痴呆的神经心理学评定.doc

痴呆的神经心理学评定痴呆是一个复杂的综合征。它由于大脑皮质高级功能全面障碍而累及记忆、智力、抽象思维、语言及行为能力等多方面。对一个可疑痴呆的患者进行神经心理学测评的目的首先是确定有无认知功能的障碍，哪些功能发生了障碍，然后确定障碍的严重程度，最后再结合病人的非认知功能情况判断痴呆的严重程度。实践证明，痴呆的神经心理学评定有重要的临床意义。一、痴呆的认知功能评定（一）痴呆的筛查测验临床上，在对中、重度痴呆患者的评定时，由于病情的进展无法完成复杂的成套测验，或在初步筛选时为了减少临床工作的压力，往往选用短小、简便的测验。数十年来这类测验不断问世，如简易精神状况检查法、认知能力筛查试验、长谷川痴呆量表、常识-记忆-注意测验、认知能力甄别检查法和扩充痴呆量表等，下面就以简易精神状况检查法为例加以介绍。简易精神状况检查法（mini-mental state examination）是由美国Folstein等人于1975年制定的。该方法简单易行，国外已广泛应用。该表由20题组成，共30项。每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分。量表总分范围为030分。Folstein将20题内容分为5个方面：定向力；记忆力；注意力及计算力；回忆；语言。其具体内容如下：1. 定向力测验（1）现在是哪一年？（2）现在是什么季节？（3）现在是几月份？（4）今天是几号？（5）今天是星期几？（6）你在哪个国家？（7）你住在哪个城市？（8）你住在哪个城区？（9）这里是什么医院？（10）这里是几层楼？2. 记忆力测验（11）我告诉你3样东西（皮球、国旗、树木），在我说完后请你重述一遍这三样东西。每回答正确一种，给1分。3. 注意力和计算测验（12）请你算一算100-7=？连续减5次（每正确回答给1分。若不能连续减，可以问93-7=？86-7=？79-7=？72-7=？）。4. 回忆（13）请你说出刚才让你记住的3样东西（每一正确回答，给1分）。5. 语言（14）（出示手表）问：这个东西叫什么？（15）（出示铅笔）问：这个东西叫什么？（16）请你跟着我说“如果，并且，但是”。（17）我给你一张纸，请按我说的去做，现在开始：“用你的右手来拿这张纸（第一步）；用两只手把纸对折起来（第二步）；放在你的左腿上（第三步）”（以上3步，每正确1步给1分）。（18）（出示写字的纸）问：请你念这句话，并照话的意思去做。“闭上你的眼睛”（字体要粗大，以便患者能看清）。（19）请你写一句完成的句子（要求有意义，有主语和谓语）。（20）（出示两个等边五角形交叉的图案）请你照着画下来（评分时要求有10个角和交叉，对笔划是否有抖动或画的方向扭转可以不计较）。本测验的划界分原作者提出为24分。在我国研究发现测验成绩与文化水平密切相关，张明园等因此提出根据文化水平来划分：文盲17分；小学20分；初中以及上24分。（二）老年性痴呆评定量表认知分量表老年性痴呆评定量表（Alzheimers disease assessment scale）于1984年由Rosen等首先介绍，1994年修订。编制它的目的是设计一个对老年性痴呆患者常见症状的全面评估工具，既可协助早期诊断，又可评价疾病的进展。该量表分为认知和非认知两方面。其认知分量表含12个项目，评分范围为0（无错误或无损害）至75分（严重损害）。非认知部分由7个条目组成，由测试者参考访谈时情况进行临床评定。评分方法为记录测验完成过程中的错误数为得分，得分高表示功能差。老年性痴呆评定量表认知分量表包括单词记忆测验等12个项目，其操作程序为：首先进行单词记忆测验，然后再进行10分钟的自由问话式交谈，以便较全面地评估患者的言语表达和理解能力，最后做其余部分的认知能力的测试。1. 单词回忆测验测试1：血液 帐篷 棉花 火 大厅 实验室 植物 河流 蒸汽 玩具；测试2：实验室 大厅 蒸汽 血液 棉花 帐篷 玩具 植物 河流 火；测试3：血液 棉花 蒸汽 帐篷 实验室 玩具 火 河流 大厅 植物；测试及评分方法：共10张词卡，每次呈现1张，每张呈现2秒，要求患者朗读，呈现完10张词卡后，要求被试者说出记住的词组内容。此项测试重复3次。在3此测试中未记住词组的平均数，即为此项测试的得分，最高分不超过10分。2. 