慢性阻塞性肺疾病COPD

慢性阻塞性肺疾病 COPD 概况 COPD严重危害健康 常见病 多发病 患病率和病死率均高我国 15岁以上发病率3 17 50岁以上发病率15 90 肺心病继发于COPD美国成年男性4 6 女性1 3 1 在全球范围内 COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因 心脑血管疾病死亡率下降 COPD则上升预计2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5位 2 COPD定义 COPD是一种以持续气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 并呈进行性发展 但是一种可以预防 可以治疗的疾病 COPD主要累及肺部 但也可以引起肺外各器官损害 这些肺外效应与患者疾病的严重性相关 全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害 肌无力 肌萎缩对其它器官的损害如 心血管疾病 骨质疏松 全身效应 全身效应 COPD与其他疾病的关系 慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘 COPD与其他疾病的关系 慢性支气管炎是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或伴有喘息为主要症状 呈反复发作的慢性过程 诊断依据 每年咳嗽咳痰3个月以上 连续2年或更长 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽 如每年发病时间不足3个月 但有明确的客观检查依据 如X线 肺功能检查 支持 亦可诊断 分型及分期 分型单纯型仅有反复咳嗽 咳痰喘息型伴有喘息及哮鸣音分期急性发作期一周内咳嗽 咳痰 喘息任何一项症状明显加重或伴有发热 白细胞增高等急性炎症表现慢性迁延期咳嗽 咳痰或喘息迁延不愈达1月以上临床缓解期症状基本消失 保持2月以上 肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 包括阻塞性肺气肿 代偿性肺气肿 老年性肺气肿等 如慢支和 或 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不完全可逆时 则诊断COPD 支气管哮喘支气管哮喘的气流受限具有可逆性 不属于COPD 但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞 当支气管哮喘与慢支 肺气肿重叠存在时 也可视为COPD COPD病因和发病机制 一 吸烟 重要的发病因素 20 吸烟者最终发展为COPD 烟草中的焦油 尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应 1 如损伤气道上皮细胞和纤毛运动 气道进化能力下降 2 促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大 粘液分泌增多 3 刺激副交感神经 使支气管平滑肌收缩 3 使氧自由基产生增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 破坏肺弹力纤维 诱发肺气肿形成 病因 二 职业粉尘和化学物质三 空气污染 四 感染 COPD发生发展的重要因素之一 可造成气管 支气管粘膜损伤和慢性炎症病毒 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚 五 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白酶 或抗蛋白酶 吸入有害气体或有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强 而抗蛋白酶产生减少或灭活加快 蛋白酶可以分解肺组织弹力纤维 导致组织结构破坏 多个肺泡融合成肺大泡或形成肺气肿 抗蛋白酶具有阻止蛋白酶分解肺组织弹力纤维的作用 如 1 抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿六 机体的内在因素 气候 营养等 COPD病理改变 主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 慢性支气管炎改变 上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 脱落 上皮细胞修复 鳞状上皮化生 肉芽肿形成 杯状细胞增多 肥大 分泌亢进 支气管腺体增生肥大 基底膜变厚坏死 管壁炎症细胞浸润 肺气肿的改变 肺过度彭胀 失去弹性 表面可有多个大小不一的大泡 镜检见肺泡壁很薄 胀大 破裂或形成大泡 血液供应减少 弹力纤维网破坏 阻塞性肺气肿分为 全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿混合型肺气肿 COPD病理改变 BarnerPJ NEngl J Med2000 343 269 280 病理生理 早期 病变局限于细小气道 闭合容积增大 RV 肺顺应性 肺通气功能明显障碍 最大通气量 晚期 肺气肿严重 肺泡扩大使大量肺泡周围毛细血管受挤压 退化 肺毛细血管床大量 肺泡间血流量 部分肺泡区有通气但无血流灌注 生理无效腔增大 