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麒麟区市民大药房麒麟区市民大药房员工花名册 年 编 码：序号姓 名性别出生年月毕业院校专 业入职时间转正时间职务职称联系电话备注1 2 3 4 5 6注：每个员工必须备齐身份证、健康证、上岗证、毕业证、（药师职称证）以上5份复印件装订与员工个人健康档案后。 应有任命书，租房合同一同放入员工档案盒中。789101112填表人：麒麟区市民大药房员工健康体检汇总表 年 编 码：序号姓 名性别年龄现岗位检查时间检查项目检查机构检查结果采取措施备 注1234567注：每年每人填写一次。89101112填表人：52麒麟区市民大药房员工个人健康档案建档时间： 年 编 码： 姓 名性 别岗 位年 龄员工号任职时间检 查 日 期检 查 机 构检查项目检 查结 果采 取 措 施备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：每个员工一张表，应填写历年体检情况，最好能保存历年体检证明复印件于此表后面。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日麒麟区市民大药房员工培训计划 年度 编 码：序号计 划 培 训 内 容拟培训时间培训地点培训方式授课人培训对象考核方式备 注1门店负责人： 制定人：麒麟区市民大药房员工培训记录统计表 年度 编 码：培训日期 培训部门授 课 人培训题目开始时间结束时间参 加 培 训 员 工 签 名麒麟区市民大药房员工个人培训记录建档时间： 年 月 编 码：姓 名任职岗位培训时间培训主办单位培训内容学时考核结果备注 年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 麒麟区市民大药房药 品 采 购 记 录编报日期： 年 月 日 供货单位： 编 码：序号通用名称剂型规 格生产企业单位拟购数量价 格产 地（指中药饮片）备注店 长： 门店质量负责人： 计划编制人：麒麟区市民大药房药 品 验 收 记 录 年 月 供货单位： 编 码：验收日期品 名剂型规 格批准文号批 号生产日期有效期生产单位到货数量合格数量验收结果验收人备注注：空表放入。实际验收记录为公司统一配送药品的配送单。配送单应按实际收货日期统一装订成册，外加封面，写明配送单的页数、品种数、收货日期、验收员签字。配送单分药品、非药品、冷藏药品、特殊管理药品复方制剂。配送单上要有验收结论及验收员签字。验收记录应保存妥当，便于查找。注：1中药材验收项目包括：品名、产地（填到生产单位一档，后注明为产地）、到货数量、验收合格数量等。2中药饮片验收项目包括：品名、规格、批号、产地、生产日期、生产厂商（生产单位）、到货数量、验收合格数量、实行批准文号管理的还应有批准文号。3公司连锁店为统一配送，为简化可按送货凭证上所列项目逐项检查冷藏药品到货收货验收记录 年 月 发货运输单位： 发运地点 ： 编码：序号药品名称单位数量生产企业启运温度启运时间运输方式温控方式到货时间温控状况查验结果验收结论不合格原因处理措施验收员冷藏车车载冷藏箱保温箱自动调控用蓄冷剂1xxxx备注：启运时间不用填写、运输方式在保温箱一栏打，温控方式在用蓄冷剂一栏打。麒麟区市民大药房药 品 销 售 记 录销售单位： 连锁店 编 码：销售日期品 名规 格批 号有效期生产单位销售数量单价金 额收款员工号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日麒麟区市民大药房拆 零 药 品 销 售 记 录 拆零药品名称： 编 码：规 格批 号有效期拆零数量生产厂商拆零开始时间年 月 日拆零售完时间年 月 日拆零人销售日期销售数量分拆人复核人销售日期销售数量分拆人复核人月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日麒麟区市民大药房陈 列 检 查 记 录检查年、月： 年 月 编 码：检查项目检查区域（柜）分类摆放与陈列状况存放条件分类标识等符合状况陈列卫生状况近效期品种数质量异常数（破损、污染、过期等）检 查品种数检查批次检查时间检查人签 名冷 藏 药品 柜日处 方药品柜内服药日外用药日OTC药品柜内服药日外用药日药品类合计医疗器械柜日保健食品柜日非药品外用柜日非药品类合计中药饮片柜错斗、串斗：有 无正名正字：有 无霉变、虫蛀：有 无日店 长： 质量负责人： 注：检查项目档中前三项若检查后合乎要求，填“符合”即可。