周围动脉疾病治疗指南

周围动脉疾病治疗指南解读 推荐级别及证据分级 推荐级别及证据分级 危险因素 PAD主要病因是动脉粥样硬化 导致动脉粥样硬化的危险因素包括 吸烟 糖尿病 血脂异常 高血压 高同型半胱氨酸血症 C反应蛋白升高 危险因素 高危人群 年龄大于70岁年龄大于50 小于70岁 有糖尿病或吸烟史年龄小于50岁 患糖尿病 同时合并 吸烟史 血脂异常 高血压 高同型半胱氨酸血症 任一危险因素既往有冠脉 脑血管或肾血管动脉硬化病史 自然病程 LimbMorbidity CardiovascularMorbidity Mortality WorseningClaudication10 20 CriticalLimbIschemia1 2 NonfatalCVEvents20 Mortality15 30 StableClaudication70 80 CVCauses75 NonCVCauses25 筛査方法 无创检测方法 Rose问卷调查 周围动脉搏动检查和ABI病史及体格检查对于检测PAD敏感性低 可重复性差使用Rose问卷调查严重低估了PAD的发生率 使用ABI较使用Rose问卷调查可使PAD的检出率增加2 7倍 ABI提示无症状PAD患者占4 5以上 PAD发病率 男女 不同年龄组PAD发病率 体格检查 颈动脉触诊听诊 是否有震颤或杂音 测量双侧上肢血压是否相同 腹部大血管听诊 是否有杂音 触诊听诊肱动脉 挠动脉 尺动脉 股动脉 腘动脉及足背动脉和胫后动脉 足部检查 除去鞋袜 检查皮肤颜色 温度 溃疡 毛发分布 趾甲是否增生 临床分期 第一期 轻微主诉期 常感小腿或 和足部发凉 软弱 困倦 动脉病变影响所供神经干时 出现麻木 蚁走感 针刺感 临床分期 第二期 间歇性跛行期 行走一段路程后 小腿腓肠肌与足部酸痛或痉挛性疼痛 如继续行走 疼痛更为加重 因而被迫停步 稍事休息后 疼痛缓解 这是由于下肢循环障碍 导致供血不足的表现 在此阶段 组织只能维持最低程度的血供 一旦要求增加血供时就会产生疼痛 休息一定时间后 代谢产物被排除 疼痛获得缓解 如间歇性跛行疼痛仅表现足部疼痛 则为腘动脉远侧小动脉闭塞 如小腿及足均有疼痛 则为腘动脉远侧及近侧同时闭塞 临床分期 第三期 静息痛期 当动脉粥样硬化病变进一步加重 休息时血供也不能满足下肢组织的需要 尤其是在夜间睡眠时 常迫使患者通宵不眠 抱膝而坐 当抬高肢体或运动时疼痛加重 肢体下垂时疼痛可减轻 足部轻微创伤即可引起溃疡和坏疽 由于肢体的缺血可引起缺血性神经炎 出现退行性变化 这时除静息痛外 常伴有肢体近侧段向远侧段的放射痛 并有蚁走感 麻木 烧灼感和针刺感 临床分期 第四期 组织坏死期 由于下肢缺血进一步发展 可发生缺血性干性足坏疽 常自足趾开始 逐渐向上蔓延 干性坏疽主要是由于大或中动脉粥样硬化 使血管狭窄或闭塞所致 如合并感染 则演变为湿性坏疽 使病情更为严重 临床表现 无症状 无典型跛行症状 通常伴有不同程度的肢体活动受损典型跛行 典型劳累型跛行重症肢体缺血 肢体静息缺血性疼痛 溃疡形成或坏疽 临床表现 急性肢体缺血 典型5 P 征Pain疼痛Pulselessness无脉Pallor苍白Paresthesias麻木 感觉异常Paralysis 无力 什么是间歇性跛行 直立或行走时 下肢出现逐渐加重的疼痛 麻木 乏力 沉重感等不同的感觉 以至于不得不改变站立的姿势或停止行走 而蹲下或以其他某种姿势休息片刻 症状可以减轻或消失 而再度继续行走或站立 将再次出现上述症状而被迫再次休息 间歇性跛行的分类 