房颤(2011年老年房颤中国专家指南)

房颤的诊断治疗 AF的流行病学 房颤发病率与年龄相关 40 50岁以下的成年人 0 5 65岁以上的成年人 为7 2 80岁以上的老年人 则高达5 15 以上老年人口中有三分之一的中风是由房颤引起的我国房颤患者约1000万 房颤患病率逐年增加 Go JAMA 2001 2370 6个卒中患者中1个有房颤非瓣膜病房颤 2 7倍与普通人群5 年 Framingham 瓣膜病房颤 17倍于普通人群5倍于非瓣膜病房颤卒中率与年龄关系 Framingham 1 5 50 69岁 23 5 80 89岁 死亡率是同龄非房颤的2倍 房颤预后栓塞 心悸 心衰 生存率 卒中 房颤的危害 死亡率增加 Natale Circulation 2005 112 1214 Cleveland心脏中心46984CABG术后患者 心房颤动对心功能的不利影响 心房心室收缩不协调正常心房收缩 左心室舒张 二尖瓣开放 血液自左房进入左室 心房颤动时 心房失去排血时辅助泵功能 心排血量下降 心室率太快心动周期中 收缩期较恒定 心室率快时舒张期明显缩短 左室舒张末不能完全充盈 心排血量下降20 30 二尖瓣返流由于房颤时 心室率极不规则 可致MR 心房颤动的不良结果 左心房压力升高 尤其是二尖瓣狭窄时 左心室舒张末压升高 肺瘀血左心衰竭周围静脉瘀血右心衰竭血压下降 心排血量下降 引起患者头晕 乏力 烦躁 有冠心病人可发生心绞痛 运动耐量下降 心悸或其他症状心律极不规则 心率增快 25 患者阵发性Af多尿 左心房血栓形成机会增加风心病患者25 有血栓 死于栓塞占20 25 房颤机制复杂 Pappone AmJCardiol 2005 59L 心房颤动的分类 a 初发性心房颤动 可复发或不复发 有症状或无症状 b 阵发性心房颤动 指持续时间7d的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 反复发作 d 永久性心房颤动 指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤 房颤治疗目的 节律与心室率控制可分为药物和非药物治疗 非药物治疗包括电复律 心房和 或 房室结消融 起搏器和外科手术治疗抗栓治疗 策略的选择对于持续了数周的有症状的房颤患者 首先采取的治疗是抗凝和室率控制 之后的目标是恢复窦性心律 考虑转复心律时 若房颤的持续时间不详或超过48小时 应进行抗凝治疗 若室率控制不能有效缓解症状 建议恢复窦性心律 若房颤导致血液动力学恶化 应及时恢复和维持窦性心律 老年人可选用室率控制改善症状 策略的选择 基础心脏病病变轻 年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益 策略的选择 下列房颤患者推荐采用室率控制 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者 对于房颤已持续几年的患者 即使转复为窦性心律后 也很难维持窦性心律 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者 对于老龄 大于65岁 或心脏器质性疾病 包括冠心病 二尖瓣狭窄 左房内径大于55mm 病因未纠正的患者 室率控制与节律控制一样有效 策略的选择 药物和非药物治疗房颤的选择药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的 药物是节律控制的首选治疗方法 射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受 且症状严重的阵发性房颤患者 对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤 如果抗心律失常药物治疗失败 亦可考虑采用导管消融治疗 策略的选择 现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为 年龄 75岁 无或轻度器质性心脏疾患 左心房前后径 50mm 反复发作 症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者 准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者 在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择 房颤的转复 1 复律方法的选择药物或电击都可实现复律 应根据病情和房颤持续时间来选择 对于房颤伴较快心室率 症状重 血液动力学不稳定的患者 包括伴有经房室旁路前传的房颤患者 则应尽早或紧急电复律 电复律必须与R波同步 起始能量100J 如复律失败 可用更高的能量 病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复律 无效时再选择电复律 房颤的转复 2 药物复律普罗帕酮 胺碘酮 多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤 在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮 600mg 也可用于转复 但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据 而且患者没有窦房结和房室结功能异常 束支传导阻滞 QT间期延长 Brugada综合征和器质性心脏病 在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮 洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害 不建议应用 房颤的转复 3 复律后维持窦性心律常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮 莫雷西嗪 胺碘酮 索他洛尔和多菲利特等药物 现有维持窦性心律的抗心律失常药物虽可改善患者的症状 但有效性差 副作用较多 且不降低总死亡率 选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用 房颤的转复 维持窦律的长期治疗建议 发作减少即为治疗有效 一种药物无效可换用其他药物 抗心律失常药物的促心律失常作用多见 药物安全性比有效性更重要 症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物 建议永久性房颤患者停用节律控制药物 房颤的室率控制 药物推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率 缓解症状和改善血液动力学 包括 阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类和某些抗心律失常药物 房颤的室率控制 1 洋地黄类药物 其基本作用是拟迷走神经作用 使房室传导减慢 不应期延长而心室率减慢 另外还可通过缩短心房不应期 使心房率加快 隐匿传导增加而减慢心室率 与其它减慢心室率药物相比 它能改善心功能 在房颤急性发作或房颤心室率过快时 可用西地兰0 4 0 8mg静注 慢性房颤可用地高辛0 125 0 250mg d口服 洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率 但对运动后 缺氧 发热 交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差 需要同其它药物合用 尤其对顽固性房颤 使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用 房颤的室率控制 2 阻滞剂 阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间 达到减慢心室率作用 静脉制剂有短效的艾司洛尔 负荷量为0 5mg kg min 维持量0 05 0 20mg kg min 及美托洛尔每次5 15mg静注 可迅速减慢心室率 但存在较明显的负性肌力作用 对心功能不全者慎用 口服 阻滞剂常用的有美托洛尔25 50mg 每日2次 阿替洛尔12 5 25 0mg 每日3次或比索洛尔1 25 5 00mg 每日1次 美托洛尔为脂溶性 对心源性猝死有预防作用 在合并冠心病时应首选 比索洛尔为选择性受体阻滞剂 在合并有支气管哮喘 肺部疾患时应首选 口服 阻滞剂与洋地黄类药物合用 可取得较好效果 尤其是顽固性房颤 合并心功能不全时仍可应用 房颤的室率控制 3 钙拮抗剂 硫氮卓酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间 静脉给药能快速减慢房颤时心室率 有一定的负性肌力作用 硫氮卓酮负性肌力作用较 阻滞剂和维拉帕米弱 常用硫氮卓酮10mg静注 10分钟左右即可产生减慢心室率作用 维持量10 20mg h 尤其对洋地黄类药物难以控制的肺部疾患 交感神经兴奋 发热等状态时房颤的心室率有较好的效果 口服的维拉帕米 硫氮卓酮虽有减慢心室率作用 但较 阻滞剂弱 且对合并有心功能不全者可加重心衰影响预后 钙拮抗剂也可与洋地黄类药物合用 但慎与 阻滞剂合用 房颤的室率控制 除以上药物之外 虽然胺碘酮 索他洛尔除了转复房颤的作用之外 也有减慢房颤心室率的作用 但因这两种药物的副作用明显 一般不作为控制房颤心室率的首选药物 房颤的室率控制 血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议 目标心室率 次 min 达标后症状控制不满意者 建议进行更加严格的控制 将心室率目标下调至 次 min 无预激综合征的房颤患者 无应用 受体阻滞剂或NDHP CCB禁忌证 可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率 房颤伴心衰或左室功能下降的患者 可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率 失代偿性心衰患者慎用 受体阻滞剂 有心衰的房颤患者不主张应用NDHP CCB 预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮 禁用洋地黄类药物 NDHP CCB和 受体阻滞剂 房颤的室率控制 长期心室率控制的建议 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选 合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂 心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻滞剂和 或 NDHP CCB联合治疗 用药剂量根据心室率逐渐调整 联合药物治疗期间建议监测心室率 血压及心功能变化 地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制 预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制 胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者 非药物心室率和节律控制治疗 一 房颤电复律 采用直流同步电复律 能量在 J 可重复进行 房颤电复律 电复律适应证 房颤病史 年内 心脏无显著扩大 甲状腺功能亢进 肺炎 肺梗死等病因或诱因已控制或去除 但房颤仍持续 有反复栓塞病史 但距最近 次栓塞事件已超过 个月 房颤引起或加重心衰和 或 心绞痛 药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌 焦虑者 房颤电复律 电复律禁忌证 洋地黄过量 电解质紊乱 特别是低钾血症 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者 个月内有栓塞史者 甲状腺功能亢进引起的心律失常 原发病尚未控制或伴有急性感染 心房血栓 房颤电复律 复律前抗凝 房颤持续 h 血流动力学不稳定 心绞痛 心肌梗死 休克 肺水肿 或因患者要求需紧急复律者 复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素 用药期间行复律治疗 房颤持续时间 h 可静脉普通肝素负荷量 U kg后以 U kg维持 或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药 同时行复律治疗 房颤持续时间 h或持续时间不详 拟择期行药物或电复律的患者 复律前应常规口服抗凝药物 周 然后行复律治疗 房颤持续 h或持续时间不详 拟择期行药物或电复律的患者 有条件时也可先行食管超声检查 若未发现心房血栓 抗凝及复律同上述 超声提示心房或心耳有血栓者 抗凝及复律同上述 房颤电复律 复律后的抗凝治疗 复律后开始口服华法林 并持续 周 复律前应用肝素类药物者在INR达 时停用肝素类药物 以下患者应长期口服抗凝药物 脑卒中高危 CHADS 评分 分 复律前抗凝治疗 周后经食管超声复查血栓仍未消失 非药物心室率和节律控制治疗 二 房颤的心脏起搏治疗 起搏治疗适应证 阵发性房颤 当房颤终止后出现严重窦性停搏 窦性心动过缓或窦房传导阻滞 即所谓的快慢综合征 症状性的窦性停搏R R间期大于 s 持续性房颤伴慢心室率 长R R间期 并且患者有慢心室率所引起的乏力 胸闷 气短或黑蒙等症状 顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后 