感染性心内膜炎一例-SJTemplate

急性感染性心内膜炎诊治一例 病历资料 基本情况 自然情况 姓名刘XX性别男年龄27岁入院时间 2014 2 2116 30入院科别 心内科入院主诉 发热7天 突发呼吸困难1天伴胸痛8小时 病历资料 现病史 患者7天前无明显诱因出现发热 体温最高39 5 午后发热明显 无咳嗽咳痰 无腹痛腹泻 患者于当地医院静脉给消炎药 具体不详 两天 口服罗红霉素和头孢类抗菌素治疗 患者仍发热 1天前 患者夜间突然发生呼吸困难 不能平卧 8小时前 患者无明显诱因出现胸痛 为持续性 与呼吸有关 患者遂就诊于我院急诊 急诊以 心功能不全 收入我科 患者一天前出现呕吐 乏力 饮食差 近一天未排尿 大便正常 体重未见明显变化 病历资料 既往史及其他 否认高血压 糖尿病病史 否认结核 肝炎等传染病病史 否认外伤及输血史 否认食物及药物过敏史 否认家族遗传病史 吸烟史10年 平均20支 天 否认饮酒史 病历资料 体格检查 T37 0 BP79 46mmHg P124次 分 R22次 分神志清 平车推入病房 查体配合 急性病容 呼吸稍促 眼睑结膜略显苍白 浅表淋巴结未触及肿大 口唇不绀 咽部无充血 扁桃体未见肿大 颈静脉无充盈 颈软 气管居中听诊左肺底可闻及湿罗音 右肺底呼吸音弱 奔马律 HR124bpm 心尖部可及舒张期性质较为粗糙的杂音腹软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢指压痕 生化 入院当日我院急诊带入 cTnI1 2ng ml CK MB100ng ml NT proBNP 35 000ng l BNP4530 2ng l 入院次日 血常规WBC16 1 10 9 中性粒细胞百分比93 9 肾功能Scr226 7umol l 血钾3 21mmol l 肝功能ALT46U L AST 53U L 总胆红素46 8umol l 直接胆红素36 9umol l 间接胆红素10umol l D dimer1 398ug l血气分析 入院即刻 PH7 349 SaO295 5 PaO280mmHg PaCO226 6mmHg AB14 3mmol l SB17 0mmol l BE 9 5mmol l BB 11 3mmol l 病历资料 辅助检查 病历资料 辅助检查 入院初步诊断 急性心肌炎心源性休克肺内感染肾功不全低钾血症 诊治经过 诊治经过 续 治疗原则 心电血压血氧监护 抗感染 营养保护心肌 改善心肾功能 纠正离子紊乱 支持对症等抗感染治疗 美平 美罗培南 500mgQ8hiv其他 磷酸肌酸钠等 诊治经过 续 3dayslater 采血细菌培养 连三次 5日后结果回报均为阴性 诊治经过 续 4dayslater ARt33mmPA27mmLA46mmLV62mmRV22mmEF53 主动脉瓣右冠瓣20X17mm中等回声团 左冠瓣6 5X3 8mm中等回声团主动脉瓣中 重度返流二尖瓣中 重度返流 诊治经过 续 新增诊断 急性感染性心内膜炎主动脉瓣返流 中 重度 二尖瓣返流 中 重 抗感染加用 万古霉素 稳可信 500mgQ12hiv达菲胶囊 磷酸奥司他韦 75mgBidpo氟康唑 大扶康 200mgQdiv 诊治经过 续 2weekslater ARt30mmPA33mmLA48mmLV60mmRV20mmEF51 主动脉瓣右冠瓣13X15mm中等回声团 左冠瓣7 5X4 1mm中等回声团主动脉瓣重度返流二尖瓣中度返流 诊治经过 续 19dayslater 主动脉瓣置换术 二尖瓣成形术 心包粘连松解术术中所见 纵行切开心包时 见心包与心脏表面广泛粘连 心脏表面广泛覆盖一层干酪样物质 全心增大 主动脉增粗 横行切开主动脉 探查见主动脉瓣关闭不全 其上附着两个较大赘生物 主动脉左冠瓣上存在范围较大瓣周脓肿 同时切开房间隔 见左室及二尖瓣瓣环明显增大 二尖瓣功能正常 其上无细菌赘生 诊治经过 续 围术期细菌培养术前一日采血细菌培养 5日后结果回报为阴性术中留取主动脉瓣组织分泌物行细菌培养 72小时后结果回报为阴性 诊治经过 续 6daysaftersurgery ARt31 40 27mmPA30mmLA40mmLV62mmRA54X44mmRV15mmEF53 人工主动脉瓣 金属瓣 置换术后 瓣膜工作正常 表面未见确切附加回声 探及轻微返流二尖瓣轻微返流三尖瓣微量返流 诊治经过 续 11daysaftersurgery 采血细菌培养 5日后结果回报为阴性 诊治经过 续 预后随访 3monthsafterdischarge ARt34mmPA28mmLA45mmLV61mmRV19mmEF51 人工主动脉瓣 金属瓣 置换术后 瓣膜工作正常 表面未见确切附加回声 探及轻微返流二尖瓣轻度返流三尖瓣微量返流 感染性心内膜炎 病因与发病InfectiveEndocarditis IE IE为心脏内膜表面的微生物感染 伴赘生物形成赘生物为大小不等 形状不一的血小板和纤维素团块 内含大量微生物和少量炎症细胞瓣膜 最常受累部位 主动脉瓣 急性IE常受累 也可发生在间隔缺损部位 腱索或心壁内膜 急性IE特征 中毒症状明显 病程进展迅速 数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见 病原体 金葡菌发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤 肌肉 骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大 细菌毒力强 具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 感染性心内膜炎 病因与发病 续 InfectiveEndocarditis