物品和手指命名（1）物品 要求患者说出12件物品的名称，如患者有困难，可提供后面统一的线索。花（塑料制） 长在花园里的床（玩偶家具） 用来睡觉的哨子 吹时能发出声音的铅笔 用来写字的拨浪鼓 婴儿的玩具面具 隐藏你的脸的东西剪刀 裁纸用的梳子 用来整理头发的钱包 放钞票用的口琴 一种乐器听诊器 医生用来查你的心脏的夹具 夹食物用的（2）手指 要求患者将他/她的手放在桌子上，说出所有手指的名称。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。3. 执行命令操作全过程中可以重复指令1次。（1）握拳。（2）指指屋顶，然后指指地板。在患者前的桌子上依次放上排放铅笔、手表和卡片。（3）将铅笔放在卡片上面，然后再拿回来。（4）将手表放在铅笔的另一边，并且将卡片翻过来。（5）用一只手的两个手指拍每个肩膀两次，并且眨眨眼睛。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。4. 画图要求患者临摹四种几何图形。图形出现的顺序是圆形、两个重叠的长方形、菱形和立方体，允许患者画2次。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。5. 习惯性动作的完成给患者1张信纸和1个信封，要求患者假装给自己寄1封信，观察患者对下述5步的完成情况。叠信纸；将信纸装进信封；封好信封；写好信封的地址；说出贴邮票的地方（每1步操作困难和（或）操作不成加1分，最高分为5分）。6. 定向要求患者回答以下问题：（1）你叫什么名字？（2）现在是几月？（3）今天是几号？（4）现在是哪一年？（5）今天是星期几？（6）现在是什么季节？（7）这里是什么地方？（8）现在几点了？每个错误回答记1分，最高分为8分。7. 单词再认测验要求患者朗读12个词卡上的词组，然后将这12个词组与另外12个患者没有见过的词组混在一起，要求患者指出哪些词组是见过的，哪些没有见过。此后再重复两次同样的测试。测验1：天空 实质 森林 责任 救护车 机器 事实 坟墓 踝 背景 机会 爪子 花束 趋势 香烟 微笑 竖琴 资质 海报 树木 事件 爬行动物 慎重测验2：天空 实质 母亲 救护车 事实 公民 快艇 坟墓 机会 花束 奇迹 岩石 趋势 香烟 办法 困难 结果 资质 自我 手肘 海报 民主 政治 树木测验3：男孩 天空 实质 救护车 思想 城市 事实 答案 坟墓 草地 机会 单位 花束 酒精 趋势 征服 菠菜 香烟 等级 头盖骨 讽刺 资质 海报 树木评分方法：在3次测试中回答错误的平均数即为此项测试的得分，最高分不超过12分。8. 对试验指令的记忆在每次测试中，给患者看词卡，并问“以前您见过这个词吗？”或问“这是新词吗？”每遇到遗忘的情形都要做1次记录，并对上述测试指令的提示情况作出评价。评分结果来自单词再认测验。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。9. 语言评价患者能否通过言语清晰地表达自己的意图。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。10. 语言理解评估患者对语言的理解能力，但不包括对指令的反应能力。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。11. 找词困难在通常的交谈中患者可能难以找出恰当的词。在此部分的评分中，不包括对手指和物体的命名。评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。12. 注意力评分方法：按0、1、2、3、4、5计分。二、非认知功能评定非认知功能评定是痴呆诊断和痴呆严重程度分级的重要依据。非认知功能量表的特点是较少受年龄、种族、教育和社会经济状况的影响，且多数量表不需要专门训练，对测试环境的要求也较少，与家属交谈即可获得信息，比较方便。缺点是受躯体健康状况影响较大。鉴于此，非认知功能评定多与认知功能的检查结合进行，互相补充。特别对于测验完成较差的低文化程度受试者判断是否属假阳性时是很有帮助的。非认知功能的评定根据其评定内容可以分为三类。第一类是功能量表，测查患者社会功能或日常生活功能障碍的有无及严重程度来表示疾病严重程度，如日常生活能力和社会功能调查；第二类行为症状量表，测量疾病继发的非认知的精神运动与人格障碍程度，如Blessed评定量表。