慢性阻塞性肺病(吴奎)

慢性阻塞性肺疾病 吴奎成都军区总医院呼吸内科 COPD定义 COPD是一种可以预防 可以治疗的疾病 以气流受限为特征 气流受限不完全可逆 并呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 加重期和合并症取决于患者个人的疾病严重程度 流行病学 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病 1992年我国北部和中部地区调查 COPD患病率占15岁以上人数3 2003年前后对我国7地区成年人调查结果发现 40岁以上COPD患病率达8 2 WHO资料显示 COPD死亡率居所有死因的第4位 患病率和病死率均高 严重危害人民的身体健康 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 慢性支气管炎 是指支气管壁的慢性 非特异性炎症 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或以上 并排除其他已知原因的慢性咳嗽 肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢性支气管炎 肺气肿患者 肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD 如只有慢性支气管炎或 和 肺气肿而没有气流受限时 则视为COPD的高危期 注意 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限 故不属于COPD 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎 有气流受限 但不属于COPD 二 病因和发病机制 1 吸烟 为重要的发病因素损害气道上皮纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低支气管腺体肥大粘液分泌增多 气道净化能力下降支气管粘膜充血水肿粘液聚积 容易继发感染 副交感神经功能亢进引起支气管平滑肌收缩 气流受限氧自由基产生增多破坏肺弹力纤维 引起肺气肿 Smokingcauses80 90 ofCOPD 50 ofsmokersdevelopchronicbronchitis15 20 ofsmokersdevelopclinicalairflowobstruction Non Smoker Smoker 2 职业性粉尘和化学物质 烟雾 过敏原 工业废气及室内空气污染等 3 空气污染 二氧化硫 二氧化氮 氯气 4 感染 是COPD发生发展的重要因素之一 是急性加重期的重要病因 1 病毒 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 2 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 葡萄球菌多见 3 支原体 5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤及破坏作用 其中 1 抗胰蛋白酶 1 AT 活性最强 蛋白酶增加或抗蛋白酶不足 可导致组织结构破坏 产生肺气肿 6 其他 如机体内在因素自主神经功能失调 营养 气温变化参与COPD发生 发展 三 病理改变 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变慢支炎 支气管粘膜上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 部分脱落 基底膜变厚 坏死 炎症细胞浸润 以浆细胞和淋巴细胞为主 急性发作期可见大量中性粒细胞 肺气肿 肺过度膨胀 弹性减退 肺泡壁变薄 肺泡腔扩大 破裂或形成大泡 肺气肿根据累及肺小叶部位分 小叶中央型 全小叶型 混合型 小叶中央型 是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症 导致管腔狭窄其远端的二级呼吸性支气管呈囊状扩张 全小叶型 呼吸性细支气管狭窄 引起肺泡管 肺泡囊及肺泡的扩张 混合型 两种情况均有 COPD病理学特点 粘膜纤毛功能障碍 气道炎症 气道结构改变 气道阻塞 粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤 炎症细胞数量 活性增加 中性粒细胞 巨噬细胞 CD8 淋巴细胞 IL 8 TNF LTB4提高粘膜水肿 肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生 平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低 病理学 Pathology 电镜下正常气道粘膜表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤毛异常表现 肺气肿病理学 正常肺泡镜下表现 肺气肿镜下表现 四 病理生理 早期反应大气道功能的检查 如第一秒用力呼气容积 FEV1 最大通气量多正常 但小气道功能已发生异常 随着病情加重 气道阻力增加 通气功能可有不同程度异常 气流受限成为不可逆 最终可出现呼吸功能衰竭 五 临床表现 1 症状 起病缓慢 病程较长 1 慢性咳嗽 晨起时明显 可终身不愈 2 咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫痰 清晨排痰较多 急性发作期时 痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现 进行性加重 甚至在日常活动或休息时也感到气短 是COPD标志性症状 4 喘息和胸闷 部分患者特别是重症或急性加重时可出现喘息 5 其他 晚期患者 体重下降 食欲减退 2 体征 早期可无异常体征 逐渐发展出现肺气肿体征1 视诊及触诊 桶状胸 呼吸动度变浅 频率增快 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量 呼吸困难加重时常采取前倾坐位 低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀 