食药同源性中药的安全性评价及使用

王小明：食药同源性中药的安全性评价及使用食药同源性中药的安全性评价及使用王小明（单位、地址、邮编）摘要:本文通过概述近年来中药使用中出现的安全性事件，分析总结引起中药安全性问题的主要原因及隐患，并在此基础上提出解决中药安全性问题的建议及如何在生活中合理规范的使用食药同源性中药。旨在为食药同源性中药安全性评价的理论研究及食药同源性中药的使用提供参考。关键字： 食药同源性中药 安全性评价 代谢组学 食药同源，二者皆属于天然产品，食物与药物的性能相通，具有同一的形、色、气、味、质等特性。因此，中医单纯使用食物或药物，或食物与药物相结合来进行营养保健，或治疗康复的情况是极其普遍的，食与药同用，除基于二者系同一来源的原因外，主要基于食物与药物的应用皆由同一理论指导，也就是食药同理。食药同源性中药，某些气质，特别是补益或调整人体的阴阳气血之功能原本相通，有着水乳交融，密不可分的关系，古代医者博采禽、畜、蛋、疏，如乌鸡、羊肉、驴皮、鸟卵、葱、姜、枣等作为补益阴阳、气血之用，或调补胃气之用，以达到防治疾病之功效；有些食物直接能够治疗疾病，可以代替药物，如山楂经常食用可以降血脂，预防动脉硬化；生大蒜能杀菌，抑制病毒，防治呼吸道、肠道传染病；芹菜汁能降压；而从大量古代食谱、菜谱、茶谱中又不难发现其中也有不少药物，如枸杞、淮山、北芪、茯苓、丁香、豆蔻、桂皮之类，从而提高食品保健强身和防治疾病的功效14。中药作为中医治疗疾病的主要手段有着长期的临床应用历史。中草药作为天然药物的一部分当之无愧是现阶段预防和治疗动物疾病的首选药物之一。中药的资源优势、疗效优势和预防保健优势也越来越被国内外认可。但由于中药现代化程度低，中医治病缺乏科学依据，西方国家难以理解和接受。这直接影响着中医药再次走向辉煌1。长期以来人们认为食源性中药毒副作用小、无残留、无耐药性。近年来，中药所引起的不良反应事件也在不断增多，例如美国、加拿大、英国、比利时等先后发现，长期服用含有“马兜铃酸”的中药“广防已” 会导致肾衰竭，新加坡的黄连素事件、日本的柴胡事件及国内发生的鱼腥草事件、刺五加事件等引发的关于中药安全性的争论也受到广泛的关注2。安全性、有效性、质量可控性是药品属性的3个最基本要素3。中药安全性已经成为中药广泛应用、深层次利用和走向世界所必须解决的问题，尤其是食药同源性中药的安全性及使用。因此，加强食药同源性中药安全性评价研究势在必行。1 食药同源性中药安全性的主要影响因素1.1 食药同源性中药自身的毒性中药品种繁多，由于本草记载沿袭有误，地区用语、使用习惯不同，类同品、代用品和民间用药不断出现；使得中药的同名异物、同物异名、一药多基原等情况普遍存在，有的来源于同属不同种，有的甚至不同属或不同科，结果其化学成分、药理作用及临床疗效也不尽相同，导致中药质量参差不齐2。 有些中药本身含有具有毒副作用的化学成分，这些化学成分大多为生物的次生代谢产物，如生物碱、萜类、醌类、苷类、内酯类等；有些矿物类药材含有汞类、砷类、铅类等化合物；还有一些成分具有双重作用，即在一定剂量内是能产生药效的物质，而服用过量时可产生不同程度的毒副作用，如乌头碱、蒽醌类成分等；另有一些成分是在体内代谢过程中产生了有毒成分，如肝毒性成分千里光碱、肾毒性成分马兜铃酸等4。而中药中病原性微生物也会导致药源性疾病的发生，严重影响了中药的服用安全性5。1.2 农药残留农药残留是指农药使用后残存于生物体、农副产品和环境中的微量农药原体有毒代谢物。降解物和杂质的总称。