妊娠期合并内外科疾病.docx

妊娠合并心脏病诊疗常规【概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠3234周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。诊断（一）临床表现1、器质性心脏病史或严重妊娠并发症。2、心力衰竭临床表现：心慌、气短、呼吸困难，夜间端坐呼吸等。3、检查：两肺底部湿罗音，心脏杂音，心率失常等。4、心脏超声波、胸部X线、心电图表现心脏增大。（二）辅助检查1、血常规：妊娠早、晚期及住院时各1次。2、胸部X线检查，妊娠期必要时摄片。3、心电图：常规检查。4、超声心动图检查。5、心脏Holter检查。（三）妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病：（1）左向右分流型先天性心脏病：房缺、室缺、动脉导管未闭。房缺：缺损面积2cm2孕前应手术矫治。听诊：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，P2亢进。室缺：缺损面积120次/min，呼吸28次/min，用西地兰0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注。（2）第二产程：缩短第二产程，防止孕妇用力屏气，可用产钳助产。（3）第三产程：预防产后出血胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素。产后立即用哌替啶50mg肌注（肺心、紫绀者禁用），或地西泮10mg肌注，产妇休息。腹部置砂袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。产房观察2小时，待病情稳定后送修养室。3、剖宫产（1）适应症心功能III级IV级。心功能II级，同时存在产科指征。（2）麻醉：选择连续硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高。（3）体位：为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位30，上半身抬高30。（4）严格限制输液量500ml左右。（5）术中和术后密切监测心率、血压、呼吸。（6）防止产后出血。（7）术后12天可在ICU监护，病情稳定后转出。（五）产褥期处理1、产后1周尤其在头24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4h/次，心功能III级IV级者，每2h一次。严密观察心衰症状，最好采用心电监护仪。2、产后24h内绝对卧床休息。3、密切观察心率、呼吸、血压等变化。4、应用广谱抗生素，预防感染直至产后1周左右，无感染征象时停药。5、心功能III级或以上不宜者哺乳。（六）急性心衰的处理1、病人取坐位，双腿下垂，以减轻静脉回流。2、高流量氧气吸入。3、吗啡35mg，iv，3min内推完，但伴颅内出血、神志障碍、慢性肺疾病等禁用。4、快速利尿，速尿2040mg iv 2min内推完。5、血管扩张剂：酚妥拉明，硝普钠。6、西地兰0.4mg+5%GS40ml iv 慢，注意：重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者禁用。重度妊高征患者在解痉基础上使用。7、氨茶碱0.25+5%GS40ml iv 慢。8、去除病因：经过上述处理无明显减轻，在心内科医生配合下及时终止妊娠，行剖宫产可减轻心脏前后负荷从而挽救患者生命。妊娠并心律失常（一）、病态窦房结综合征：1、心电图检查：（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次/min）。（2）窦性停搏与窦房阻滞。（3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并发。（4）心动过缓心动过速综合征。2、治疗（1）窦性心动过缓症状明显：可用阿托品0.51.0mg iv 46h/次。（2）病窦：心动过缓症状明显时，可选择起搏治疗。应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，可同时应用抗快速心律失常药物治疗。（二）妊娠合并早搏病史：1、妊娠期间有感冒、发热等。 2、器质性心脏病病史如：风心、先心、心肌炎等。临床表现：1、常无症状，部分可有心悸、胸闷、偶有短暂眩晕。2、频繁出现的早搏往往有缺脉，听诊过早搏动呈持续性或频发以及二联律等，提示病理性。3、功能性早搏，当加快心率，早搏消失或明显减少。4、器质性心脏病的早搏，运动时常常早搏增多。辅助检查：1、心电图。2、Hotler24小时监测。3、心功能检查4、彩色心脏B超检查。处理：凡功能性或无症状性者，一般无需治疗，如有早搏频繁或者症状明显者可用以下药物：（1）镇静剂地西泮2.5mg tid。（2）-受体阻滞剂，哮喘者禁用。