望诊的中医诊断

中医诊断学第一章望诊 中医诊断学诊法辨证望闻问切全身望诊局部望诊神色形态 第一章望诊 概念 运用视觉观察病情原理 内外相应地位 望而知之谓之神全身望诊 神 色 形 态局部望诊 头面 五官 躯体 四肢 二阴 皮肤望排出物 第一节全身望诊 一 望神 一 望神 一 概念狭义 指人的精神 意识 思维活动 神广义 指人体生命活动总的外在表现 二 神与精 形的关系 神精形 先天 后天 物质基础外在表现 三 望神的意义 1 神的盛衰是形体健康与否的重要标志精充气足神旺 健康 体健精亏气虚神耗 衰老 有病2 望神可以了解 精气的盛衰 病情的轻重 疾病的预后 失治 误治有神 精足病轻 无神 精亏病重 治疗养护得当 四 望神的方法和内容 神的表现 神情色泽体态气息呼吸反应望神的重点 神情色泽体态其中观察眼神为望神重点 目 为五脏六腑之精气所注 其目系通于脑 为肝之窍 心之使 目为心神之外候 所谓 神藏于心 外候在目 人的精神活动往往无意中流露于目光 所谓 眼能传神 灵枢 大惑论 目者 心之使也 心者 神之舍也 五脏六腑之精气皆通过经脉而上注于目 目系通于脑 1 得神 概念精充气足神旺或虽病正气未伤之象临床表现与临床意义神清语明面色荣润目光明亮精彩内含脏腑和调体态自如反应灵敏精气充盛呼吸平稳肌肉不削虽病预后良好 2 少神概念 精气轻度损伤之象临床表现与临床意义精神不振健忘困倦面色少泽脏腑功能虚弱目光呆滞动作迟缓精气受损少气懒言倦怠乏力肌肉松软 3 失神 概念 分正虚失神与邪盛失神临床表现与临床意义 精神萎靡神识不清语言错乱反应迟钝脏腑精气衰竭面色晦暗目暗睛迷正气大伤形体羸瘦动作失灵呼吸气微或喘促 神昏谵语壮热烦躁四肢抽搐循衣摸床邪气亢盛扰及神明撮空理线正不胜邪卒然昏倒两手握固牙关紧闭 4 假神概念 垂危阶段突然出现某些方面貌似有神的假象临床表现与临床意义 神志不清精神转佳面色晦暗颧红如妆阴不敛阳瞳仁呆滞目光浮露脏腑精气将绝语言断续语声清亮不思饮食饥不择食 5 神乱常见表现形式 痴呆 抑郁 狂躁 猝然昏倒 痴呆 淡漠寡言 闭门不出 或焦虑恐惧 不敢独居 甚者愚笨呆傻动作怪异 多因先天不足 发育不良 或年老体衰抑郁 精神抑郁 表情淡漠 或情绪不宁 哭笑无常或焦虑恐惧 不敢独处 或神识呆滞 喃喃自语 或语无伦次 少语 多因气郁痰阻 蒙蔽心神 狂躁 精神狂躁 甚者打人毁物 登高而歌 弃衣而走 少卧不饥 妄行不休 多因痰火扰心 猝然昏倒 突然昏倒 意识丧失 四肢抽搐 口吐涎沫 目睛上视 醒后如常 多因肝火夹痰 蒙蔽心神 五 望神方法及注意事项 1 重视第一印象 2 注意神形合参 3 抓住主要表现 临床意义健康得神正气充盛轻候少神正气虚弱慢性病邪气盛失神正气衰败重危证精气夺假神正气将绝死亡征兆辨别正气盛衰得神者昌失神者亡推断疾病预后 假神与 失神转有神 的鉴别 假神失神转有神 a 整个病情与个别现象不相符a 整个病情变化比较一致b 好转现象是局部 暂时的 b 好转是整体的 持续的病情仍最重 c 变化比较突然c 变化较慢 为逐渐好转 有一个过程 d 多见于临终前d 多见于慢性病好转期 望面色 一 