县人民医院患者病情评估制度、操作规范与程序.doc

县人民医院患者病情评估制度、操作规范与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度、操作规范与程序。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案。入院病情评估分四个等级：A型、B型、C型、D型、8、入院病情评估分四个等级：A型、B型、C型、D型，病例分型标准：A型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。B型：普通急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。C型：复杂疑难病重病例凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。D型：病危病例凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。9、对病人在入院后病情变化及发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。根据评估结果对病例分型进行修改，在病程记录中记录病例分型的变更。10、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。11、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的手术前病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。12、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。13、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。14、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况。15、出院前对患者病情评估，主管医师应对病人的诊疗效果进行评估。 县人民医院 二一三年五月三日附：入院病人评估表姓名床号住院号性别年龄入院方式：步行、轮椅、平车曾做过手术过敏药物或食物既往病史卫生处理：沐浴、更衣、未处理心率及心律：正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸：正常浅/深/气促/咳嗽/咳痰神志：清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷营养：正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便皮肤：正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒褥疮：部位面积度，度，度，度活动：正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫（高/低）/偏瘫（左/右）睡眠：正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒语言沟通：清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语感觉：正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右痛：部位性质持续时间自理：自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费、自费、劳保、能支付，有困难 年月日住院期间病情变化评估内容 1、 生命体征 2、 神志3、 是否出现并发症4、 是否非计划再次手术5、