新型抗凝药物使用中常见问题

新型口服药应用的常见问题及应对策略 2020 4 18 12大问题 1 为何及如何测量NOACs的抗凝作用 2 与哪些药物相互作用 3 如何进行药物转换 4 如何处理剂量错服 5 合并CKD怎么办 6 如何处理出血并发症 7 择期手术或消融如何处理 8 急诊介入手术如何处理 9 AF合并CAD如何处理 10 用NOAC时行电复律如何处理 11 AF合并卒中如何处理 12 AF合并恶性肿瘤如何处理 2020 4 18 NOAC的吸收与代谢 2020 4 18 NOAC的吸收与代谢 1 为何及如何测量NOACs的抗凝作用 Europace 2013 15 625 651 服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能 NOACs的达峰时间很短 解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间 最强抗凝效果在峰值 峰值在服药后3小时左右 6小时后的结果可能会有很大差别 服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断 2020 4 18 常规与特殊抗凝血指标的变化及应用 2 哪些药物相互作用 Europace 2013 15 625 651 禁用 3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药合用 达比加群和阿派沙班不得与利福平 卡马西平 苯妥英钠 苯巴比妥合用达比加群不得与决奈达隆合用利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂合用 减量 如达比加群与维拉帕米 2020 4 18 3 如何进行药物转换 药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险 注射用抗凝药物 NOACs 阿司匹林或氯吡格雷 NOACs Europace 2013 15 625 651 如何从传统抗凝药物转换为NOACs NOACs 注射用抗凝药物 NOACs NOACs Europace 2013 15 625 651 如何从NOACs转换为传统抗凝药物或其他NOACs 3 如何进行药物转换 4 如何处理剂量错误 剂量错误在日常实践中很常见 一旦出现剂量错误应按照如下建议处理 具体措施详见后续内容 Europace 2013 15 625 651 5 合并CKD怎么办 CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素 低剂量利伐沙班证明在CKD 期 CrCl 30ml min 使用有效 不推荐NOACs用于透析患者 Europace 2013 15 625 651 橙色 必须减少剂量黄色 考虑减少剂量 Europace 2013 15 625 651 合并CKD NOACs的推荐剂量 AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素 评估CKD患者卒中和出血风险 至少一年监测一次肾功能 几个月内肾功能恶化 应该考虑以下的监测方案 期CKD CrCl 60ml min 1年 期CKD 30ml min CrCl 60ml min 6个月 期CKD CrCl 30ml min 3个月 考虑NOACs对肾功能的影响 仔细权衡风险和效益 NOACs是AF合并轻 中度CKD患者的合理选择 NOACs不适用于透析治疗的AF患者 Europace 2013 15 625 651 合并CKD 多重考虑 使用NOACs时出血处理 延迟或停止一次剂量考虑合并用药的影响 支持措施 机械按压手术止血补液输血新鲜冰冻血浆血小板替代对于达比加群利尿考虑血液透析 以下措施作为参考 PCC 25U kgaPCC 50IE kg 最大剂量200IE kg 天rFVIIa 90mg kg Europace 2013 15 625 651 6 如何处理出血并发症 NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的 拮抗剂 维生素k和新鲜血浆一般无用 除非有其他指征 2020 4 18 7 择期手术或消融如何处理 Europace 2013 15 625 651 2020 4 18 8 急诊介入手术如何处理 注意事项 如需急诊手术应停用NOACs 如果手术不能推迟 术前需要评估出血风险 Europace 2013 15 625 651 如果手术可以推迟 至少在末次给药12h 最好为24h 后进行手术 9 AF合并CAD如何处理 AF合并冠心病与死亡率增加显著相关 该指南对以下三种常见临床情况进行指导说明 服用NOACs的AF患者并发ACS 01 近期 1年 ACS并发AF 02 稳定型CAD ACS病程 1年 择期裸金属支架 1个月 药物洗脱支架 6个月 并发AF 03 Europace 2013 15 625 651 介绍了有关房颤抗凝与冠心病的研究结果 OAC 氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗 丹麦注册研究自2001年至2009年共纳入12165例房颤患者住院期间并发心肌梗死和 或PCI的患者 其中阿司匹林单药治疗者3277例 氯吡格雷单药689例 OAC单药711例 阿司匹林 氯吡格雷3590例 OAC 阿司匹林1504例 OAC 氯吡格雷548例 OAC 阿司匹林 氯吡格雷1896例 评估不同抗栓治疗策略的心梗 冠脉死亡 缺血性卒中和出血风险 MortenLamberts etal JAmCollCardiol2013 62 981 9 三联抗栓治疗vs 双联抗栓治疗的获益和安全性结果 心梗 冠脉死亡 缺血性卒中 风险比 出血 全因死亡 三联抗栓治疗作为对照 OAC 氯吡格雷OAC 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷 2014EHRAAF合并ACS PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗 4步走 GregoryY