产生弥散障碍部分肺区有血流灌注但肺泡通气不良 不能参与气体交换 通气 血流比例失调 换气障碍两者最终 缺O2和CO2潴留 低O2血症和高碳酸血症 呼吸衰竭 气流受限的原因 不可逆气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏 气流受限的原因 可逆支气管内炎性细胞 黏液 血浆渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩活动时造成的动态性过度充气 COPD的临床表现 一 症状起病缓慢 病程较长 1 慢性咳嗽 常晨起明显2 咳痰3 气短或进行性加重的呼吸困难 是COPD标志性症状4 喘息和胸闷5 其他 体重下降 食欲减退等 二 体征 早期无异常疾病进展视诊及触诊 桶状胸触诊触觉语颤减弱叩诊叩诊过清音 心脏浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降听诊 听诊心音遥远 呼吸音减弱 呼气时间延长 干湿性罗音 实验室及特殊检查 一 肺功能检查二 胸部X线检查三 胸部CT检查四 血气检查五 其它 血常规 痰菌培养等 诊断和评估COPD时 肺功能检查是金标准 肺容量的组成 潮气量TV 残气 残气量RV 补呼气量ERV 功能残气量FRC 补吸气量IRV 深吸气量IC 肺活量VC 肺总量TLC 潮气量 tidalvolume VT 平静呼吸时每次吸入或呼出的气量 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 补吸气容积 inspiratoryreservevolume IRV 平静吸气后再用力吸气 所能吸入的最大气量 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 补呼气容积 expiratoryreserveVolume ERV 平静呼气后再用力呼气所能呼出的最大气量 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 5000 残气容积 residualvolume RV 最大呼气后残留在肺内的气量 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 深吸气量 inspiratorycapacity IC 平静呼气后用力吸气所能吸入的最大气量 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 肺活量 Vitalcapacity VC 最大吸气后用力呼气所能呼出的最大气量 由IC ERV组成 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 平静呼气后肺内所含有的气量 由RV ERV组成 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 肺总量 tatallungcapacity TLC 最大吸气后肺内所含的所有气量 由VC RV组成 肺总量 肺活量 残气量 深吸气量 补吸气量 潮气量 补呼气量 5000 3500 2600 2100 功能残气量 肺容积 用力肺活量 用力肺活量Forcedvitalcapacity FVC 深吸气至肺总量位后以最大力量 最快速度所呼出的全部气量第一秒用力呼气容积 时间肺活量 forcedvitalcapacityinthefirstsecond FEV1 既是容积测定 亦是一秒钟内平均呼气流量 指用力吸气至不能吸气为止 然后用力呼气 第1S所呼出的气体量 一秒率 FEV1 FVC评价气流受限指标 FEV1占预计值 评价严重程度评价严重程度评价严重程度参考值 FEV1 FVC 80 肺量仪 正常人和COPD 用力肺活量 FVC 肺功能检查是判断气流受限的主要指标1 FEV1 FVC是评价气流受限的一项敏感指标 FEV1 预计值是评估COPD严重程度的良好指标 2 TLC 肺总量 FRC 功能残气量 RV 残气量 VC 肺活量 FEV1 FVC RV TLC增高 吸入支气管扩张药后 FEV1 FVC 70 3 一氧化碳弥散量 DLco 及其与肺泡通气量比值下降 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定为不完全可逆的气流受限 因肺过度充气 残气量增加 胸片示肺透过度增加 重度肺气肿时胸廓饱满 肋骨走行变平 肋间隙增宽 胸廓前后径增大 胸骨后间隙增宽 膈肌位置下移 横膈变平 双肺透明度增高 肺外带血管纹理纤细 稀疏 心影呈垂直狭长 三 胸部X线 胸部CT检查 动脉血气分析检查 早期病人可显示轻度 中度低氧血症 低氧血症 PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒 PaCO2 35mmHg病情进展 低氧血症 高碳酸血症 COPD的诊断 根据吸烟等高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查 诊断的关键是肺功能检查 常规的X光片 一般实验室检查 对COPD 尤其是早期的COPD 诊断意义不大 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件少数患者无咳嗽 咳痰 仅在肺功能检查时FEV1 FVC 70 而FEV1 80 预计值 在除外其他疾病后 亦可诊断为COPD 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限 