IE 心内感染和局部扩散 1 赘生物呈小疣状结节或菜花状 息肉样 小可不足1mm 大可阻塞瓣口 2 赘生物导致瓣叶破损 穿孔或腱索断裂 引起瓣膜关闭不全 3 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿 传导组织破坏 乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎 赘生物碎片脱落致栓塞 可形成细菌性动脉瘤血源性播散 菌血症持续存在 形成迁移性脓肿免疫系统激活 引起脾大 肾小球肾炎 关节炎 心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎 病理InfectiveEndocarditis IE 发热最常见症状 弛张热 39 C 午后和晚上高心脏杂音80 85 瓣膜损害所致的新的和增强的杂音主要为关闭不全的杂音 尤以主动脉瓣关闭不全 AR 多见心力衰竭最常见并发症 主要由瓣膜关闭不全所致 主动脉瓣受损最常发生 75 其次为二尖瓣 50 和三尖瓣 19 突发心力衰竭者较常见肾损害见于大多数患者 急性患者可有肾动脉栓塞和肾梗死 亚急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 可致肾衰竭 感染性心内膜炎 临床表现与并发症InfectiveEndocarditis IE 诊断IE的两大基石 血培养超声心动图 感染性心内膜炎 诊断InfectiveEndocarditis IE 血培养是诊断IE的基石 药敏试验结果为治疗提供依据血培养方法 1 急性患者应在入院后3h内 每隔1h1次共取3个血标本后开始治疗 2 如结果不明且患者病情允许 可考虑暂停抗生素并重复血培养血培养阴性率2 5 31 64 常见原因 1 临床已用抗生素治疗 如2周内用过抗生素 2 采血 培养技术不当 常降低血培养的阳性率 感染性心内膜炎 诊断 血培养 InfectiveEndocarditis IE 超声心动图主要征象包括赘生物 脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔TTE敏感度40 60 可检出赘生物TEE敏感度90 100 可检出 5mm的赘生物已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂 严重瓣膜钙化 人工瓣膜者及赘生物 2mm或无赘生物者 超声诊断较难 感染性心内膜炎 诊断 PDE InfectiveEndocarditis IE 药物治疗原则 早期足量静脉广谱敏感抗生素外科治疗适应证 IE早期手术三大主要指征 1 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 2 难治性感染 尽管积极抗生素治疗 仍有持续感染 7 10d 局部难治性感染 脓肿 假性动脉瘤 瘘管 较大赘生物 3 栓塞事件 与心内赘生物迁移有关 脑 脾常见栓塞部位 赘生物的大小和活动性是新发栓塞事件最重要的独立预测因素 赘生物 10mm栓塞风险明显增高 感染性心内膜炎 治疗InfectiveEndocarditis IE 神经系统栓塞事件 20 40 脑卒中 出血性脑卒中 TIA 隐性脑栓塞 症状或无症状性感染性动脉瘤 脑脓肿 脑膜炎 中毒性脑病等金葡菌引起的神经系统并发症更常见 死亡率高感染性动脉瘤 急性肾功能衰竭 ARF 风湿热 脾脓肿 心肌心包炎也较常见 感染性心内膜炎 并发症InfectiveEndocarditis IE 复发率 2 7 22 5 复发 同种病原微生物感染间隔 6月者再燃 非复发界定复发常见原因 初始疗程不够 抗生素选择欠佳 持续局部感染心衰 预后不良因素中以心力衰竭最为严重 其他包括主动脉瓣损害 肾衰竭 G 杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年等病死率与生存率 近远期病死率仍较高 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡 死因为心力衰竭 肾衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂和严重感染10年生存率 60 90 感染性心内膜炎 预后InfectiveEndocarditis IE 最有效措施 良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查对于最高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的最高危患者 主要靶目标是口腔链球菌 推荐操作前30 60分钟内预防使用抗生素无菌操作 任何静脉导管插入或其他有创性操作预防性使用抗生素预防IE 仅限于最高危患者 尚无RCT证据支持 较以往减少 感染性心内膜炎 预防InfectiveEndocarditis IE 人工瓣膜心内膜炎 早期人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为 致病菌约1 2为葡球菌 表皮葡球菌多于金葡菌晚期人工瓣膜心内膜炎 60天以后发生者为 以链球菌最常见主动脉瓣 最常累及 除赘生物形成外 常致人工瓣膜部分破裂 瓣周漏 瓣环周围组织和心肌脓肿诊断 术后发热 出现新杂音 脾大或周围栓塞征 血培养同一细菌阳性结果至少2次预后 早期与晚期患者病死率分别为40 80 和20 40 瓣膜再置换术适应证 1 因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭 2 真菌感染 3 充分抗生素治疗后持续有菌血症 4 急性瓣膜阻塞 5 X 线透视发