概念望色就是医者观察患者面部颜色与光泽的一种望诊方法 颜色 属阴主血 反映血液的盈亏与运行情况以及病性和病位光泽 属阳主气 反映脏腑精气和津液的盛衰 望面色 二 常色与病色1 常色 正常生理情况下的面部颜色与光泽正常面色 红黄隐隐 明润含蓄分主色与客色主色 一生不变 是谓主色客色 四季转移 名为客色 望面色 2 病色特点 晦暗 暴露五色善恶善色 五色光明润泽 气至 恶色 五色晦暗枯槁 气不至 望面色 善色 青如翠羽 赤如鸡冠 黄如蟹腹 白如豕膏 黑如乌羽 恶色 青如草兹 赤如衃血 黄如枳实 白如枯骨 黑如炱 望面色 三 五色主病青色主病 寒 瘀 痛 惊风证赤色主病 热证 戴阳证黄色主病 脾虚 湿证白色主病 虚 寒 失血证黑色主病 寒 肾虚 水饮 瘀证 青色主病 赤色主病 黄色主病 白色主病 黑色主病 望色十法 浮沉 表里清浊 阴阳微甚 虚实散抟 久近泽夭 轻重 成败 望形体 形体的变化及意义强 实证 热证弱 虚证 寒证胖 形盛气虚 肥人多痰 易患中风 眩晕瘦 形瘦阴虚 瘦人多火 易患劳嗽 望姿态 动静 动 强 仰 伸 阳 热 实证静 弱 俯 屈 阴 寒 虚证痛证的特殊姿态 护处必痛 望姿态 异常动态半身不遂 中风 中脏腑 中经络 昏厥 中暑 气脱 血脱抽搐 动风痿证 肌肉痿废不用 肺热 脾虚 肝肾不足痹证 关节红肿热痛 风寒湿邪 局部望诊 概念 在全身望诊的基础上 根据病情和诊断需要 对患者的某些局部进行深入 细致的观察 全身病变可以表现于局部 局部与全身病变有着密切的关系内容包括 望头面 五官 躯体 四肢 二阴 皮肤等 望头面 头形过大 脑积水过小 小脑儿 囟门早闭方颅 佝偻病囟门囟填 实热证 温病火邪上攻 囟陷 虚证 气血 精亏 吐泻伤津 解颅 肾气亏虚 望头面五官 头动态头摇不能自主 肝风内动或气血虚衰 脑神失养头发 发为血之余 肾其华在发 白发脱发黄干稀疏 血虚 肾虚 望头面 望面部面肿 水肿病腮肿 痄腮口歪 风邪中络 中风特殊面容惊恐貌 瘿瘤 惊风苦笑面容 破伤风狮子面 麻风 望目 目的五轮学说 目眦 心 血轮 目眦淡白 血虚目眦色红 心火 白睛 肺 气轮 白睛红赤 肺热白睛发黄 黄疸 黑睛 肝 风轮 黑珠肿痛 肝火全目红肿 肝火 瞳仁 肾 水轮 散大 肾精衰竭缩小 中毒 肝火 眼胞 脾 肉轮 红肿 脾火下垂 脾虚 望目 主要望目的神 色 形 态 1 目神 人之两目有无神气 是望神的重点 凡视物清楚 精彩内含 神光充沛者 是眼有神 若白睛混浊 黑睛晦滞 失却精彩 浮光暴露 是眼无神 2 目色 如目毗赤肿 为心火 白睛赤为肺火 白睛现红络 为阴虚火旺 眼胞红肿湿烂为脾有湿热 全目赤肿 迎风流泪 为肝经风热 如目眵淡白是血亏 白睛变黄 是黄疸之征 目眶周围见黑色 为肾虚水泛之水饮病 或寒湿下注的带下病 3 目形目窠浮肿 状如卧蚕 是水肿初起 老年人下睑浮肿 多为肾气虚衰 目窝凹陷 是阴液耗损之征 或因精气衰竭所致 眼球突起而喘 为肺胀 眼突而颈肿则为瘿病 4 目态目睛上视 不能转动 称戴眼反折 多见于惊风 痉厥或精脱神衰之重证 横目斜视是肝风内动的表现 眼睑下垂 称 睑废 双睑下垂 多为先天性睑废 