普萘洛尔（心得安）：10mg tid阿替洛尔（氨酰心安）：12.5mg bid（3）钙通道阻滞剂：美西律片（慢心律）50100mg tid ，肝肾功能不全、传导障碍、心动过缓者禁用。维拉帕米（异搏定）：40mg tid ，传导障碍、心动过缓者禁用。（4）心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，西地兰0.4mg+5%GS 20ml 缓慢 iv。若无效1h后再次注射0.20.4mg,总剂量不超过0.81、0mg.（三）阵发性室上性心动过速1、心电图检查：（1）心率为150250次/min。节律规律。（2）QRS波群形态与时限均正常。（3）P波逆行型（、avF导联倒置）（4）通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。2、治疗：（1）刺激迷走神经，包括压迫颈动脉窦，Valsalva动作。（2）升压药物：通过升高血压，引起颈动脉压力感受器反射迷走神经兴奋，终止心动过速，如苯福林1mg+5%GS 10ml iv ,但器质性心脏病不用。（3）心律平70mg+5%GS 20ml iv 慢,510min推完。（4）洋地黄：西地兰0.4mg+5%GS 40ml iv 慢。对心功能不全首选。（5）对于反复发作或药物难于奏效的病例，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。（6）手术治疗，导管销蚀技术，具备安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。（四）心房颤动1、心电图检查：（1）P波消失，代之以形态与振幅均变化不定f波，频率350600次/min。（2）心室率极不规律，100160次/分。（3）QRS波群形态通常正常。2、治疗：（1）心室率很快，心功能尚好者，最初的治疗目标为减慢心室率，应用洋地黄、b阻滞剂或维拉帕米。（2）出现急性心功能代偿不全症状和体征，应首选电击复律。（五）室性心动过速1、心电图检查（1）3个或以上的室性早搏连续出现。（2）QRS波群形态畸形，时间0.12S，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。（3）心室率通常100250次/分,心律规律。（4）心室夺获与室性融合波（5）P波与QRS波群无固定关系。2、治疗：（1）如无显著的血流动力障碍，首选利多卡因50100mg iv 12min完，必要时每5 min再给50mg共23次，有效后14mg/min ivgtt。（2）如出现低血压，心衰及脑供血不足症状应迅速行直流电复律。（六）完全性房室传导阻滞1、心电图检查：（1）心房与心室活动各自独立、互不相关。（2）心房律快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位戒律。（3）心室率起搏点通常在阻滞部位稍下方，QRS波群与起搏点位置有关。2、治疗：（1）异丙肾上腺素 1mg+5%GS 500ml ivgtt 控制心室率6070次/min。（2）阿托品 0.5mg iv 46h/次。（3）对症状明显，心室率缓慢者应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。妊娠合并病毒性肝炎诊疗常规【概述】急性病毒性肝炎包括甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝等，其中以乙肝最多。我国是乙肝高发区，妊娠合并病毒性肝炎的发病率为0.8%17.80%。由于妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，并容易发生凝血异常导致产后出血，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。病毒性肝炎增加流产、早产、死胎和死产的风险，同时可导致肝炎病毒的母胎传播。 【诊断要点】 （一）病史 有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。 （二）临床表现 1消化系统症状不能用早孕反应或其他原因解释，包括乏力、发热、恶心、呕吐、厌食、腹胀、肝区痛等。 2黄疸皮肤巩膜黄染，尿色加深如茶色。 3肝脏增大早中孕期可触及肝大伴触痛，肝区叩击痛(+)，晚期时因宫体升高肝脏不易扪清。 4急性重症肝炎时起病突然、发热、皮肤黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷、肝脏迅速缩小，腹水。 （三）实验室检查 1肝功能异常活动性肝炎时血清转氨酶升高，特别是ALT明显增加（正常10倍以上）持续时间长，血清胆红素增加17molUL (lmg/dl)时，对肝炎诊断有价值。 2肝炎病毒抗原及抗体检测。 3病毒DNA和RNA的检测。 4凝血功能检查血小板计数、出凝血时间(CT)、凝血酶原时间及活动度(PT+A)、纤维蛋白原。凝血时间延长有助于肝炎的诊断。 5其他还应检查肾功能，血糖等指标。 （四）辅助诊断 1肝脏超声有助于肝炎与妊娠脂肪肝的鉴别。 