H Lip etal EurHeartJ 2014Aug25 pii ehu298 第一步 评估卒中风险 第二步 评估出血风险 第二步 评估临床情况 4周 6个月 12个月 第二步 抗栓治疗 终生 PCI ACS后时间 非瓣膜性房颤 CHA2DS2 VASc 1 CHA2DS2 VASc 2 低中危 HAS BLED0 2 低中危 HAS BLED0 2 高危 HAS BLED 3 高危 HAS BLED 3 口服抗凝药物 阿司匹林75 100mg t天 氯吡格雷75mg t天 01 服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理 急性期 立即起始DAPT 除高出血风险患者 STEMI患者 强烈建议PCINSTEMI患者 延迟冠状动脉造影术至NOACs药效消退 避免NOACs与新型抗血小板药物 普拉格雷和替卡格雷 联用 CYP2C19和CYP3A4 重启NOACs需考虑出血和血栓风险从而调整剂量 暂停药物 NOACs抗凝作用逐渐减弱时 起始注射用抗凝药物 Europace 2013 15 625 651 PCI 挠动脉路径 单纯扩张 金属裸支架 非肠道抗凝治疗 比伐卢定 避免GIIb IIIa受体拮抗剂 正在服用NOACs的AF患者并发ACS时 应按如下建议处理 01 24 01 服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理 稳定期 抗血小板联合抗凝治疗 NOACs以及VKAs 显著增加出血风险 需评估动脉血栓 卒中和出血风险 氯比格雷加VKA 时间根据情况尽量短此后若动脉硬化危险低 可用VKA NOAC单药治疗确实需要抗血小板治疗 NOAC要用小剂量 特别是出血风险高者最好还是使用VKA INR2 2 5合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心 最好不用NOAC Europace 2013 15 625 651 对于出院后至ACS发病一年内的AF患者 应按如下建议处理 01 02 近期 1年 ACS并发AF如何处理 低或中危动脉粥样硬化风险患者 ACS后1 3月后VKAs单药治疗 特别是出血风险升高时 HAS BLED 3 在高风险的动脉粥样硬化患者中 联合抗血小板药物 如氯比格雷 尤其是在出血风险可以接受时 HAS BLED 3 低卒中风险但高动脉粥样硬化风险 GRACE 118 的患者推荐双联抗血小板治疗 如需起始NOACs FXa抑制剂可作为首选 使用达比加群时心肌梗死风险有增加趋势 如需起始达比加群 低剂量 110mgBid 与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选 无法评估超低剂量利伐沙班 2 5mg或5mg 联合DAPT用于房颤患者的疗效 故目前无法做出推荐 Europace 2013 15 625 651 02 ACS患者新发房颤风险为2 3 37 03 稳定型CAD并发AF如何处理 单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型CAD患者 AF合并稳定型CAD患者 NOACs可作为VKAs的替代药物 安全有效 选择NOACs时无特殊推荐 但达比加群增加MI风险 不影响整体临床效益 如需起始达比加群治疗 低剂量 110mgbid 达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择 Europace 2013 15 625 651 03 NOAC在ACS二级预防的探索历程 获益和风险同样明显 但使用太不方便 只能短期降低死亡及心梗风险 长期随访获益不显著 显著降低缺血风险 但因肝脏毒性退市 II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究 因出血风险大于获益而提前终止 显著降低缺血事件 不增加致命性出血风险 1996FRISC研究 2003ESTEEM研究 2011 5RE DEEM研究 2011 8APPRAISE2研究 2011 11ATLASACS2 TIMI51 Lancet1996 347 561 8 Lancet2003 362 789 97 NEnglJMed2011 365 699 708 EurHeartJ2011May7NEnglJMed2011 365 699 708 NEJM org November13 2011 20年来 ACS二级预防抗栓治疗 利伐沙班是唯一降低急性冠状动脉疾病死亡率的NOAC程 未来 正在进行的房颤患者PCI后抗栓治疗研究结果将为我们进一步揭示答案 现较少有证据指导房颤和冠心病患者进行抗栓联合治疗正在进行的研究对于这类患者将会提供优化治疗指导方案 Lancet 2015Mar11 pii S0140 6736 15 60245 8 10 用NOAC时行电复律如何处理 根据ESC指南 房颤患者复律前至少进行3周口服抗凝治疗NOACs的事后分析显示疗效与以往抗凝观察相似如果患者服用NOACs依从性好 复律是安全可靠的 若有疑问 术前需行TEE Europace 2013 15 625 651 11 AF合并卒中如何处理 急性期 急性出血性卒中患者 急性缺血性卒中患者 立即停药VKAs治疗的患者中 维生素K本身是一种拮抗剂 但起效慢 导致脑出血面积扩大 因此 建议PCC或新鲜冷冻血浆替代VK无明显持续出血指征时 按大出血评价和处理 rtPA溶栓治疗不推荐用于接受抗凝治疗的患者若无法估计前次服药时间 aPTT或PT延长提示不应溶栓若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药 NOAC 末次给药48h内 且无法评估抗凝效果时 可对闭塞血管进行机械再通治疗 Europace 2013 15 625 651 rtPA 重组组织型纤溶酶原激活剂 11AF合并卒中如何处理 恢复期 出血性卒中 心源性短暂性脑缺血发作 心源性缺血性脑卒中 AF合并颈动脉狭窄 如果心脏血栓风险增高且颅内出血在发风险降低时 可在颅内出血10 14天后重新起始NOACs 但应注意颅内出血本身是抗凝的禁忌证 尽快起