属先天不足 脾肾双亏 单睑下垂或双睑下垂不一 多为后天性睑废 因脾气虚或外伤后气血不和 脉络失于宣通所致 瞳仁扩大 多属肾精耗竭 为濒死危象 望耳 耳耳为肾之窍 主要观察耳的色泽 形态 有无分泌物 1 色泽 正常耳部色泽微黄而红润 全耳色白多属寒证 色青而黑多主痛证 耳轮焦黑干枯 是肾精亏极 精不上荣所致 耳背有红络 耳根发凉 多是麻疹先兆 2 形态 正常人耳部肉厚而润泽 是先天肾气充足之象 若耳廓厚大 是形盛 耳廓薄小 乃形亏 耳肿大是邪气实 耳瘦削为正气虚 耳薄而红或黑 属肾精亏损 耳轮焦干多见于下消证 耳轮甲错多见于久病血瘀 耳轮萎缩是肾气竭绝之危候 3 耳内病变 耳内流脓 是为脓耳 由肝胆湿热 蕴结日久所致 耳内长出小肉 其形如羊奶头者 称为 耳痔 或如枣核 胬出耳外 触之疼痛者 是为 耳挺 皆因肝经郁火 或肾经相火 胃火郁结而成 望鼻 鼻 望鼻主要是审察鼻之颜色 形态及其分泌物等变化 1 色泽 鼻色明润 是胃气未伤或病后胃气来复的表现 鼻头色赤 是肺热之征 色白是气虚血少多征 色黄是里有湿热 色青多为腹中痛 以微黑是有水气内停 鼻头枯槁 是脾胃虚衰 胃气不能上荣之候 鼻孔干燥 为阴虚内热 或燥邪犯肺 若鼻燥衄血 多因阳亢于上所致 2 形态 鼻头或周围色红 生有丘疹者 多为酒糟鼻 因胃火熏肺 血壅肺络所致 鼻孔内赘生小肉 撑塞鼻孔 气息难通 称为鼻痔 多由肺经风热凝滞而成 鼻翼煽动频繁呼吸喘促者 称为 鼻煽 如久病鼻煽 是肺肾精气虚衰之危证 新病鼻煽 多为肺热 3 分泌物 鼻流清涕 为外感风寒 鼻流浊涕 为外感风热 鼻流浊涕而腥臭 是鼻渊 多因外感风热或胆经蕴热所致 望口与唇 望口与唇 主要观察口唇的色泽和形状 l 望唇 唇部色诊的临床意义与望面色同 但因唇粘膜薄而透明 故其色泽较之面色更为明显 唇以红而鲜润为正常 若唇色深红 属实 属热 唇色淡红多虚 多寒 唇色深红而干焦者 为热极伤津 唇色嫩红为阴虚火旺 唇色淡白 多属气血两虚 唇色青紫者常为阳气虚衰 血行郁滞的表现 嘴唇干枯皱裂 是津液已伤 唇失滋润 唇口糜烂 多由脾胃积热 热邪灼伤 唇内溃烂 其色淡红 为虚火上炎 唇边生疮 红肿疼痛 为心脾积热 2 望口 望口须注意口之形态 口噤 口闭而难张 如口闭不语 兼四肢抽搐 多为痉病或惊风 如兼半身不遂者 为中风中脏之重证 口撮 上下口唇紧聚之形 常见于小儿脐风或成人破伤风 口僻 口角或左或右歪斜之状 为中风证 口张 口开而不闭 如口张而气但出不返者 是肺气将绝之候 望齿与龈 望齿龈 望齿龈应注意其色泽 形态和润燥的变化 1 望齿 牙齿润泽 是津液未伤 牙齿干燥 是胃津受伤 齿燥如石 是胃肠热极 津液大伤 齿燥如枯骨 是肾精枯竭 不能上荣于齿的表现 牙齿松动稀疏 齿根外露 多属肾虚或虚火上炎 病中咬牙啮齿是肝风内动之征 睡中啮齿 多为胃热或虫积 2 察龈 龈红而润泽是为正常 如龈色淡白 是血虚不荣 红肿或兼出血多属胃火上炎 龈微红 微肿而不痛 或兼齿缝出血者 多属肾阴不足 虚火上炎 龈色淡白而不肿痛 齿缝出血者 为脾虚不能摄血 牙龈腐烂 流腐臭血水者 是牙疳病 望咽喉 咽喉 肺胃之门户 