我国的中药及其制品屡有农药残留超标等因素影响其进入国际市场的报道，不但对中药的国际声誉产生了极大的负面影响而且成为制约中药走向世界的“瓶颈”之一6。李庆民等(2000) 报道人参亦有六六六农药残留。吴德康等(1997) 在红花等5种药材中也检测到了农药( 六六六、DDT) 存在。陈建民等(2000) 对11种中药及6种中成药中有机氯农药测定的方法进一步规范化并提出限量标准的建议。我国2000年出版的药典上已规定了中药有机氯农药的含量标准和测定方法标志着我国对于药材农药残留的研究已进一步的规范化、标准化。农药有机氯、六六六、DDT对机体的毒害作用已有很多报道6。造成我国中药农药污染主要有以下几个因素：(1) 制定与中药材生产质量相关的规范、标准起步晚步伐慢、使得中草药生产行业无法可依，直接导致了现在中草药业积恶难返的窘境；(2) 为数众多的中草药种植者未加以重视农药残留问题；(3) 忽视中药材种植的立体交叉污染，如土壤，水源大气等污染对中药材品质的影响：(4) 在药材采收、加工、保存运输过程中造成的农药污染也十分严重，如一些药材产区，在施用农药后不久就开始采收；药材炮制过程中加入的辅料中含有较高农药残留；使用包装、运输过农药的媒介物来包装、运输中药材等。1.3 重金属污染食药同源性中药中常见有害重金属元素主要有砷(As)镉(Cd)汞(Hg)、铅(Pb)四种。赖伟勇等(2004)对海南产与市售的中药材益智、槟榔，胡椒、广藿香、丁香、肉豆蔻中的铜、铅、镉、砷、汞五种重金属元素的含量做了比较研究。结果表明海南产中药中这些元素的含量均低于市售中药中的含量水平。但均检出了这些元素，其中广藿香中的铜含量则超标。张晖芬等(2003)对党参等5种生长周期长的补益药材中有害重金属含量测定发现，一些药材如山区和四川党参、黄芪Pb、浙江党参的Cd、Hg，当归的As等含量超标，长期服用易在体内蓄积。郭素华等(2005)测定了闽产47种中成药中铅、砷、汞、镉的含量，其中25个样品的重金属含量超过药用植物及制剂进出口绿色行业标准，总体超标率为53.196。上述诸多研究结果表明，我国中药材重金属超标问题还很严重，这不但影响我国中药材世界贸易行为，更严重的是可能影响人类和动物的健康和生命。因此,加强中药材重金属含量的检验和监督，研究和制定不同地区的中药材重金属盐的含量标准，制定切实可行的中药材重金属盐快速、准确、灵敏的检测技术非常重要。1.4 食药同源性中药的质量品质量是保证食物及药物有效性的前题，质量好坏直接影响着药物的治疗效果和是否产生不良反应。导致中药质量和品质下降的可能性有以下三种情况：(1) 假药、劣质药材在中药市场中的流通；(2) 药品的管理贮存不当如贮存时间过长、存放环境不通风透气潮湿等，从而导致药物霉变、污染：(3) 不同的中药有不同的加工、炮制方法，如处理不当会导致毒性或毒物残留其中从而影响药品品质。1.5 食药同源性中药的不合理使用中医治疗疾病讲究辨证施治，药物配伍讲究君臣佐使，用药因人因地因时而异，随症加减，经常会有同病异治、异病同治的情况。在临床使用有毒中药或含有毒性成分的中成药时，剂量过大或疗程过长，极易引起药物积蓄中毒、诱发种种不良反应。话说“是药三分毒”，中药也不例外。古书记载“药有偏性”、“所谓毒药，是谓气味之有偏也”，所以每味中药都一样，长期服用可能会产生某些不良后果，这可能与中药在机体内的残留和蓄积有关。如中药轻粉、朱砂、雄黄、信石等，均含汞，砷化合物。长期服用后会引起恶心、呕吐、发热、心悸、肝肾功能损伤等6。就中兽医行业来看，从医者多缺乏中兽医临床实践经验。