神经源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行 发病机制 血管源性间歇性跛行 特点 进行性缓慢性病程长痛苦大 发病机制 血管源性间歇性跛行 下肢供血不足回流障碍循环异常 病理基础 血管性间歇性跛行动脉病变为主 其主要病理改变是动脉的狭窄 闭塞 痉挛等等 引起下肢动脉慢性缺血的一系列临床表现 其神经 肌肉和骨骼均可出现缺血性改变 鉴别诊断 依据症状及体征负荷试验诊断性治疗影像学及其它检查 指南推荐 无症状PADI类进行体格检查和 或测量ABI以识别无症状下肢动脉疾病患者 并给予可有效降低其发生MI 中风及死亡危险的干预措施 证据级别 B 建议应依据现有相关指南对无症状的下肢动脉疾病患者予以戒烟 降脂 治疗糖尿病及高血压 证据级别 B 无症状的下肢动脉疾病患者有指证应用抗血小板治疗 降低发生心血管缺血事件的危险 证据级别 C 指南推荐 IIa类ABI在正常范围 0 91 1 30 且无典型间歇性跛行症状及其他动脉粥样硬化临床表现 但处于下肢动脉疾病危险的人群 运动ABI检查对诊断有益 证据级别 C IIb类为降低无症状下肢动脉疾病患者的心血管危险性 应考虑予以血管紧张素转换酶抑制剂 证据级别 C 指南推荐 典型跛行PADI类1 间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查 包括测量ABI 证据水平 B 2 若间歇性跛行的患者静息ABI正常 应测量运动后的ABI 证据水平 B 3 评估患者是否需要血管重建前需要考虑跛行症状是否导致患者明显的功能受损 以及血管重建术能否改善症状 以及是否存在即使在跛行改善后仍使运动受限的其他疾病状态 如心绞痛 心力衰竭 慢性呼吸系统疾病 或骨科手术后的活动受限 证据水平 C 指南推荐 4 需要接受介入或手术治疗的间歇性跛行患者需要 a 了解有关指导性锻炼和药物治疗的信息 b 接受纠正各种危险因素及抗血小板治疗 c 存在明显的功能受限 不能完成正常工作或其他对患者很重要的活动 d 动脉疾病的病变解剖适于血管重建 危险性低 近期和远期的成功率高 证据水平 C III类运动后ABI正常的患者不宜行动脉影像学检查 但如果怀疑有其他动脉硬化原因时例外 如筋膜腔综合征或孤立性髂内动脉闭塞性疾病 证据水平 C 指南推荐 若表现为典型跛行 但ABI正常或超常 1 30 的患者 为确定有无下肢动脉疾病 应给予其他检查方法 包括趾臂指数 多普勒超声 鉴别假性跛行 由于跛行的自然病史相对良好 从肢体预后的角度考虑 极少患者进展为CLI或截肢 因而决定对跛行患者血管重建时需充分评估能否改善生活质量 指南推荐 重症肢体缺血 CLI 通常表现为肢体静息痛 有营养性皮肤改变或组织坏死 疼痛通常在肢体下垂时减轻I类1 立即评估并治疗CLI患者存在的可增加截肢危险的因素 证据水平 C 糖尿病严重肾功能衰竭心输出量严重降低 严重心衰或休克 血管痉挛性疾病或伴随状态 如 雷诺氏现象 长时间暴露于寒冷 吸烟 指南推荐 2 预计行开刀手术的CLI患者应评估其心血管危险 证据水平 B 3 既往CLI史或CLI已治疗成功的患者由于复发率较高 应由血管专科医生每年至少两次对其进行评估 证据水平 C 4 有CLI危险的患者 ABI 0 4的非糖尿病患者 或已知有下肢动脉疾病的糖尿病患者 应定期接受足部检查以发现CLI的客观体征 证据水平 B 指南推荐 5 有皮肤溃疡及有肢体感染证据的患者应立即开始予以全身抗生素治疗 证据水平 B 