伴右心衰竭者可见下肢水肿 肝脏增大 触觉语颤减弱 2 叩诊 双肺过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下移 3 听诊 呼吸音减弱 呼气延长 部分可闻及干性罗音和 或 湿性罗音 心音遥远 剑突部心音较清晰响亮 六 实验室及特殊检查 1 肺功能是判断气流受限的主要客观指标 对COPD诊断 严重程度评价 疾病的进展 预后及治疗反应等有重要意义 是COPD诊断 严重程度 预后 疗效评价的主要指标 FEV1 FVC是评价气流受限的敏感指标 FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定有不完全可逆的气流受限 TLC FRC RV RV TLC增高 提示肺过度充气 主要表现为阻塞性通气功能障碍 FEV1 FVC40 流量 容积曲线 FV 异常 呼气瞬间流量 Vmax50 Vmax25 预计值70 V50 V25 2 5一氧化碳弥散量 DLCO 及DLCO与肺泡通气量 VA 比值降低 可供诊断参考 胸片 早期无特异性 早期可无异常 肺纹理增粗 紊乱 可出现肺气肿征象 表现为胸廓扩张 肋间隙增宽 膈低平 两肺透亮度增加 心影狭长 呈垂位心 胸部X线检查 CT检查不是COPD的常规检查 主要用于鉴别诊断和科学研究 HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量 有很高的敏感性和特异性 对于预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值 血气分析当FEV155 痰检痰培养可检出致病菌 常见的病原菌是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白杆菌 其他检查 七 诊断及鉴别诊断 一 诊断1 吸烟等高危因素2 临床症状 体征3 肺功能检查 不完全可逆性的气流受限是诊断COPD的必备条件 COPD的诊断 对于任何有呼吸困难 慢性咳嗽 咳痰 和 或具有本病危险因素接触史的患者 均需考虑COPD的诊断 应当通过呼吸流量测试确诊CODP 支气管扩张剂存在时 第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值小于0 7时 确定为持续性气流受限从而诊断COPD 吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值可确定不完全可逆的气流受限 少数患者无临床症状 但FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值 在除外其他疾病时 也可诊断COPD 0级 高危 已经不提 有COPD危险因素 肺功能正常 有慢性咳嗽 咳痰症状 二 COPD严重程度分级 1 I级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 2 II级 中度 FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 3 III级 重度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰症状 4 IV级 极重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值 伴有呼衰 病情评估 虽然FEV1 pred对反映COPD严重程度 健康状况及病死率有用 但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况 体重指数 BMI 和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义 BMI 21kg m2的COPD患者死亡率增加 功能性呼吸困难分级 采用呼吸困难量表来评估0级 除非剧烈活动 无明显呼吸困难 1级 当快走或上缓坡时有气短 2级 由于呼吸困难比同龄人步行得慢 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3级 在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸 4级 明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当脱衣服时气短 生活质量评估 用于评价COPD患者的病情严重程度 药物治疗的疗效 非药物治疗的疗效和急性发作的影响 预测死亡风险等 圣乔治呼吸问卷 SGRQ 治疗结果研究 SF 36 COPD急性加重次数 三 COPD病程分期 1 急性加重期 指在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热 2 稳定期 指咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 四 鉴别诊断 1 支气管哮喘 1 多在儿童或青少年期发病 2 以发作性喘息为特征 发作时两肺满布哮鸣音 缓解后消失 3 常有家庭史或个人过敏史 4 肺功能检查 气流受限为可逆性 支气管舒张试验阳性 2 支气管扩张 反复发作咳嗽 咳大量脓痰 常有咯血 肺部固定罗音 高分辨CT可见支气管扩张改变 3 肺结核 有午后低热 盗汗 乏力等症状 痰结核菌 胸片可出现结核病灶 4 肺癌 1 有咳嗽咳痰 痰中带血症状 2 胸部X线或CT可发现占位性病变 3 细胞学检查及纤支镜有助诊断 八 并发症 1 慢性呼吸衰竭 在急性加重时发生 有低氧血症 高碳酸血症 2 自发性气胸 突发加重呼吸困难 鼓音 胸片有气胸征象 3 慢性肺源性心脏病 COPD 肺动脉高压 右心室肥厚 最终发生右心衰 九 治疗 一 稳定期治疗1 去除危险因素 戒烟 脱离污染环境等 2 支气管舒张药 2 肾上腺受体激动剂 如沙丁胺醇气雾剂 抗胆碱药 茶碱 缓释片 等 3 激素 ICS LABA 不推荐长期口服糖皮质激素舒立迭 550ugBid信必可 164 5ugBid 根据病情控制适当调整4 抗胆碱药物噻托溴铵18ugqd 5 其他药物 1 祛痰药 黏液溶解剂 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸等 