肾经络于咽喉如咽喉红肿而痛 多属肺胃积热 红肿而溃烂 有黄白腐点是热毒深极 若鲜红娇嫩 肿痛不甚者 是阴虚火旺 如咽部两侧红肿突起如乳突 称乳蛾 是肺胃热盛 外感风邪凝结而成 如咽间有灰白色假膜 擦之不去 重擦出血 随即复生者 是白喉 属肺热阴伤 望躯体 一 望颈项 1 外形变化瘿瘤 肝郁气结痰凝或与地方水土有关瘰疬 实 风火时毒夹痰虚 肺肾阴虚 虚火灼津为痰 2 动态变化项强 实证项软 虚证 二 望胸胁1 扁平胸 肺肾阴虚 气阴两虚2 桶状胸 肺胀3 鸡胸 佝偻病4 呼吸吸气时间延长 痰饮 白喉呼气时间延长 哮喘 肺胀潮式呼吸 肺气衰竭 三 望腹部1 膨隆 臌胀 水肿 积聚 2 凹陷 吐泻伤津 久病精亏四 望腰背1 龟背 肾气亏虚2 侧弯 肾气亏虚 脊髓病变3 角弓反张 肝风 破伤风 痉病 望四肢 浮肿 水肿肌肉萎缩 痿证 虚证膝关节肿大 鹤膝风梭状指 痹证杵状指 心肺虚损 痰瘀互结 望二阴 阴囊肿大 疝气 水肿子宫脱垂 中气下陷脱肛 中气下陷痔疮 大肠湿热 大肠燥热 望皮肤 一 色泽形态红 丹毒黄 黄疸白斑 白驳风肌肤甲错 血瘀 望皮肤 二 斑疹斑 色红 点大成片 平铺于皮下 摸不应手阳斑 斑深红或紫红 兼有身热 面赤 脉数等实热证表现 热迫血行阴斑 斑色淡青或淡紫 隐隐稀少 兼有面白 脉虚等气虚表现 脾不统血疹 形如粟粒 色红而高起 摸之碍手麻疹 疹色桃红 形似麻粒 尖而稀疏 先发于耳后发际 渐延至颜面 躯干 四肢 疹发透彻后按出现顺序逐渐消退 外感风热时邪风疹 疹色淡红 细小稀疏 皮肤瘙痒 外感风邪瘾疹 疹色淡红或淡白 瘙痒 搔之融合成片 高出皮肤 时隐时现 外感风寒热邪或过敏使肠胃不和 风火湿热内生 望皮肤 白菩与水疱 白菩与水疱都是高出皮肤的病疹 疱内为水液 白菩是细小的丘疱疹 而水疱则泛指大小不一的一类疱疹 属湿郁肌表 痈 疽 疔 疖 都为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患 四者的区别是 凡发病局部范围较大 红肿热痛 根盘紧束的为痈 湿热毒邪蕴结 气血瘀阻 若漫肿无头 根脚平塌 肤色不变 不热少痛者为疽 气血亏虚 阴寒凝滞 若范围较小 初起如粟 根脚坚硬较深 麻木或发痒 继则顶白而痛者为疔 外感火热毒邪 蕴结肌肤 起于浅表 形小而圆 红肿热痛不甚 容易化脓 脓溃即愈为疖 湿邪热毒蕴结 望排出物 一 痰风痰 清稀泡沫寒痰 清稀色白 灰黑点热痰 痰黄质稠湿痰 痰多色白易咯燥痰 痰少而粘难咯脓血痰 肺痈痰中带血 肺络损伤 望排出物 二 涎 为脾之液清稀 脾胃虚寒胶粘 脾胃湿热三 涕 为肺之液清稀 外感风寒浊涕 外感风热久流浊涕 腥臭难闻 鼻渊 望呕吐物 呕吐物清稀无臭 多是寒呕 多由脾胃虚寒或寒邪犯胃所致 呕吐物酸臭秽浊 多为热呕 因邪热犯胃 胃有实热所致 呕吐痰涎清水 量多 多是痰饮内阻于胃呕吐未消化的食物 腐酸味臭 多属食积若呕吐频发频止 呕吐不化食物而少有酸腐 为肝气犯胃所致 若呕吐黄绿苦水 因肝胆郁热或肝胆湿热所致 呕吐鲜血或紫暗有块 夹杂食物残渣 多因胃有积热或肝火犯胃 或素有瘀血所致 舌诊 舌诊 