“照本宣科”的治病思想较为严重，缺乏“辨证思维”。表现在用药剂量方面，有时随意加大药量，有时不严格遵循配伍原则，而导致畜禽中毒的案例很常见。以人为例：关木通常用量为36g，有人用至18g；人参常用量39g，有人用至40g；制川乌常用量35g，有人用至30g。资料显示中药的A类不良反应(毒性反应) 的发生主要是因为用药过量7-8。另外，中药品种繁多，其性能也会因产地不同而呈现明显差异，这给中药的命名造成了很大麻烦，因此中药中同名异物和同物异名的现象很常见。在用药过程中如有不慎，会出现用药的错误，并可能导致动物出现一些不可遇见的毒性反应。“配伍禁忌”是中医药理论的组成部分。“配伍”是指根据病情的需要和药物的不同性能，将两种或两种以上的药物配合使用。以达到有效治疗疾病的目的。中药配伍的理论有药性“七情”，即单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。就是说两种或两种以上的药配合使用，性能功效相似者的配合应用，有协同作用，有相同功效者则有提高作用性能，功效相反者可能会产生拮抗作用；毒性相近者可能会导致中毒反应：毒性相反者可能有解毒作用。中医“禁忌”理论包括十八反、十九畏、妊娠禁忌是指部分药物绝对不能配合使用，否则可能会增强毒性或功效全无。动物在妊娠期间，应禁用和慎用对胎儿发育和母体健康不利的药物，否则可能会导致胎儿发育不良、死胎、畸胎或流产等。煎煮不当，目前，兽用中药剂型有散剂，片剂、水剂等。但临床治疗动物疾病中水煎剂是常用剂型，如何煎煮、煎煮用具均对药物性能的发挥非常重要，如煎煮不当服用后可能产生某些毒性反应和不良反应。如临床使用乌头类药物采取先煎或久煎。旨在破坏其中所含的毒性成分(乌头碱类物质双酯性生物碱) ，进而降低其毒性，若与其他药同煎，煎煮时间短则毒性成分不能有效的破坏，用药后就易引起不良反应。铁锅煎出的汤剂中含有铁，服后易引起恶心、呕吐反应；用铜锅煎煮药物后，浸出液中有微量铜，可能会与中药的一些成分发生化学反应，产生铜绿；朱茯苓、朱灯心等含朱砂药材，用铝锅煎煮时会造成铝与汞反应，生成毒性极强的氧化铝汞，服用后会产生强烈毒性。综上所述，不合理使用主要包括：长期乱用、超剂量使用、品名的混用以及配伍禁忌和煎煮不当是引起食药同源性中药的安全性问题的重要因素。2 食药同源性中药安全性的评价2.1 食药同源性中药自身安全性的评有害物质是影响其安全性的重要因素，有害物质包括内源性有害物质和外源性有害物质两大类4，其中内源性有害物质是指中药本身所含有的具有毒副作用的化学成分，而外源性有害物质主要包括残留的农药、重金属及有害元素、黄曲霉毒素、二氧化硫等，这些有害物质主要来自于药材种植、采收、加工、储藏、运输等环节以及饮片加工炮制、中成药制剂生产过程中污染，也与植物本身的遗传性和对某些有害物质的富集能力等有关。食药同源性中药安全性评价主要针对其有害物质采用毒理学、化学成分分析等方法进行检测，对其制定限量标准，以保证临床用药的安全有效。常见外源性有害物质的种类和检测方法见表113。2.2 代谢组学在安全性评价中的应用作为系统生物学的一个重要分支，代谢组学是致力于研究生物体系(细胞、组织或生物体)受外部刺激或扰动后所产生的所有代谢物(代谢组)种类、数量及变化规律的一门科学9。与传统方法相比，代谢组学能更快、更准确地发现毒性物质及其毒性规律，尤其对于多靶点的综合性毒性反应，可从多个角度进行全面评价10，故有利于中药的研发和临床合理使用。目前利用代谢组学方法进行药物毒性研究己成为国内外的研究热点。