糖尿病的诊断与治疗.doc

糖尿病病因学分类(WHO,1999)11型糖尿病 (胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏)A自身免疫性(急发型、缓发型)B特发性22型糖尿病(从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗)3其他特异型A胰岛B细胞功能基因异常第12号染色体，肝细胞核因子1(HNF-1)基因突变(MODY3)第7号染色体，葡萄糖激酶(GCK)基因突变(MODY2)第20号染色体，肝细胞核因子4(HNF-4)基因突变(MODY1)线粒体DNA其他B胰岛素作用基因异常A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征(Leprechaunism)Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺疾病及其他D内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E药物或化学制剂所致：Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥因钠、-干扰素及其他F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G免疫介导的罕见类型：僵人(stiff-man)综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体拮抗及其他H可伴糖尿病的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他4妊娠糖尿病糖尿病诊断标准(WHO,1999)静脉血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)空腹血糖随机血糖OGTT 2h血糖糖尿病7.0(126)或11.1(200)或11.1(200)血糖稳定损害 空腹血糖受损6.1(110)7.0(126)糖耐量减退7.8(140)11.1(200)正常6.1(110)7.8(140)空腹血糖、随机血糖及OGTT均可用于糖尿病的诊断，必要时在次日复查核实。空腹葡萄糖受损(impaired fasting glucose,IPG)和葡萄糖耐量减退(impaired glucose tolerance,IGT)是未达糖尿病诊断标准的高血糖状态，称糖尿病前期(pre-diabetes)。IFG和IGT都是发生糖尿病和血管疾病的危险因素。最近研究表明，生活方式干预能延缓其发展至2型糖尿病的速度。1型与2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄及其峰值多25岁，1214岁多40岁，6065岁起病方式多急剧，少数缓慢缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷慢性并发症肾病35%40%，主要死因5%10%心血管病较少70%，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗(30%40%)糖尿病并发昏迷的鉴别酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒病史糖尿病及DKA诱因史糖尿病及治疗、进餐少、活动过度史老年人、多无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻史肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服苯乙双胍史起病症状慢， 14天，有厌食、恶心、口渴、多尿、嗜睡等急，以小时计算，有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现慢，12周，嗜睡、幻觉、抽搐等较急，124h，厌食、恶心、昏睡及伴发病症状体征皮肤失水、干燥潮湿、多汗失水失水、潮红呼吸深、快正常快深、快脉搏细速速而饱满细速细速血压下降或正常正常或稍高下降下降化验尿糖+阴性或+阴性或+尿酮+阴性阴性或+阴性或+血糖升高，多为16.733.3mmol/L显著降低，2.5mmol/L显著升高，多33.3mmol/L正常或增高血钠降低或正常正常正常或显著升高正常或增高pH降低正常正常或稍低降低CO2-CP降低正常正常或降低降低乳酸稍升高正常正常显著升高血浆渗透压正常或稍高正常显著升高正常胰岛素治疗1适应症 所有1型和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。 