麒麟区市民大药房效 期 产 品 催 销 表检查年、月： 年 月 日 编 码：序号品 名规 格单位数 量批 号有效期失效时间（ 个月）生 产 企 业陈列区域（柜）备 注店长： 质量负责人： 制表人：麒麟区市民大药房中药饮片装斗复核记录 年度 供货单位： 编 码：日 期品 名规 格批 号生产日期产 地生产厂商质量状况操作人复核人备注月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日麒麟区市民大药房门店药品购进退出台帐 年度 供货单位 编 码： 日期通用名称规 格生产企业单位数量批 号有效期退出原因处理结果经办人 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日店 长： 质量负责人：麒麟区市民大药房 门店药品销后退回及验收台帐 年度 供货单位： 编 码： 日 期品 名规 格生产企业单位数量批号有效期退回原因验收结论处理结果验收人月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日店 长： 质量负责人：麒麟区市民大药房药 品 召 回 记 录 年 月 供货单位： 编码：序号召回日期通用名称剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商退回客户召回原因召回数量处理措施收货人备注1注：药品质量待确认的“处理措施”填进“退货区”；确认为不合格的填进“不合格品区”。麒麟区市民大药房不 合 格 药 品 台 帐 年度 供货单位： 编 码： 日 期通用名称规 格批号有效期限生产厂商单位数量不合格原因责任人确认人对责任人处理措施保管或处理措施月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日店 长： 质量负责人：麒麟区市民大药房 不合格药品销毁及处理记录 年度 供货单位： 编 码：处理日期通用名称规 格批 号有效期限生产厂商单位数量不合格原因确认人不合格品处理方法处理人监督处理人月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日店 长： 质量负责人：麒麟区市民大药房信息收集、分析及应用记录 年度 编 码：序号收集日期信息内容或摘要信息来源信息分级（选择处打“”）信息采用方式采用情况与采用结果上报接收部门或人员上报方式信 息处理人1A级、 B级、C级 A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级A级、 B级、C级注：若有需要进行更多的说明或有的时候采取的处理方式、结果等，该表格填写不了，可另行用书面形式附于后面作另行说明。麒麟区市民大药房信息收集、分析、应用及处理汇总报告 编 码： 年： 我店共收集信息 条，其中：网上下载及各级药监局下发文件及通知 条，公司质量管理部、配送中心与有关部门下发的通知及要求 条，门店员工收集的有关信息 条，顾客查询、投诉方面的 条， 其他方面来源的 条；在这些信息中，关于药品质量的 条，与药店管理有关的 条，与药品营销有关的 条，其他方面的 条。对以上信息，我店采用 条，采用后并上报总公司有关部门的 条，仅作为资料留存等 条。对有关药品质量信息管理的等方面的信息，门店按规定要求进行了及时处理，处理结果见信息收集、分析及应用记录。 其他说明： 信息处理与报告人：年 月 日年麒麟区市民大药房药品质量顾客投诉及处理记录 年度 编 码：查询、投诉人姓 名查询、投诉人住址/电话受 理 人查询、投诉时间月 日 时 分投诉产品通用名称规格生产厂商批号其 他投诉事由及要求注：有投诉按表格要求填写，无投诉则年终填写一份“0”报告。调查、分析情况解决方式及处理结果处理人：年 月 日店 长： 质量负责人： 药品不良反应/事件报告（需要填写，无的年终填写0报告） 编 码：新的 严重 一般 医疗机构 生产企业经营企业 个人 编码：单位名称：麒麟区市民大药房 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别出生年月年 月 日民族体重kg联系方式家族药品不良反应/事件既往药品不良反应/事件情况有 无 不详不良反应/事件名 称不良反应/事件发生时间年 月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量应用起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件结果：治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病： 对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现： 导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有 无 不详 国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：报告单位： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测中心：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 其他 报告人职务职称（企业）： 麒麟区市民大药房 药品不良反应报告 （需要填写，无的年终填写0报告）填报日期： 年 月 日 填报人： 编 码：患者情况性别民族年龄住址或电话过敏史用药原因使用药物记录品 名生产企业规 格批 号有效期使用和反应情况用药开始时间年 月 日 时 分反应开始时间年 月 日 时 分用 法 用 量反 应原 因处 理措 施注：药品不良反应是指药品说明书未收载的药品不良反应及发生严重的致死、致残、致亡等不良反应。