新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识--大连

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 一 新生儿高胆红素血症的相关概念 1 新生儿高胆红素血症 当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症 应予以干预 胎龄 35周的新生儿高胆红素血症还可以分为 1 重度高胆红素血症 TSB峰值超过342 mol L 20mg d1 2 极重度高胆红素血症 TSB峰值超过427 mol L 25mg d1 3 危险性高胆红素血症 TSB峰值超过510 mol L 30mg d1 2 急性胆红素脑病 1 足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427 mol L 25mg d1 以上 但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生 低出生体重儿甚至在171 239 mol L 10 14mg d1 即可发生 2 发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏 窒息 败血症 代谢性酸中毒和低白蛋白血症等 3 胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现 头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号 数周后可转变为T2WI高信号 脑干听觉诱发电位 BAEP 可见各波潜伏期延长 甚至听力丧失 BAEP早期改变常呈可逆性 3 核黄疸 指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性 永久性损害及后遗症 包括锥体外系运动障碍 感觉神经性听力丧失 眼球运动障碍和牙釉质发育异常 一 光疗 1光疗指征 光疗标准很难用单一的数值来界定 不同胎龄 不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征 另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素 出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准 图2 或将TSB超过Bhutani曲线 图1 95百分位数作为光疗干预标准 二 高胆红素血症的干预 2 光疗中应注意的问题 光疗过程中密切监测胆红素水平的变化 一般6 12h监测一次 对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4 6h内监测 当光疗结束后12 18h应监测TSB水平 以防反跳 光疗的副作用 对光疗带来的副作用由来已久 蓝光的波长为420 470nm 紫外光分UVA UVB和UVC 他们的波长分别为320 400nm 280 320nm 200 280nm 显而易见UVA和蓝光波长的差别是很小的 体内和体外的研究表 被UV照射后 DNA和多种基因均发生畸变 染色体畸变从而影响基因重排的多种改变 近期瑞典研究报道表明 UV和可见光照射后均可出现多种基因 P53 P21 Bcl Ki67 等突变 二 换血疗法 1 换血指征 1 出生胎龄 35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准 图 出生体重76mmol L 4 5mg d1 血红蛋白 110g L 伴有水肿 肝脾大和心力衰竭 3 已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准 或TSB在准备换血期间已明显下降 都应换血 2 换血中应注意的问题 1 换血过程中应注意监测生命体征 体温 心率 血压和氧饱和度 并做好记录 注意严格无菌操作 2 注意监测血气 血糖 电解质 血钙 血常规 3 换血时需等容量匀速地抽出和输入血液 一般控制全程在90 120min内 4 换血后可发生TSB反弹 应继续光疗 并每4小时监测TSB 如果监测TSB超过换血前水平应再次换血 三 药物治疗 1 静脉注射丙种球蛋白 IVIG 确诊新生儿溶血病者可采用IVIG0 5 1 0g kg于2 4h静脉持续输注 必要时可12h后重复使用l剂 2 白蛋白 当血清胆红素水平接近换血值 且白蛋白水平 25g L的新生儿 可补充白蛋白1g kg 以增加胆红素和白蛋白的联结 减少血液中的游离胆红素 若自蛋白水平正常 则没有必要额外补充白蛋白 但如存在酸中毒 应首先予以纠正 3 中药疗法 茵栀黄口服液治疗足月儿高胆红素血症的多中心随机对照研究 中华医学会儿科分会新生儿学组 国内首个 唯一 在新生儿黄疸领域完成大样本多中心临床验证的药品 茵栀黄口服液多中心对照研究 2010年3月至9月 全国16家三级医院对茵栀黄口服液进行了大样本的前瞻性多中心随机对照试验目的 评价茵栀黄口服液对足月儿高间接胆红素血症的疗效及安全性 规范其用药方法和给药剂量 中华儿科杂志 2011年9月第49卷 第9期 663 668页 合作单位 中华医学会儿科分会新生儿学组 结果 三组患儿一般资料比较 结果 三组患儿治疗前后血清总胆红素水平的变化 注 a和单纯光疗组相比 P 0 05 b和苯巴比妥联合光疗组相比 P 0 05 结果 三组患儿治疗过程中不良反应的发生情况 注 a和单纯光疗组相比 P 0 05 b和苯巴比妥联合光疗组相比 P 0 05 结论 茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐 联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗 茵栀黄组退黄效果更快 提示可以减少光疗时间 茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生 建议 母婴同服 新生儿用法用量 每次3 5ml 3次 日 可直接放入奶水中或水中服用 母婴同服母乳喂养婴儿 乳母服用通过乳汁是婴儿直接从母乳中吸取 乳母每次服用10ml 临床发现无任何副作用 疗效满意 新生儿黄疸 三 新生儿重度高胆红素血症的预防 1 高危因素的评估 常见的高危因素包括 出生后24h内出现黄疸 合并有同族免疫性溶血症或其他溶血 如G6PD缺陷 胎龄37周以下的早产儿 头颅血肿或明显淤斑 单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等 2 出院后随访计划的制定 出院前胆红素水平处于Bhutani曲线 图1 151的第75百分位以下的新生儿