发生以下情况的2型糖尿病患者也需要胰岛素治疗：1) 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症；2) 血糖控制不良的增殖型视网膜病变；3) 重症糖尿病肾病；4) 神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征；5) 合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态；6) 肝、肾功能不全；7) 妊娠期及哺乳期；8) 磺脲类药物原发性和继发性失效；9) 显著消瘦；10) 同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、腺垂体功能减退等；11) 某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎等；12) 某些新诊断的2型糖尿病，一开始就胰岛素强化治疗。2胰岛素制剂几种胰岛素制剂及其作用时间作用类别注射途径作用时间(h)给药时间开始最强持续超短效赖脯胰岛素皮下0.250.50.51.535进餐前门冬胰岛素皮下0.250.331335进餐前短 效胰岛素静脉即刻0.52按病情需要皮下0.52468每餐前半小时单峰中性胰岛素同上诺和灵R0.51368优必林-常规0.5138中 效NPH皮下248121824早或晚睡前单峰中效胰岛素同上每日12次诺和灵N1.54121824优必林-中效126121824长 效特慢胰岛素锌悬液皮下5716183036早餐或晚餐前1h诺和灵UL同上每日1次优必林UL同上PZI3414202436单峰PZI同上特 慢甘精胰岛素皮下12无峰值24睡前1次Detemir同上预 混诺和灵30R皮下0.52824早餐或晚餐前优必林70/30同上半小时诺和灵50R同上每日12次3使用原则和剂量调节 应在一般治疗和饮食治疗的基础上使用胰岛素。(1)联合疗法：在原用量口服降糖药的基础上，加睡前注射一次中效胰岛素，大多数病人的空腹血糖可迅速达到满意控制，也可改善对口服药的反应，逐渐使日间的血糖也达到良好控制，所用胰岛素剂量因人而异。如联合治疗不能满意控制餐后血糖，应改为常规胰岛素治疗。(2)常规胰岛素治疗： 中效或长效胰岛素于早或晚餐前皮下一次注射，多数病人餐后血糖难以得到满意控制，该方案已很少应用。早、晚餐前各注射一次混合胰岛素，部分病人能达到严格控制全天血糖的目的，可用中效与短效用时混合，二者比例、每日总剂量因人而异，也可用预混制剂。早餐前用量约占一日总量的2/3，或早、晚的剂量大致相等。(3)胰岛素强化治疗三餐前短效加睡前中效胰岛素注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射。短效胰岛素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效与长效胰岛素混合比例为24:1。对于需要从静脉补充葡萄糖的糖尿病病人，可按每24g葡萄糖加1U短效胰岛素，但必须监测血糖，随时调整剂量。胰岛素治疗应由小剂量开始，根据血糖测定结果，每23天调整剂量一次，直到取得最佳疗效。胰岛素抗药性：人体多次接受胰岛素注射1个月后，可出现胰岛素抗体，又因靶细胞胰岛素受体及受体后缺陷以及胰岛素受体抗体等因素，极少数病人可表现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。2型糖尿病代谢控制指标指标理想良好差血浆葡萄糖(mmol/L)空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.010.010.0HbAlc(%)6.56.57.57.5血压(mmHg)130/80130/80140/90140/90BMI男性252727女性242626血脂(mmol/L)总胆固醇4.54.56.0HDL-C1.11.10.90.9LDL-C3.02.54.04.0甘油三酯1.52.22.2糖尿病合并妊娠的治疗无论是妊娠糖尿病还是妊娠前已有糖尿病，妊娠对糖尿病以及糖尿病对孕妇和胎儿均有复杂的相互影响。胎儿靠母体葡萄糖得到能量，使孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平，而血游离脂肪酸和酮酸浓度升高；胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，胎盘泌乳素和雌激素可拮抗胰岛素作用，使胰岛素需要量增加，分娩后其敏感性恢复，胰岛素用量骤减；病人易合并泌尿系感染、羊水过多和子痫；持续高血糖可造成巨大婴儿、胎儿畸形、新生儿低血糖症、新生儿呼吸窘迫综合征等，使胎儿宫内及新生儿围生期死亡率显著增加。妊娠期间血糖控制达到满意标准，对确保母、婴安全至关重要。育龄糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束。饮食治疗原则与非妊娠糖尿病病人相同，总热量约每日每千克体重159kJ，妊娠期间总体重增加宜在12kg左右；碳水化合物摄取量每日200300g，过少易发生酮症；蛋白质每日每千克理想体重1.52.0g。全天总热量应分56次进餐，有助于稳定控制血糖，减少餐后高血糖和餐前低血糖的发生机会。应选用单组分人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。