最 后结 果注：1、在发生不良反应时，应详细填写，报质量管理部或上级主管部门； 2、同时使用几种药物发生不良反应时，应把所有药物全部写明； 3、此表由专人（质量负责人/驻店药师）填写并保管； 4、填写前应详细询问患者情况，包括饮食、休息等。 5、用法与用量：分别填出患者所用药物的用法与用量。 6、反应原因及处理措施：以医学、药学知识和角度进行判断和采取措施，由药师或医师填写该两项内容。“最后结果”项必须完整如实填写。麒麟区市民大药房 冷藏箱（柜）内温度记录（需要填写） 年 月 温度范围：2 8 编 码：日期上午下午记录人日期上午下午记录人1122334455667788991010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131麒麟区市民大药房 门店温度逐日记录表（需要填写） 年 月 编 码：日期上午下午记录人气候温度湿度%超标采取措施采取措施后气候温度湿度%超标采取措施采取措施后温度温度12345678910111213141516171819202122232425262728293031月最低温度 月最高温度 月平均温度注：1. 每日记录时间为：上午 9：3010：00；下午 2：303：00；2. 气候符号： 晴 阴 雨 雪 * 大风麒麟区市民大药房设 备 管 理 台 帐（需要填写）填报年度： 年 编 码：编号设备名称型 号制造厂购进或启用日期保管人123注：只需要填写温湿度计，电子称，冰箱。456789101112131415161718麒麟区市民大药房 设 备 使 用 记 录（需要填写，只需要填写冰箱）填报年度： 年 设备名称： 编 码：使用日期开启时间关机时间运行情况使 用 目 的记录人 月 日 时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分注：每次停电或除冰时填写月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分月 日时 分时 分麒麟区市民大药房计量器具检定记录（需要填写） 编 码：日 期设备编号设备名称型 号规 格检 定结 果检定单位检定人检定证号年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：只需要填写温湿度计、电子称年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日填表人： 麒麟区市民大药房顾 客 意 见 薄 编 码：顾客姓名单位名称或住址联系方式顾客意 签 名： 年 月 日处理结果： 处理人 年 月 日麒麟区市民大药房 GSP管理月考评检查记录检查日期： 年 月 日 （需要填写）一个月填写一次 编 码：考 评 检 查 内 容一GSP管理部分：（60分）得分1现场GSP管理：（30分）1）药品按GSP要求分类、分区陈列，相应标识醒目，无破损与错误。（10分）2）药品效期管理：药品柜内不得出现过期药品。近效期药品催销表填写正确连贯。（5分）3）药品储存符合规定，需冷藏、避光等保存的按要求储存。（5分）4）门店证照齐全并悬挂于显著位置，店面清洁卫生，各区域及货柜无灰尘、杂物，货品摆放合理、整齐。（5分）5）设施设备齐全，温湿度计、冰柜、灭火器材等设施设备完好齐备；药师咨询台、待验区、不合格区、退货区、药品区、非药品区等按规定设置；警示语等标牌标识完好；色标管理符合要求，无违法广告宣传张贴等。（5分）2记录文件管理（30分）1）应设立的文档齐全、标识清楚、内装记录表格符合对应要求（5分）2）各文档记录及时、正确、字迹清楚、相关数据及内容前后连贯；验收记录按时间顺序装订、记录中结论明确，验收员规范签名。（15分）3）验收员、养护员等对相应工作程序及要求清楚、明确，口头表述正确。（5分）4）药师应对不合格药品、退货药品、药品不良反应报告等规定要求及程序清楚、口头表述正确。（5分）二员工培训部分：（20分）1员工每月每人培训时间不少于4小时（查看记录）（8分）2培训教材按相关的法律法规、行政规章、公司管理制度、职业道德教育及专业知识等进行培训，各店应有自己的年度培训计划安排和每次的培训记录。（4分）3培训内容可书面或现场提问考核，及格（答对一半以上）率应90%以上。（8分）三处方药及特殊管理药品销售管理：（20分）1处方药按国家药监局规定：分类符合规定，凭处方销售的品种应有处方。（5分）2特殊管理药品严格按有关规定销售、登记（5分）3不能提供处方应有详细的处方销售登记（5分）4收集的外来处方和门店的处方药销售登记，药师及销售人签名、装订、保存。（5分）存在主要问题及整改要求。复查结果 年 月 日注：实得总分： 分。90分以上优；80分以上良；70分以上较好；70分以下为较差。店长、药师签名： 麒麟区市民大药房质量管理监督、指导记录（需要填写，一个月填写一次） 年 月 编 码：