需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律 但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状 持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物 如 受体阻滞剂 地高辛 治疗 而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者 起搏治疗禁忌证 心房血栓 出血性疾病活动期 慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过 年 起搏器类型的选择 慢性持续性房颤选择单腔起搏器 阵发性房颤应选择双腔起搏器 如果条件允许 可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器 房颤合并心衰 心脏扩大 左室射血分数 QRS ms的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器 CRT 置入 如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加ICD 即CRT D 非药物心室率和节律控制治疗 三 房颤射频消融 射频消融适应证 阵发性房颤 心电图表现为典型的频发房早 短阵房速 房扑 房颤 并反复发作 症状明显 种以上的抗心律失常药物治疗无效 持续性房颤有成功转律史 在房颤转律前后有阵发性房颤 年龄小于 岁 排除瓣膜性心脏病 扩张性心肌病 心衰 心肌梗死等器质性心脏病 排除其他原因引起的房颤 如甲状腺功能亢进 酒精或药物中毒等 阵发性房颤合并高血压 高血压心脏病和冠心病心绞痛患者 在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征 预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融 快 慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗 特发性房颤患者即房颤阵发和 或 持续发作 药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗 射频消融禁忌证 绝对禁忌证 左心房血栓 相对禁忌证 出血性疾病活动期 穿刺部位或全身性感染 脏器功能衰竭 慢性消耗性疾病晚期 非药物心室率和节律控制治疗 四 房颤外科手术目前房颤外科手术治疗最为常用的是改良迷宫手术和微创消融手术两种 直视下消融手术效果更好 缺点是需要开胸 如果在其他开心手术治疗的同时进行射频消融治疗是较好的选择 抗凝治疗 脑卒中的危险评估因为10 20 的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中 脑卒中是房颤患者最大的威胁 因此应采用脑卒中的危险分层来选择抗凝策略 抗凝治疗 年欧美心脏病学协会 ACC AHA ESC 推荐采用CHADS 评分对房颤患者进行脑卒中危险分层 心衰 高血压 年龄 岁 糖尿病各 分 脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为 分 评分 分为低危 分为中危 分为高危 未予抗凝治疗的房颤患者 CHADS 评分为 分者年卒中发病率分别为 抗凝治疗 年ESC更新的房颤指南推荐采用新的CHA DS VASc评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略新评分系统将CHADS 评分中 项因素归为主要危险因素 并将年龄 岁由 分改为 分 同时增加了血管疾病 V 心肌梗死病史 外周动脉疾病或主动脉斑块 年龄 A 岁 性别 Sc 女性 等 个危险因素作为临床相关的非主要危险因素 每项 分 最高积 分 CHA DS VASc评分为 分者年卒中发病率为 分为 分为 分为 抗凝治疗 老年人心房颤动诊治中国专家建议 2011 我国房颤患者现阶段的卒中风险评估仍采用CHADS2评分 抗凝治疗 2 抗凝方法有任何一种高危因素和 2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝1个中度危险因素或 1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林100mg d或华法林对于没有脑卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林100mg d或不用 抗凝治疗 3 华法林的应用和监测方法 1 华法林的起始剂量2 5 3mg d 起效时间2 4d 5 7d达治疗高峰 2 在开始治疗时应隔天监测INR 直到INR连续2次在目标范围内 然后每周监测2次 共1 2周 稳定后 每月复查1次 3 华法林剂量根据INR调整 如果INR低于1 5 则增加华法林的剂量 如高于3 0 则减少华法林的剂量 抗凝治疗 4 华法林治疗的安全性 有效性取决于是否将INR维持在目标范围内 INR高于3 0时出血风险增加 低于2 0时栓塞危险性增加 5 华法林剂量每次增减的幅度一般在1 5mg d以内 剂量调整后需重新监测INR 由于华法林的药代动力学受多种食物 药物 酒精等的影响 因此 华法林的治疗需长期监测和随访 控制INR在治疗范围内 房颤患者出血风险评估 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素 同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素 出血并发症最常出现在治疗前 个月内 严重出血的独立危险因素有 年龄 岁 脑卒中史 消化道出血史 肾功能不全 血肌酐 mol L 和严重贫血 红细胞压积 无危险因素的患者 低危 个月内大出血的发生率为 而危险因素 的高危患者出血发生率为 房颤患者出血风险评估 年ESC的房颤治疗指南推荐应用HAS BLED评分对房颤患者进行出血风险评估 高血压 收缩压 mmHg 分肝功异常 肝酶 倍 胆红素 倍以上 肾功能异常 肌酐 mol L 各 分脑卒中史 分出血史 先前出血 出血体质 贫血等 分不稳定INR 过高或不稳定 不达标占 分 岁以上 分药物 抗血小板药物联用 或服用非甾类抗炎药 或酗酒各 分总计 分 分为出血高危患者 抗凝治疗 和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案 口服华法林时建议推荐目标年龄 岁INR 年龄 岁 INR正常值 抗凝治疗 高INR的治疗策略 有三种方法可降低INR 停用华法林 使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 INR 5 0时