36周前早产婴儿存活率低，38周后胎儿宫内死亡率高，故在妊娠3236周时宜住院治疗直到分娩。住院期间应同时监护产科情况，必要时引产或剖宫产。产后应注意对新生儿低血糖症的预防和处理。绝大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰岛素，个别病人仍需小剂量胰岛素治疗。(四)运动疗法运动疗法能改善血糖控制，提高胰岛素敏感性。应进行有规律的运动，每次3060min，每天1次或每周45次。活动强度应限于有氧代谢运动，即约为最大耗氧量VO2max的60%。可用运动中脉率进行估算(运动中耗氧量为VO2max的60%时脉率170年龄)，如一57岁糖尿病患者其运动中脉率约为17057113次/分左右。运动前应仔细检查有无糖尿病并发症，在医生指导下制定运动方案。糖尿病运动适应症： 2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者；1型糖尿病病情稳定者，宜在餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素应在腹壁皮下注射，运动时不至于使胰岛素过快吸收。有下列情况时不宜进行较剧烈的体育锻炼： 1型糖尿病病情未稳定或伴有慢性并发症者；合并严重糖尿病肾病者；伴严重高血压或缺血性心脏病者； 伴有眼底病变者；糖尿病足者；脑动脉硬化、严重骨质疏松或机体平衡功能障碍者。对不能主动进行体育活动者，应由他人协助进行，或进行必要的被动运动。(五)口服降糖药治疗1磺脲类(Sulfonylureas,SU)SU的作用机制：主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。SU与胰岛B细胞表面的特异受体结合(SUR)，抑制细胞膜表面ATP敏感的K+通道(ATP-K+)，使之关闭，细胞内浓度升高依次发生细胞膜去极化，细胞膜上电压依赖的Ca2+通道开放，细胞外Ca2+进入细胞内，B细胞内Ca2+浓度增高，刺激胰岛素分泌。SU还抑制磷酸二酯酶(cAMP的降解酶)的活性致细胞内cAMP水平升高，使B细胞内游离钙进一步升高。因此，SU的降糖作用有赖于尚存在的相当数量(30%)以上的功能B细胞。SU本身是否有胰腺外降糖作用，意见不一。SU不刺激胰岛素的合成。SU的适应症： 饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者，如已应用胰岛素治疗，每日用量在2030U以下者； 肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类等药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者； SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗，不必停用SU。SU的禁忌症： 1型糖尿病； 2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等，大手术或合并妊娠时应暂停SU，改为胰岛素治疗； 2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全时； 哺乳期糖尿病患者。SU不宜用于：血浆胰岛素水平显著升高者；2型糖尿病有酮症倾向者。SU应在餐前半小时服用。应用时要注意与其他药物的相互作用。有些药物药 物机 制增强SU降糖效应水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂等减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合，或降低SU在肝的代谢和肾的排泄等机制 减低SU降糖作用噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等抑制胰岛素释放，或拮抗胰岛素作用，或促进SU在肝降解第一代SU以甲苯磺丁脲(tolbutamide)和氯磺丙脲(chlorpropamide)为代表；第二代主要有格列苯脲(glibenclamide)、格列齐特(gliclazide)、格列吡嗪(glipizide)、格列喹酮(gliqui- done)、格列波脲(glibornuride)和格列美脲(glimepiride)等。其剂量和作用时间见下表。磺脲类药物剂量和作用时间药 物每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)每日服药次数半衰期(h)作用时间开始最强持续甲苯磺丁脲500500300023480.546612氯磺丙脲100,2501005001364102060格列苯脲2.52.5151310160.5261624格列齐特8080240131251020格列吡嗪5530133611.52812格列喹酮303018013121020格列波脲2512.575136121224格列美脲1,2161473524近年来的趋势是选用第2代SU。