重度溃疡性结肠炎治疗

重症溃疡性结肠炎的治疗 UC与CD不同点 UC 病变局限在粘膜和粘膜下层消化道症状明显 腹泻 血便 且症状与病变程度有高度相关性疾病发作相对较急而诱导缓解较快 易于判断疗效及掌握转换治疗时机靶器官局限于大肠 CD 病变可累及肠壁全层甚至肠外消化道症状不典型且症状与病变严重程度相关性差疾病发作缓慢而诱导缓解亦慢 不易于判断疗效及转换治疗时机靶器官可及全消化道 UC病变范围 2012中国共识意见推荐采用蒙特利尔分类 分为直肠 左半结肠 脾曲以远 广泛结肠 脾区以近乃至全结肠 TrueloveandWittsUC分度 中度介于轻度与重度之间 蒙特利尔UC严重度分级 Mayo疾病活动指数 注 总分之和 2分症状缓解 3 5分轻度活动 6 10分中度活动 11 12分重度活动 在治疗重度UC之前要确定 是UC吗 排除类似重度UC的其它疾病 是UC重度还是UC并发机会感染 ECCO共识 所有因重度结肠炎住院的患者均需适当的检查以确定诊断和排除肠道感染 内镜表现符合UC 不一定是UC 溃结弯曲菌肠炎抗菌药引起的急性出血性大肠炎沙门氏菌肠炎致病性大肠菌O157肠炎缺血性结肠炎 UC重症 疾病本身重症 合并机会感染CDICMV 2010 3 5粘液血便2月诊断UC2011 1 24激素 5ASA治疗后 病情缓解2014 4 9自行停药11个月 10天前腹痛 粘液血便复发 肠镜下复发并发现伪膜2014 4 18甲硝唑治疗9天 症状缓解 肠镜下好转 IBD治疗药物 5 ASA 糖皮质激素 生物制剂 免疫抑制剂A 其他 抗生素益生菌沙利度胺中医中药营养支持 UC治疗实践之路 住院患者 门诊患者 重度 中度 轻度 重度UC的治疗 中国2012共识意见 一般治疗补充液体及电解质 严重时暂禁食排除合并感染尤其是艰难梭菌和巨细胞感染中毒症状明显者用广谱抗菌素静脉用激素为首选治疗静脉激素无效者适时转换治疗 重度UC的治疗及转换治疗时机 首选静脉激素3 5天 足量而不过量 口服激素 5ASA维持治疗 有效 手术 静脉环孢素4 7天 英夫利昔 口服环孢素 6月 AZA 6 MP维持治疗 英夫利昔或AZA维持治疗 无效 无效 无效 有效 有效 ECCO共识 静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱 及早 激素治疗第3天前后 考虑对激素难治性疾病的替代治疗药物 环孢素 他克莫司或英夫利昔 很重要 且作此决定的过程不应延误 仍然接受包块激素在内的无效药物治疗的患者死亡率增高 并且与手术延迟有关 使用皮质类固醇治疗UC 症状控制及患者获益 54 54 30 22 16 29 部分缓解 未缓解 患者比例 ECCO关于环孢素的应用 一项小型的随机临床试验表明 单独使用环孢素 环孢素4mg kg d 静脉注射 治疗急性重度结肠炎与静脉注射甲强龙40mg d相当 因此 当重度结肠炎患者不宜接受激素治疗时 如对激素易感的精神患者 合并骨质疏松的患者或者控制欠佳的糖尿病患者 环孢素单药治疗 通常为2mg kg d 是一种有效选择 AZA MP在UC诱导缓解的对照研究 1974 2006年4个UC诱导缓解研究 样本数10 40 样本数较大的2个单盲或双盲研究结果 AZA的疗效与安慰剂相近单盲为激素依赖者各25例 观察12月 疗效 AZA68 安慰剂64 双盲各40例 观察1月 疗效 AZA78 安慰剂68 1个小样本比较6 MP与ASA对激素依赖UC的开放研究结果 观察7 5月 6 MP疗效11 14 79 6 MP优于ASAASA疗效2 8 25 1个小样本观察3月AZA与SASP 巯嘌呤与安慰剂 5 ASA对UC维持缓解的对照研究 1974 2006年7个研究结果 样本数25 80 有4个AZA与安慰剂维持治疗失败的对照研究 安慰剂维持治疗失败率均高于AZA一组6个月的研究结果 AZA失败率低于美沙拉嗪一组18个月的研究结果 6 MP失败率低于美沙拉嗪一组18个月的开放性研究结果 AZA失败率高于SASP这些研究提示 对5 ASA维持治疗失败者 尤其是需要激素诱导缓解者 AZA 6 MP有重要维持治疗作用 英夫利昔治疗UC研究设计 ACT1 N 364 ACT2 N 364 患者随即化分组安慰剂5mg kg10mg kg 主要观察终点 8周临床应答率 最终评估 最终评估 患者随即化分组安慰剂5mg kg10mg kg 主要观察终点 8周临床应答率 次要观察终点 随访 英夫利昔治疗UC8周 30周及54周临床应答率 ACT1研究 ACT2研究 英夫利昔治疗UC8周 30周及54周临床缓解率 ACT1研究 ACT2研究 英夫利昔30周 54周停用激素的临床缓解率 英夫利昔治疗UC长期粘膜愈合率 白细胞洗脱术治疗UC的疗效及安全性 中国临床应用简介 临床研究 治疗总体评价 UC手术指针 绝对指针 大出血 穿孔 癌变或高疑癌变相对指针积极内科治疗无效的重度UC 尤其并发中毒性巨结肠者 内科治疗效果不佳和 或药物不良反应明显影响生活质量者 UC结肠切除术后并发症 死亡 0 5 3 10次大便 24小时人工肛门 10 60 小肠梗阻 20 粪袋 阴道瘘 4 阳瘘 1 5 女性生殖能力下降 56 98 治疗药物对手术并发症风险的影响 长期使用激素仍然是结肠切除术后并发症的主要危险因素一项样本量较小的研究表明 使用环孢素并不增加结肠切除术后并发症的风险目前关于英夫利昔是否会增加