疗效不确切 2 抗氧化剂 乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率 尚有待进一步研究 3 免疫调节剂 降低COPD急性加重程度 有待研究 4 疫苗 可减少COPD患者的严重程度和死亡 流感疫苗 肺炎球菌疫苗等 5 中医治疗 6 家庭氧疗 LTOT 指征 a PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 b PaO255 60mmHg 或SaO290 7 康复治疗 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育等 8 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术等 教育与管理 教育与督促患者戒烟 迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的唯一措施使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧 腹式呼吸 缩唇呼吸锻炼等了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理 1 确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的原因是细菌或病毒感染 2 根据病情决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张剂 2肾上腺素受体激动剂 a 沙丁胺醇气雾剂 100 200ug 次 雾化吸入 疗效持续4 5h 喘息严重 可加大雾化吸入 b 特布他林气雾剂 抗胆碱药 异丙托溴铵溶液 500ug 次 3 4次 二 急性加重期治疗 4 控制性吸氧 持续低流量吸氧鼻导管或面罩给氧氧浓度为28 30 吸氧浓度 21 4 氧流量 L min 5 抗生素如判断有细菌感染时 可根据痰培养及药敏选择抗生素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂第二代头孢 头孢呋辛大环内酯类 或喹诺酮类严重者可住院静滴给药 6 糖皮质激素 强的松30 40mg d 短期使用 或甲强龙静滴 5 7天 7 抗呼衰 心衰等治疗 COPD的预防初级和二级 COPD的许多危险因素被证实可以用来COPD的一级预防 吸烟 室内空气污染 哮喘管理不佳戒烟对于吸烟的COPD患者来说是最重要的独立干预手段 COPD是多重危害暴露的结果 应尽可能避免接触粉尘 烟雾和烟草 GOLD2011已经不使用基于FEV1进行的疾病分级 因为仅根据FEV1进行分级不充分 也没有有效分级的证据 GOLD2006 COPD的分级 GOLD2011的采用联合评估进行COPD分级 症状评估使用呼吸流量测定法评估气流受限程度评估加重风险评估合并症 症状评估AssessriskofexacerbationsAssesscomorbidities 采用COPD评估测试 CAT COPD患者生活质量评估问卷 或呼吸困难指数评分 mMRC评分 进行症状评估 GOLD2011修订版 COPD的联合评估 使用呼吸流量测定法评估气流受限程度 应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级 按照预测值的80 50 和30 分为4个等级 GOLD2011修订版 COPD的联合评估 评估加重风险 依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估 最近1年加重 2次者 或第1秒用力呼气量 FEV1 小于预计值50 者 是加重的高危因素 GOLD2011修订版 COPD的联合评估 评估合并症 评估合并症 并参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗 最常见合并症包括心血管疾病 CVD 抑郁和骨质疏松 GOLD2011修订版 COPD的联合评估 COPD的联合评估 评估症状使用呼吸流量测定法评估气流受限程度评估加重风险评估合并症 联合的评估方法为提高COPD的管理带来了新机遇 COPD的联合评估 风险 GOLD气流受限分级 风险 加重史 症状mMRC或CAT评分 4 3 2 1 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 2ormore 1 0 按照这种联合评估模式 将患者分为A B C和D4类 COPD的联合评估 缓解症状提高运动耐力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 减少症状 降低风险 2011GOLD修订 COPD管理的目标 COPD的管理 非药物治疗 肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调 COPD的管理 药物治疗 注 短效 2受体激动剂 SABA 长效 2受体激动剂 LABA 短效M受体拮抗剂 SAMA 长效M受体拮抗剂 LAMA 吸入性皮质激素 ICS 磷酸二酯酶4抑制剂 PDE4 inh COPD的管理药物治疗 首选 每年加重 C A D B GOLD4 GOLD3 GOLD2 GOLD1 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 注 短效 2受体激动剂 SABA 长效 2受体激动剂 LABA 短效M受体拮抗剂 SAMA 长效M受体拮抗剂 LAMA 吸入性皮质激素 ICS 磷酸二酯酶4抑制剂 PDE4 inh 2ormore 1 0 COPD的管理药物治疗 其他替代药物 每年加重 C A D B GOLD4 GOLD3 GOLD2 GOLD1 mMRC0 1CAT 10 mMRC2 CAT10 注 短效 2受体激动剂 SABA 长效 2受体激动剂 LABA 短效M受体拮抗剂 SAMA 长效M受体拮抗剂 LAMA 吸入性皮质激素 ICS 磷酸二酯酶4抑制剂 PDE4 inh 2ormore 1 0 COPD的合并症 COPD经常合并其他疾病 合并症 显著影响患者预后一般而言 合并症的存在并不