在中药的安全性评价方面，代谢组学也已开始逐渐应用，如美国食品和药品监督管理局(FDA)启动了开展植物药安全性和药物毒性评价的代谢组学研究计划；荷兰还专门成立了针对中药的代谢组学研究中心，对其安全性进行评价11。代谢组学通过分析与毒性密切相关的生物体液或组织中代谢产物随时间变化的关系，可以从“组学”的角度探究传统中药的毒性或安全性。代谢组学可以在中药毒性作用的靶器官、中毒剂量、作用机制，生物标志物以及毒性物质基础等方面为中药安全性的评价提供新的研究方法和评价指标12。3 讨论证候是中医诊断和治疗的关键环节，也是中医辨证论治的基础。中医临床实践的过程即是医生根据四诊等收集到的信息对疾病进行证候分类，再根据不同证候进行对证治疗的过程。传统中医对于疾病的诊治多依据自身的临床经验，在对疾病进行证候分类的基础上实施辨证论治。在古代，即使针对有些不能明确诊断的疾病，只要医生辨证正确，同样可以取得良好的治疗效果。在现代，随着对疾病整体认识的深入。疾病的诊断不断明确，病证结合的诊治方法在发挥中医特色的基础上更具针对性。中药和方剂的运用也是建立在中医证候分类理论基础上的。所谓“法随证立、方从法出”，“有是证、用是方”。食药同源性中药在作为食物使用时其本身也是中药，只有在进行证候分类的基础上进行使用，才能正确地发挥其效果，避免毒性3。“对证”用药是中药临床应用的重要特征，根据中医证候分类理论和“有故无殒”的思想，中药的毒性与证候密切相关，准确的证候分类进而“对证”应用中药是避免毒性的关键。故在此笔者就食药同源性中药的使用提出以下几点建议：（1）因人因病，辨证施膳。因时、因地、因人、因病之不同，饮食内容也应随之相应变化，做到“审因用膳”和“辨证用膳”；（2）食药同源，以食代药。如山楂经常食用可以降血脂，预防动脉硬化；生大蒜能杀菌，抑制病毒，防治呼吸道，肠道传染病；芹菜汁能降压；藕汁能清热、凉血、止血；而从大量古代食谱、菜谱、茶谱中又不难发现其中也有不少药物，如枸杞、淮山、北芪、茯苓、丁香、豆蔻、桂皮之类，从而提高食品保健强身和防治疾病的功效；（3）调和四气，谨和五味。食药同源性中药的四气、五味对五脏疾病均有所宜忌。四气，即为寒、热、温、凉，饮食时应调和四气，使食物的寒、热、温、凉搭配合理，四气平和，不偏不亢。（4）食药同源性中药用作的配伍禁忌。两种食物合用，可能会产生不良作用，形成食物的配伍禁忌，食物之间出现配伍禁忌，则有可能发生气滞、生风、生疮等病变。据前人经验，食物的配伍禁忌比药物配伍禁忌还多，如柿子忌茶，白薯忌鸡蛋，葱忌蜂蜜，膳鱼忌犬肉，雀肉忌白木耳等。（5）饮食对不同体质、性别、年龄人的宜忌。人的年龄、体质不同，饮食宜忌也有差别，如体胖者多有痰湿，宜食清淡、化痰食物，如萝卜、花菜、杏仁、百合、鸡蛋等；体瘦之人多阴虚、津亏、血少，宜多食滋阴生津补血之品，如菠菜、西红柿、油菜、肝、心、大枣、荔枝等；老年人脾胃虚弱，宜食清淡、易消化、富于营养食物。4 参考文献：1 李建喜， 杨志强， 王学智， 赵四喜.兽用中药安全性评价(一)常见有毒中药种类及分级J.动物保健，2006（9）.2 李硕， 李敏， 卫营芳， 李成义，中药安全性评价的研究进展M.中国现代中药，2014,16（2）.3 简晖，谭勇，赵静，吕永恒，吕诚，吕爱平，基于中医证候分类理论的中药安全性评价研究思路和方法J. 中国中医基础医学杂志，2008,14(9).4 卫营芳中药鉴定学 M 上海：上海科学技术出版社，2010：58-605 徐刚，张冰中药药源性疾病的发病原因