6 有CLI危险的患者 糖尿病 神经病变 慢性肾功能衰竭或感染的患者 出现急性肢体缺血症状 需要急诊处理 应由有处理血管疾病能力的专科医师立即予以评估与治疗 证据水平 C 指南推荐 急性肢体缺血 ALI I类发生急性肢体缺血但肢体可被挽救的患者应紧急评估以确定闭塞水平 尽快进行介入或手术血管重建 证据水平 B III类有急性肢体缺血但无存活肢端的患者不再评估病变情况或尝试进行血管重建 证据水平 B 无创血管检查 静息踝肱比 ABI 运动后ABI周围动脉节段测压脉搏容积记录 PVR 无创 经济 便捷对PAD诊断和随访 下肢动脉收缩压肱动脉收缩压 ABI PAD诊断敏感性可以达到95 特异性99 发现无症状PAD筛选心脑血管疾病高危人群 判断预后 评估治疗效果 踝肱比 ABI 如踝部动脉硬化严重 可以应用趾肱比 TBI 运动后ABI 鉴别假性跛行和静息ABI正常跛行 确立PAD诊断明确肢体功能受损详情 评价干预措施治疗效果 指南推荐 I类1 对于下肢动脉疾病患者 包括有劳累性下肢症状 伤口不愈合 年龄 70岁或年龄 50岁有吸烟或糖尿病史的患者 静息ABI可用于确定下肢动脉疾病的诊断 证据水平 C 2 所有近期诊断外周动脉疾病的患者 不管疾病严重程度如何 都应测量双下肢ABI 确认下肢动脉疾病的诊断 确定ABI的基线值 证据水平 B ABI基线值 变化超过0 15有意义 指南推荐 3 临床怀疑下肢动脉疾病 但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者 通常是糖尿病史多年或高龄 进行趾臂指数 TBI 检查确定下肢动脉疾病的诊断 证据水平 B 4 需要对下肢动脉疾病进行解剖定位从而制定治疗策略时 下肢节段压力测定有助于确定下肢动脉疾病的诊断 证据水平 B 指南推荐 脉搏容积记录 PulseVolumeRecording PVR IIa类脉搏容积记录可用来确定下肢动脉疾病的初步诊断 评价病变的位置和严重程度 对已接受下肢血管重建术的患者进行随访 证据水平 B 可用于评价血管重建后肢体灌注和预测CLI的截肢风险 指南推荐 DuplexUltrasound 肢体双功超声可用于判断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度 证据水平 A 股 腘或股 胫自体静脉旁路移植术后建议用双功超声进行常规随访 随访间隔时间为3 6 12个月 之后间隔为1年 证据水平 A 指南推荐 II类1 肢体双功超声有助于选择适于接受介入干预的患者 证据水平 A 2 肢体双功超声有助于选择进行旁路移植手术的患者和选择手术吻合的部位 证据水平 B 四肢核磁共振血管成像可用于诊断外周动脉疾病的解剖位置和狭窄程度 证据水平 A 四肢核磁共振血管成像需要钆增强 证据水平 B 四肢核磁共振血管成像可用于筛选需介入干预的下肢动脉疾病患者 证据水平 A MagneticResonanceAngiography MRA 指南推荐 指南推荐 肢体的计算机断层扫描血管造影检查可用于判断下肢动脉病变的解剖学位置和严重狭窄 证据水平 B 在对MRA禁忌的患者 肢体的计算机断层扫描血管造影检查可作为MRA的替代检查方法 证据水平 B ComputedTomographicAngiography CTA 锻炼疗法 有计划的指导性锻炼应为治疗间歇性跛行的首选治疗方案 指导性锻炼每次至少应该进行30 45分钟 每周至少坚持3次 至少持续12周 一般在4 8周起效 指导性锻炼计划可以比药物更有效的增加最大行走能力 