又称望舌 它是通过观察舌象的变化 了解机体生理功能及病理变化 用以诊察了解疾病的一个重要方法 是中医诊法的特色之一 在中医学中具有极为重要的诊断价值 是中医有别于西医的诊法之一 舌诊原理 1 舌与经络相连舌与经络有着密切的联系 手少阴心经沿食道 之别系舌本 足少阴肾经 足厥阴肝经 沿咽喉 分别夹舌本 络舌本 足太阴脾经 连舌根 散舌下 它们分别直接或间接联络脏腑 2 舌与脏腑功能相关舌为心之苗 心气通于舌 因心主血脉而藏神 故舌体的色泽变化 从而反映 心主血脉 的功能 舌体运动是否灵活自如 语言是否清晰 又能反映 心主藏神 的功能 舌为脾之外候 舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成 与脾胃运化功能相适应 故舌象的变化 可以反映全身营养和代谢的功能 气血的生化状况 肾藏精 在液为唾 脾在液为涎 均为津液组成部分 关系着舌体之润燥 反映脾肾的功能 总之 人体内部的变化 脏腑虚实 气血的盛衰 津液盈亏均可反映于舌象的变化 舌体分候脏腑理论 脏腑病变反映于舌面 具有一定的分布规律 即舌尖部多反映上焦心肺的病变 舌中部多反映中焦脾胃的病变 舌根部多反映下焦肾的病变 舌两侧多反映肝胆的病变 舌诊的内容 舌诊主要观察舌质 也称舌体 和舌苔两个方面的变化 望舌体包括舌的舌色 舌形和舌态 以判断脏腑虚实 气血盛衰 望舌苔包括诊察苔质和苔色情况 以分析病邪的深浅 邪正的消长 正常舌象 正常舌象的特征是 舌象淡红鲜明 舌质滋润 舌体大小适中 柔软灵活 舌苔均匀薄白而润 简称 淡红舌 薄白苔 正常舌象提示脏腑机能正常 气血津液充盈 胃气旺盛 望舌质 望舌质的内容 望舌色 舌形 舌态舌色即舌体颜色 一般分为淡红 淡白 红绛 青紫舌几种 淡红舌 舌象特征 舌体颜色淡红润泽 白中透红 形成 心气充足 阳气旺盛 鼓动血液则色赤 而胃气 亦上荣于舌 故色质颜色为淡红 临床意义 淡红舌为气血调和的征象 常见于正常人 或表证初起 淡白舌 舌象特征 舌色比正常舌色浅淡 白色偏多红色偏少 称为淡舌 若舌色全白无血色 则称为枯白舌 形成 气血亏虚 血不荣舌 阳气虚衰 运血无力 舌失血充 故舌质浅淡 临床意义 主虚证 寒证 气血两虚 红绛舌 舌象特征 舌色较正常舌色红 呈鲜红色者 称为红舌 舌色深红者 称为绛舌 形成 阳热亢盛 气血上壅 热入营血 血热充斥 热斥血络 红绛舌阴虚火旺 虚火上炎 临床意义 主热证实热证 苔黄燥或芒刺 多因邪热亢盛 热入气分而舌红 热入营血 血液浓缩而舌绛 虚热证 苔少或无苔 多因热病伤阴 或阴虚火旺 青紫舌 热入营血 气血壅滞 阴寒内盛 气血不畅 瘀血凝滞 青紫色暴力外伤 气滞不通 临床意义 主气血运行不畅 即血瘀证 热证 寒证 舌象特征 全舌青紫或泛现青紫 舌青紫湿润 苔白而滑 多属阳虚阴盛 气血不畅之证 舌青紫深绛 苔少而干 多属热毒炽盛 深入营血之证 舌青紫而暗 有瘀斑点 多属瘀血内阻 络脉瘀滞之证 望舌形 舌形 是指舌体的形状 包括老嫩 胖瘦 胀瘪 裂纹 芒刺 齿痕等异常变化 苍老舌 舌质纹理粗糙 形色坚敛 谓苍老舌 不论舌色苔色如何 