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文档简介

工 伤 认 定 申 请 表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部 制职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭地址工作单位（全称）单位详细地址单位联系人（经办人）办公电话移动电话职业、工种或工作岗位入 职时 间申请工伤申请视同工 伤发生事故时 间年 月 日首次诊断时 间年 月 日受伤害部位诊断医院（全称）诊断结果接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见：（参看填表说明第8页 签字（盖章）： 年 月 日用人单位意见：（应参看填表说明第9页）法定代表人签字：单 位 公 章年 月 日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：经办人：工伤认定专用印章年 月 日备注：张掖市人力资源和社会保障局：对于 工伤认定事宜，现本人（公司）承诺向贵局申请工伤认定所提交的全部材料真实、合法、有效，如有弄虚作假本人（公司）愿承担一切法律责任。 承诺人： 签字（单位公章）年 月 日
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