2肝脏穿刺活检有助于诊断与鉴别诊断，但有凝血功能异常时风险大。 (五）妊娠合并重症肝炎诊断要点 乙肝、戊肝、乙肝+丙肝、乙肝+丁肝重叠感染为重症肝炎的重要原因。以 下症状有助于诊断重症肝炎。 1消化道症状严重。 2黄疸迅速加深，血清总胆红素17mo:Ul (lOmg/dl)。 3出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白球蛋白 倒置。 4凝血功能障碍，全身出血倾向。 5迅速出现肝性脑病烦躁不安、嗜睡、昏迷。 6肝肾综合征出现急性肾衰。 （六）鉴别诊断 1妊娠期肝内胆汁淤积症。 2妊娠期急性脂肪肝。 3HELLP综合征。 4妊娠剧吐导致的肝损害。 5药物性肝损害。 【治疗原则】 确诊为病毒性肝炎者，应填报传染病报告卡，并转传染病医院进行治疗。 （一）-般支持治疗 1休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂饮食。 2保肝治疗，并避免肝损害药物。 3有黄疸者或重症肝炎者需住院治疗。 （二）重症肝炎治疗 1休息，饮食同前。 2保肝退黄，纠正凝血功能异常：如输新鲜血、新鲜冰冻血浆、清蛋白、门冬氨酸钾镁、胰高糖素+胰岛素+葡萄糖联合用药、中药等。 3预防及治疗肝昏迷保持大便通畅，降低蛋白质摄入增加碳水化合物，降血氨治疗，防治脑水肿。 4预防感染采用对肝脏影响小的广谱抗生素。 5DIC治疗早期可采用小剂量肝素(2550mg静脉点滴)，并补充凝血因子。 6肾衰按照急性肾衰处理。 （三）产科处理 1妊娠早期 急性肝炎轻症者可积极治疗后继续妊娠，慢性活动性肝炎妊娠对母儿威胁大，应适当治疗后终止妊娠。 2妊娠中晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响，加强母儿监护，避免妊娠过期。重症肝炎者积极控制24小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖宫产为宜。 3分娩期普通型肝炎无产科指征者可经阴道分娩，重症肝炎者宜剖宫产。 接生过程应在隔离产房，严格执行消毒隔离制度，器械用0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后再按常规处理，接生人员注意保护，避免刺破。 (1)第一产程：止血药，如维生素K120mg im或静注，备血。 (2)第二产程：缩短第二产程，必要时助产，胎肩娩出后及时使用缩宫素。(3)第三产程：防治产后出血，注意补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆）。(4)剖宫产：手术尽可能减少出血，缩短手术时间，避免使用肝损药物。4产褥期(1)产后：隔离，并观察产后出血，抗生素预防感染，选择肝损小的药物。(2)哺乳：肝炎传染期者不宜哺乳，回奶应避免用雌激素，单纯HBsAg(+)可哺乳，但新生儿需接受免疫。（四）新生儿处理1婴儿应放隔离小床，单独护理。2新生儿（脐带血及新生儿血）行肝功及乙肝五项检查。 3新生儿的乙肝疫苗接种(1)所有新生儿出生后24小时、出生后1个月、6个月分别注射重组乙肝疫苗10、5、5Lg进行主动免疫。 (2)对乙肝血清学阳性的母亲，其分娩的新生儿除进行常规的主动免疫外，还可在出生当日注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)。妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 【概述】特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种常见的免疫性血小板减少症，妊娠期发病率为1%03%0，由于存在血小板相关免疫球蛋白(PAIg)与血小板表面结合，引起血小板在网状内皮系统内破坏减少。ITP可导致母婴出血而危及生命。成人多为慢性ITP，部分可治愈但可能在孕期复发。抗体可通过胎盘导致胎儿、新生儿血小板减少。 【诊断要点】：， （一）病史 有血小板减少的病史，或有月经过多、牙龈出血等出血倾向病史。 （二）临床表现 1出血倾向表现为皮肤瘀点瘀斑、齿龈出血、鼻出血、血尿、血便、手术出血等，通常仅当血小板50109L时才会有手术出血，血小板20l09/L时才会有自发出血。 2脾脏可有增大。 （三）辅助检查 1血常规血小板100l09/L，红细胞和血红蛋白可轻微下降。 2骨髓象巨核细胞正常或增多。 3血小板抗体60%80%患者可有血小板抗体(+)o 【鉴别诊断】 1妊娠期血小板减少症在妊娠晚期约1 %的妇女血小板50l09L)，无出血倾向，对妊娠及新生儿无不良影响。 2血栓性血小板减少性紫癜(rrfP) 以血栓形成、血小板减少、微血管病性溶血为主要特征，并涉及多系统（包括肾脏、神经系统等）的严重疾病。 3系统性疾病导致的血小板减少如重度子痫前期、HELLP综合征、DIC、SLE、抗磷脂抗体综合征等。 【治疗原则】 应与血液科共同管理患者，监测血小板变化及出血倾向，适时治疗。 （一）孕期治疗 1期待观察血小板2050l09L，无明显出血倾向时，可观察。 