2013年颈椎病的诊疗方案.doc

2013年颈椎病的诊疗方案 颈椎病是增生性颈椎炎、颈椎间盘脱出以及颈椎间关节、韧带等组织的退行性改变刺激和压迫颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部交感神经等出现的一系列综合证候群。相当于中医的“项痹”、“眩晕”、“头痛”、“项强”、“痿症”范畴。一、 诊断 1.中医诊断 （1）、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。 （2）、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。 （3）、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 （4）、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突及患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。 （5）、X线正位摄片显示：钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小；CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。 2.西医诊断 （1）、临床表现 具有典型的根性症状（麻木、疼痛）且范围与脊神经支配的区域相一致，影像学所见与临床表现相符合，痛点封闭无显效。 （2）体征 颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛，椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义，椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。 （3）、实验室及特殊检查 X线片显示颈椎变直者向后成角，椎间隙狭窄，骨质增生等，CT可准确判断椎管狭窄程度，MRI对颈椎病特别是对合并颈椎间盘突出的帮助最大。 二、辨证分型及治法方药（一）风寒痹阻 颈项强痛，肩臂酸楚，颈部活动受限，甚则手臂麻木发冷，遇寒加重，常有夜寐露肩或久卧湿地史，形寒怕冷、全身酸楚，舌苔薄白或白腻，脉弦紧。 治法：疏风散寒、除湿通络 方药与组成：蠲痹汤加减 防风、麻黄、羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝、当归、川芎、葛根、桑枝、乳香、木香、甘草，日服一剂。化裁：酸痛较甚者加白芷、威灵仙，寒甚者加制附子、细辛，夹湿者加苍术、薏苡仁。中成药：颈复康冲剂。（二）气滞血瘀 有外伤史或久坐低头职业者，颈项肩臂疼痛，甚则放射至前臂，手指麻木，劳累后加重，项部僵直或肿胀，活动不利，或有头痛眩晕，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细涩。 治法：行气活血，通络止痛 方药与组成：桃红四物汤加减 桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙、葛根、乳香、甘草，日服一剂。化裁：项部僵直或肿胀者加白芷、威灵仙。中成药：银杏达莫注射液25ml静滴 qd ，灯盏花40mg静滴 qd，血栓通0.45 静滴，每日一次。（三）痰瘀阻络 颈项僵痛，头晕目眩、头痛如裹、手指麻木，头重，眩晕，恶心，肢体沉重，全身倦怠，纳差，甚则神昏，猝倒，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。 治法：化痰开窍、祛湿通络。 方药及组成：半夏白术天麻汤加减。 半夏、白术、天麻、陈皮、伸筋草、茯苓、蔓荆子、甘草、生姜、大枣。 化裁：项部僵直或肿胀者加白芷、威灵仙。 中成药：强力定眩胶囊。（四）肝肾亏虚 头晕眼花，耳鸣，头胀痛，腰膝酸软，盗汗，咽干，颈项肩臂疼痛，四肢麻木乏力，或有面部烘热，心慌，失眠，舌红少苔或舌面光剥无苔，脉弦细或细数。 治法：滋补肝肾，疏经活络 方药与组成：肾阴虚者以六味地黄汤加减 熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、天麻、当归、川芎，日服一剂。化裁：视物昏花，面部烘热，咽干加枸杞、菊花。 肾阳虚者以金匮肾气丸加减 熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、羌活。中成药：仙灵骨葆胶囊3粒 bid，4-6周为一疗程。三、特色治疗 1、针刺 治疗原则：疏经通络 （1）：局部取穴：疏散局部经气。 颈夹脊、风池、天柱、大椎、肩井、肩中俞、肩外俞、阿是穴、天宗等。 （2）：远部取穴：疏经通络，疏调经筋，合谷、外关、后溪、阳陵泉等。 （3）辨证取穴 风寒痹阻：风门、翳风以疏风散寒通络。 气滞血瘀：合谷、气海以行气、活血化瘀 痰瘀阻络：丰隆、关元、气海、三阴交等以健脾化痰、行气活血。 肝肾阴虚：肝俞、肾俞、太溪、三阴交以滋补肝肾。 临证配穴： 上肢麻木加曲池、八邪、手三里等。 眩晕、头痛加百会、太阳、印堂、四神聪。 心慌加内关、神门 失眠加内关、神门、三阴交 恶心呕吐加内关、中脘 操作：实证用泻法，虚证用补法，或补泻兼施，每日一次。 2、灸法：盒灸关元、气海益气行气。 3、罐法：肩背部膀胱经、督脉拔罐。 4、穴位注射：注射痛点，祖师麻2ml+维生素B12 0.5mg+利多卡因0.1g穴位注射阿是穴 Qd，每次选取3-5个压痛点。 5、中药热敷治疗：颈肩部、双上肢等部位，根据患者具体情况确定治疗部位。 6、推拿按摩：每日一次，10-15次为一疗程。四、西医治疗：1.颈椎牵引疗法，每日1次，10次/疗程，连用1-2疗程。2.理疗: 如红外线照射、中频治疗仪治疗，有加速神经水肿消退和松弛肌肉的作用。每日1次，10次/疗程，连用2-3疗程。3.药物:包括消炎镇痛、营养神经、血管扩张剂等。（1）.消炎镇痛：布洛芬0.3 po qd或 bid，7天/疗程，连用1疗程；双氯芬酸50mg或75mg po bid，7天/疗程，连用1疗程。（2）.营养神经：甲钴胺片0.5mg po bid或甲钴胺0.5mg肌注 qd或qod，10次/疗程，连用2-3疗程；（3）.血管扩张剂：盐酸氟桂利嗪5-10mg po qn，10天/疗程，连用2-3疗程。（4）.局部封闭治疗：2%利多卡因2ml+ +强的松龙25mg，痛点封闭，每周1次，3次/疗程，连用1疗程。五、疗效评价 1、临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常作。 2、显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作。 3、有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善。 4、无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善。六、难点分析及解题思路 临床上有部分病人不但反复发作，甚至日益加重，一般的治疗难有效果。对此，我们认真地分析以下几个问题： （1）、病理改变是否严重：有些患者其颈椎退变非常严重，椎体后方的骨赘，尤其是侧后方的骨赘长得很大，或者椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，使椎间孔也狭窄，神经根受到骨性压迫明显，加上神经根的水肿和炎症，因而症状明显。 （2）以前的治疗是否得当：对神经根型颈椎病的治疗，通常是从两个方面来起到作用的。一是使神经根与后突之椎问盘或骨赘的位置改变，达到缓解压迫的目的，对此采用的方法有推拿、牵引、手术等；二是消除神经根的炎症和水肿，对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗的失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节的错位非常有效，但假如骨赘太大，椎管和神经根出口严重狭窄，推拿则易引起神经根磨损加重的可能，非但没有疗效反而使病情加重。药物治疗也要