第三类一般分级量表，采用病史记录的方法从患者或亲属处了解，评定患者的认知与非认知症状，直接评定疾病的严重程度，如临床痴呆评定量表。（一）日常生活能力日常生活能力（activity of daily life,ADL）是国外常用的评定躯体功能状况的指标。痴呆的ADL评定有实际意义。首先，大脑功能障碍以致造成生活能力下降是痴呆诊断标准之一；其次，痴呆的进展多以生活能力的逐步下降为特征，而生活能力的恢复与改善可以作为治疗与干预手段的效果观察的指标；最后，极重度的痴呆患者任何认知测验均不能完成时，只有ADL的评定才能反映病变的严重程度。ADL可分为基本生活能力（basic ADL，简称为ADL）和操作性能力（instrumental ADL,IADL）两组不同功能。ADL的评定简单易行，无须受测者的配合，可由亲属、照料者等知情人提供信息，常用的有ADL量表、PSMS量表（physical-self maintenance scale,PSMS）和IADL量表。评定方法是每项活动分为完全自理（评为0分）、有困难需帮助（评1分）和需人完全照顾（评2分）3个等级。一般ADL评定时任何一项有困难需帮助即认为功能有障碍，而IADL评定则以得分2分以上为有障碍。（二）社会功能活动调查社会功能活动调查（functional activities questionnaire,FAQ）。FAQ评定的主要是一些需要比较复杂的认知能力参与的社会性功能，因此，与认知功能的水平相关性较好。它评定的项目直观，大多数项目与国内一般生活习惯相差不大。评分方法与ADL表类似，02分3级评定，总分最高30分。国内在1987年初次修订，等于或大于5分为划界值，敏感度达92%，特异度87%。（三）Blessed评定量表Blessed评定量表（Blessed rating scale,BRS）由Blessed等编制，Hachinski在1975年公开发表。它的编制目的是评价痴呆的严重程度。痴呆的表现在临床上各不相同，但其总的结果是患者处理日常生活事务的能力下降了，从评估表现出的能力损害出发，通过观察和询问患者及家属，对患者的行为改变做出评定。BRS有两个特点：第一，是全面，除日常生活能力外，精神状态、情绪、个性改变、社会交往能力都有评价；第二，它采用相对评价的评分方法，某方面行为有变化时该项积分，否则则不计分。因此，在一定程度上可排除既往能力低下对评分的影响。在具体内容上，有些与国情不尽适合，应用时可酌情。在国外应用时，提出49分为轻度异常，10分及以上中重度异常的划界值。国内于1994年首次有应用报告，仍以4分为划界值。（四）临床痴呆评定量表临床痴呆评定量表（Clinical dementia rating scale,CDR）于1982年由Hughes等首先发表，1993年Morris等进一步规范了其评分方法。其编制目的是为临床提供一个简便的工具，从与患者和亲属交谈中获得信息，对痴呆易受损功能的完好程度作出评估，继而快速评定病情严重程度。CDR一般由医生完成，评定的领域包括记忆、定向能力、判断与解决问题的能力、工作和社会交往能力、家庭生活和个人业余爱好、独立生活自理能力。以上六项功能的每一方面分别作出从无损害到重度损害五级评估，但每项功能的得分不叠加，而是根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0、0.5、1、2、3分表示，分别判定为正常、可疑、轻、中、重等5级。CDR评定者间一致性高，提示量表可靠。量表的评分与患者的神经心理学测验成绩，与组织学显示的老年性痴呆的特征性表现，均相关较好。经研究显示，CDR的评分与患者的死亡、预后高度相关，表明CDR的效度亦较高，是目前西方使用较多的对痴呆程度进行评定的量表。三、其他评定方法痴呆除了用神经心理测验测查认知功能、适应行为、人际关系能力和生活能力的变化外，还需收集包括患者背景材料、家族史、既往史等多方面信息。近年来，国外陆续发现了一些半定式标准化诊断工具。虽然这种诊断工具在检查内容上已超出一般神经心理测验的范围，但因其具有心理测验标准化的某些特征，常将其作为痴呆的量表进行介绍。如剑桥老年人精神疾病检查法，是由英国人Roth于1986年编制，在