2药物治疗 当血小板20109L，或有出血倾向时，需要提高血小板水平。 (1)糖皮质激素：有效率约70%，用药2天后起效，高峰在1014天。可先静脉再改口服（起效较快），也可直接口服。静脉地塞米松1020mg、甲强龙11.5mg/kg，效果满意后改口服泼尼松。直接口服泼尼松12mg/( kg。d)，待病情明显缓解后逐渐减量，每周减10tr/o20%，维持量为1020mg/d，直至分娩。用药23周后患者有肾上腺抑制，分娩期需要增加剂量。 (2)丙种球蛋白：用于激素治疗无效，或需要快速提高血小板计数的患者，可在计划分娩前58天开始用药，0.4lg/( kgd)，共25天，多数患者在25日血小板出现上升，5天达高峰，并可维持1014日。 (3)输血小板：尽量不用，只有在血小板125150umol/l）、视网膜病变者，不宜妊娠，因妊娠会导致肾功能进一步恶化，胎儿死亡率高，一旦妊娠应人工流产终止妊娠。血压正常，肾功能正常或轻度肾功能不全者，一般可以耐受妊娠。（二）孕期及产后1. 按高危妊娠处理，与内科医生合作共同管理病人2. 注意休息，孕中晚期尽量左侧卧位3. 适当营养 进食优质蛋白、高维生素的低盐饮食4. 加强母儿孕期监护，一旦病情加重（血压升高、尿蛋白升高、肾功能异常或FGR、胎动或胎心异常），应住院治疗，给予对症处理，适当给予利尿剂、输血、蛋白或血浆，血压高者降压治疗。如有其他合并症，按相应治疗原则处理。5. 终止妊娠时机 病情明显加重（血压进行性升高、肾功能恶化、胎儿宫内状况不佳）需终止妊娠。单纯尿蛋白增加不是终止妊娠的指征。病情稳定，胎儿生长状况良好者，可在38周终止妊娠，不超过预产期。6. 分娩方式 视孕周、宫颈成熟度、胎儿状况及产科情况而定。对于病情重者，由于胎儿缺氧或不能耐受，适当放宽剖宫产指征。7. 产后复查眼底、肾功能、清洗中段尿常规等。妊娠合并系统性红斑狼疮 【概述】系统性红斑狼疮(SLE)多发于年轻育龄妇女，是累及全身多脏器的自身免疫性疾病，约l3的患者在妊娠期病情会加重，并能引起反复流产、胎死宫内、FGR、子痫前期等，围产儿患病率及死亡率增加，患者需在免疫科及产科共同管理下妊娠。 【诊断要点】 （一）病史 多数患者妊娠前即已诊断SLE，但也有部分患者在妊娠后首次发病。 （二）临床表现 1为全身多器官多系统疾病，包括皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液及神经系统，各个系统器官的表现可同时或先后发生，主要表现为发热、面部蝶形红斑、对称性关节痛、肾损害、心包炎、肝损害、消化道症状、神经精神症状。2产科病史反复自然流产、FGR、胎死宫内、早产、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息、早发型重度子痫前期。 （三）诊断标准（美国风湿协会ARA，1997年） 以下1 1条符合4条即可诊断： 1面部蝶形红斑。 2盘状红斑。 3日光过敏。 4口腔溃疡。 5非侵蚀性关节炎常累及两个或以上的周围关节。 6浆膜炎 如胸膜炎或心包炎。 7肾脏病变蛋白尿、红白细胞、管型。 8神经异常抽搐或精神心理障碍。 9血液异常溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞减少。10.免疫学检查异常LE细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或SM抗体阳性或梅毒血清反应假阳性。 11抗核抗体(ANA)阳性。 （四）抗磷脂抗体综合征(APS)1分为继发性和原发性APS，前者为SLE等疾病继发APS，后者无相应疾病。2诊断标准：(1)临床表现：血栓形成，不明原因的习惯性流产、晚期流产、胎死宫内、早发重度子痫前期或FGR。(2)抗磷脂抗体阳性：包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(ACL)、P2GPl。【治疗原则】 （一）妊娠时机既往有SLE病史者，需在病情稳定1年以上（至少半年），停用细胞毒免疫抑制剂，糖皮质激素停药或小剂量维持用药(200ng/ml)或肿瘤超出蝶鞍者，应继续用药。3微腺瘤密切监测症状，如有视力改变及头痛等，则应行视力及视野检查，必要时行MRI。4大腺瘤者密切监测症状、视力及视野，必要时查MRI。5如肿瘤有增大，应予溴隐亭治疗，效果不佳者考虑手术治疗；如胎儿已成熟，也可终止妊娠后再治疗。6分娩方式取决于产科指征。7可哺乳。妊娠合并急性阑尾炎 【概述】妊娠期急性阑尾炎是严重的妊娠合并症，妊娠期子宫增大，阑尾位置上移，阑尾炎症状及体征不典型，诊断困难，但并发穿孔及弥漫性腹膜炎的发生率为非妊娠期的1.53倍，易延误，流产、早产的发生率也很高。应强调及时的诊断和处理，以改善母儿预后。 【诊断要点】（一）病史 可有慢性阑尾炎病史 （二）临床表现 1上腹痛或脐周疼，继而转移至右下腹。 2恶心、呕吐、发热。 3右下腹压痛，反跳痛，随着子宫增大位置也向上向外移位。 4位于子宫后方的病变阑尾，腹部体征不典型，而有后腰部压痛。 5腹痛持续加重，除外产科情况和其他外科情况后，仍要考虑阑尾炎的诊断，不可延