舌质苍老者都属实证 娇嫩舌 舌质纹理细腻 其色娇嫩 其形多浮胖 称为娇嫩舌 多主虚证 胀大舌 分胖大和肿胀 舌体较正常舌大 甚至伸舌满口 或有齿痕 称胖大舌 舌体肿大 胀塞满口 不能缩回闭口 称肿胀舌 胖大舌 多因水饮痰湿阻滞所致 肿胀舌 多因热毒 酒毒致气血上壅 致舌体肿胀 多主热证或中毒病证 瘦薄 舌体瘦小枯薄者 称为瘦薄舌 总由气血阴液不足 不能充盈舌体所致 主气血两虚或阴虚火旺 望舌形 芒刺 舌面上有软刺 即舌乳头 是正常状态 若舌面软刺增大 高起如刺 摸之刺手 称为芒刺舌 多因邪热亢盛所致 芒刺越多 邪热愈甚 根据芒刺出现的部位 可分辨热在内脏 如舌尖有芒刺 多为心火亢盛 舌边有芒刺 多属肝胆火盛 舌中有芒刺 主胃肠热盛 裂纹 舌面上有裂沟 而裂沟中无舌苔覆盖者 称裂纹舌 多因精血亏损 津液耗伤 舌体失养所致 故多主精血亏损 此外 健康人中大约有0 5 的人在舌面上有纵横向深沟 称先天性舌裂 其裂纹中多有舌苔覆盖 身体无其它不适 与裂纹舌不同 望舌形 齿痕 舌体边缘有牙齿压印的痕迹 故称齿痕舌 多由脾虚不能运化水湿 以致湿阻于舌而舌体胖大 受齿列挤压而形成齿痕 所以齿痕常与胖嫩舌同见 主脾虚或湿盛 瘀斑 舌面上大小不等的青紫色或紫黑色斑点 不突出于舌面 外感热病 热入营血 气血壅滞 或内伤病血瘀表现光滑 舌面光洁如镜 也叫镜面舌 胃气枯竭 胃气大伤舌下络脉 正常情况下舌下络脉隐约可见 舌底络脉出现青紫曲张 气滞血瘀 望舌态 舌态 指舌体运动时的状态 正常舌态是舌体活动灵敏 伸缩自如 病理舌态有强硬 疲软 舌纵 短缩 麻痹 颤动 歪斜 吐弄等 望舌苔 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化 1 望苔质苔质 即舌苔的质地 形态 主要观察舌苔的厚薄 润燥 腐腻 剥落等方面的改变 厚薄苔 舌象特征 透过舌苔 能隐隐见到舌体的苔称薄苔 又叫见底苔 不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔 又称不见底苔 故 见底 不见底 是衡量舌苔薄厚的标准 临床意义 舌苔的厚薄变化 主要反应邪正的盛衰 病位在表 病情较轻 未伤胃气 可见到薄苔 病位在里 病情较重 可见到厚苔 舌苔由薄变厚 提示邪气渐盛 为病进 舌苔由厚转薄 则提示正气胜邪 为病退的征象 润燥苔 舌象特征 舌苔干湿适中 不滑不燥 称为 润苔 舌面水分过多 伸舌欲滴 扪之湿而滑 称为 滑苔 舌苔干燥少津 甚则舌苔干裂 称为 燥苔 舌苔干而粗糙 如砂涩手 称 糙苔 临床意义 舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况 润苔 属正常或风寒表证 湿证初起 食滞 瘀血 滑苔 为水湿之邪内聚的表现 主寒 主湿 燥苔 提示体内津液已伤 多属高热 吐泻伤津 糙苔 可由燥苔进一步发展而成 多属津伤已极 总之 舌苔由润变燥 表示热重津伤 或津失输布 反之舌苔由燥转润 主热退津复 或饮邪始化 腐腻苔 舌象特征 苔质疏松 颗粒较大 边中皆厚 刮之易去 似豆腐