药物治疗 为使LDL C降低到靶目标 100mg dL 应该口服HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 为了减少心肌梗死 中风 充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危险 非糖尿病的下肢动脉疾病的患者血压应降至 140 90mmHg 合并糖尿病和慢性肾功能衰竭的患者血压应降至 130 80mmHg 药物治疗 抗血小板治疗可以减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死 脑中风或血管性死亡的风险 每日口服75 325mg阿司匹林对于减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死 脑中风或血管性死亡的风险安全有效 每日口服75mg氯吡格雷可以有效替代阿司匹林 药物治疗 西洛他唑 100mg口服每日两次 是没有心力衰竭的下肢动脉疾病和间歇性跛行患者改善症状和增加行走距离的有效治疗 己酮可可碱 400mg每日三次 可以作为替代西洛他唑的药物治疗间歇性跛行患者 可以增加行走距离 进行介入治疗的指证 间歇性跛行限制了工作和生活 临床表现提示进行介入干预可能会改善症状 以及 a 对锻炼及药物治疗反应不佳和 或 b 有较理想的风险 获益比 如髂动脉局限的闭塞性病变 血管腔内治疗 推荐选择介入方法作为血管重建治疗TASCA型的髂和股腘动脉病变 TASCA PTArecommended Iliac Femoropopliteal TASCB insufficientdatatorecommend 血管腔内治疗 TASC分期 髂动脉病变球囊扩张效果不满意或失败时 例如跨病变压力阶差持续存在 残余狭窄大于50 或发生影响血流的夹层 可临时决定置入支架作为补救治疗措施 置入支架是治疗髂总动脉狭窄或闭塞的有效首选治疗方法 置入支架是治疗髂外动脉狭窄或闭塞的有效首选治疗方法 血管腔内治疗 血管腔内治疗 IIa类球囊扩张治疗股动脉 腘动脉和胫动脉病变效果不满意或失败时 例如跨病变压力阶差持续存在 残余狭窄大于50 或发生影响血流的夹层 置入支架是有效的 证据级别 C IIb类支架 斑块去除 切割球囊 内照射装置和激光治疗股 腘动脉及远端病变的有效性不明确 除非是球囊扩张失败后的补救治疗 证据级别 A 如果没有明显的跨病变压力阶差 即使应用血管扩张剂后血流增加 也不推荐进行介入干预 股 腘 胫动脉不推荐首选支架治疗 对于无症状的下肢动脉疾病患者 不推荐介入干预作为预防措施 血管腔内治疗 手术治疗 同时存在流入道和流出道病变 应首先解决流入道问题 进行血管重建治疗后仍持续存在CLI症状或感染者 应进行流出道病变治疗 证据级别 B 拟行手术治疗时 推荐采用主 双股动脉旁路移植术治疗临床症状和血液动力学改变明显的需要干预的主 双髂动脉疾病患者 手术治疗 应尽可能用自身隐静脉作为膝上腘动脉的移植旁路 应尽可能用自身隐静脉作为膝下腘动脉的移植旁路 股 胫动脉的血管重建应选用同侧的大隐静脉 当条件不允许时也可为对侧腿部或上臂的静脉 手术治疗 若没有充足的自体血管可用时 可考虑复合序贯 Compositesequential 股 腘 胫动脉旁路移植术 或对远端有侧支向足部供血的孤立腘动脉段进行旁路移植都是可以考虑的血管重建方式 当无法利用同侧或对侧下肢或上肢的自体静脉进行腘动脉旁路移植术时 人工血管是一种较