从小剂量开始，根据血糖必要时每周增加剂量一次，直到取得良好控制效果。不同个体所需药物剂量不同，但不应超过最大剂量范围。各种SU不宜联合应用。接受足量(近来倾向于次足量)SU连续治疗1个月仍未能控制病情，空腹血糖仍高于14mmol/L(250mg/dl)者，称原发性失效，约占治疗病人的5%，多见于肥胖或胰岛素B细胞储备功能低下者，此时可加用双胍类等其他口服降糖药或胰岛素治疗。SU治疗已取得良好疗效，但经过一段时间后(1个月以上，多数在1年以上)疗效逐渐减弱，需加大剂量，直至服用足量(或次足量)SU仍不能达到满意血糖控制，称继发性失效，年发生率为5%10%。发生继发性失效时，应重新审查适应症及可能存在的可消除性诱因(如应激、饮食治疗的依从性、药物服用方法等)，并予以纠正；经处理后血糖仍未得到良好控制，可加用或改用胰岛素治疗。SU的主要副作用是低血糖反应，与剂量过大，饮食配合不妥、使用长效制剂或同时应用增强SU降糖作用药物有关。其他副作用有恶心、呕吐、消化不良，胆汁淤滞性黄疸，肝功能损害，白细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少，皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎等。这些副作用少见，一旦出现，应立即停药，并给予相应处理。胰岛B细胞膜上SUR与KIR(potassium inward rectifiers,钾内向调校子)结合成ATP-K+，该通道有多种亚型，在心肌、血管平滑肌等多种组织表达，ATP-K+开放时，出现血管扩张、缓解组织缺血等效应，是机体对组织缺血的保护性反应(缺血预适应)。对有心、脑等缺血性疾病的2型糖尿病者，应选用对B细胞膜ATP-K+有高亲和力和高选择性的SU。临床研究证明达美康(格列齐特)、瑞易宁(格列吡嗪缓释片)等在治疗浓度下不阻断心、血管ATP-K+开放所激发的输血管效应。2双胍类(biquanides)双胍类药物通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶的抑制，减少肝糖异生及肝糖输出，促进无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收等改善糖代谢。此外，双胍类还具有增加纤溶、抑制PAI-I、调整血脂等作用。本类药物对正常血糖并无降低作用，单独应用不引起低血糖。主要适应症： 超重或肥胖2型糖尿病； 与其他口服降糖药联合应用； 胰岛素治疗的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用双胍类药物有助于稳定血糖，减少胰岛素用量； 肥胖症，尤其是伴多囊卵巢综合征的女性。禁忌症：除1型糖尿病外，凡忌用SU的情况也忌用双胍类治疗。乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝病和肾病、哺乳期者禁用。常用药物：二甲双胍，5002000mg/d，分23次口服。常见副作用是胃肠道反应，表现为口干苦和金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，进餐中服药及由小剂量开始可减轻。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等。双胍类药物最严重的副作用是可能诱发乳酸性酸中毒，但少见。3葡萄糖苷酶抑制剂(glucosidase inhibitors)作用机制：-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠粘膜刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸收，可降低餐后血糖。对乳糖酶无抑制作用，不影响乳糖的消化吸收。适应症：本类药物可用于2型糖尿病治疗，单独应用可降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，与其他口服降糖药联合应用可提高疗效；对于1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者，加用本药可改善血糖控制，减少胰岛素用量。禁忌症： 对此药过敏；肠道疾病，如炎症、溃疡、消化不良、疝等；血肌酐180mol/L(2.0mg/dl)；肝硬化；妊娠、哺乳期妇女(尚无应用经验)；合并感染、创伤、酮症酸中毒等。阿卡波糖(acabose)，起始剂量2550mg，1日3次，日最大剂量300mg；伏格列波糖(voglibose)，起始剂量0.2mg，1日3次，日最大剂量0.9mg。进餐时嚼服。主要副作用：腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等。数周后，在小肠中、下段-葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个肠内逐渐吸收，上述消化道反应即减轻、消失。此类药物口服后很少被吸收，主要在肠道降解或原形随大便排出。4噻唑烷二酮