COPD严重程度分级 GOLD分级 对于确诊为COPD的患者 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 7 再根据其FEV1 预计值下降的幅度对稳定期COPD的严重程度做出分级 COPD的严重程度分级 GOLD分级 肺功能评估 功能性呼吸困难分级 0级 剧烈活动时出现呼吸困难 1级 平地快走或上缓坡时有呼吸困难 2级 由于呼吸困难比同龄人步行得慢 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来休息 3级 在平地上步行100m或数分钟后需要停下来喘息 4级 明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时即出现呼吸困难 根据改良呼吸困难问卷 mMRC问卷 进行症状评估 COPD评估测试 CAT 呼吸问卷 COPD综合评估分组 1 气流受限GOLD分级FEV1 pred 4 30330 50250 801 80 2 1 上一年急性加重次数 1上一年因急性加重住院次数 mMRC0 1mMRC 2CAT 10CAT10 症状mMRC或CAT评分 COPD病程分期 急性加重期指在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等症状 稳定期指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 鉴别诊断 并发症 一 慢性呼吸衰竭二 自发性气胸三 慢性肺源性心脏病 预防 戒烟是预防COPD的重要措施 控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染 加强体育锻炼 增强机体免疫力 高危人群定期行肺功能监测 COPD稳定期治疗一 治疗目的1 减轻症状 阻止病情发展 2 缓解或阻止肺功能下降 3 改善活动能力 提高生活质量 4 降低病死率 治疗 COPD稳定期的治疗 1 教育和劝导患者戒烟 脱离污染环境 2 支气管舒张药 2受体激动剂 首选 SABA 沙丁胺醇气雾剂 每次1 2喷 100 200ug 疗效持续4 5小时 每24小时不超过8 12喷 特布他林气雾剂 LABA 沙美特罗 福莫特罗 每日吸入2次 一般不单独使用 抗胆碱能药物 SAMA 异丙托溴铵气雾剂 40 80ug 次 疗效持续6 8小时 每日3 4次 LAMA 噻托溴铵每次吸入18ug 每日一次 茶碱类 茶碱 氨茶碱 多索茶碱 3 吸入性糖皮质激素 沙美特罗氟替卡松 福莫特罗布地奈德仅适合于III级和IV级且反复加重的患者 4 祛痰药 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸 COPD稳定期的治疗 5 长期家庭氧疗 LTOT 6 康复治疗7 外科治疗1 肺大疱切除术2 肺减容术3 肺移植术总之 稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同 选择的治疗方法也有所不同 长期家庭氧疗指征 PaO2 55mmHg或SaO2 动脉血氧饱和度 88 有或无高碳酸血症 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭或红细胞增多症 方法 鼻导管吸氧 氧流量1 0 2 0L min 吸氧时间10 15h d 目的 静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 SaO2升至90 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级特征推荐治疗方案I级 轻度 FEV1 FVC 70 避免危险因素 接种流感疫苗FEV1占预计值百分比 80 按需使用短效支气管舒张剂 级 中度 FEV1 FVC 70 在上 级治疗的基础上 规律50 FEV1占预计值百分比 80 应用一种或多种长效支气管舒张剂 康复治疗 级 重度 FEV1 FVC 70 在上一级治疗的基础上 30 FEV1占预计值百分比 50 反复急性发作 可吸人糖皮质激素IV 极重度 FEV1 FVC 70 在上一级治疗的基础上 FEV1占预计值百分比 30 如有呼吸衰竭 长期氧疗 或伴有慢性呼吸衰竭可考虑外科治疗 COPD稳定期治疗 COPD稳定期治疗 20世纪末完成的两项多中心临床研究 EUROSCOP和ISOLDE 发现ICS不能改变FEV1下降的速率 但有可能减少COPD加重的频率 减少或减慢健康状况的恶化 同时大量资料表明LABA对稳定期COPD的临床疗效是肯定的 研究表明联合吸入ICS和LABA 可以降低COPD患者的死亡率和再入院的危险 也能提高患者存活率 呼吸肌锻炼腹式呼吸 吸气时腹部鼓起 呼气时腹部内收 每次10 15分钟 2 3次 日 作用 可增加膈肌运动幅度 增加肺泡通气量 利于改善通气功能 COPD稳定期治疗 非药物治疗 一 确定COPD急性加重的原因二 COPD急性加重的诊断和严重性评估三 院外治疗四 住院治疗COPD加重期主要的治疗方案如下 1 根据症状 血气 胸部X线片等评估病情的严重程度 2 控制性氧疗3 抗生素4 支气管舒张剂5 糖皮质激素6 机械通气7 其他治疗措施 COPD急性加重期的治疗 一 确定COPD急性加重的原因引起COPD加重的最常见原因是气管 支气管感染 主要是病毒 细菌的感染 部分病例加重的原因难以确定 环境理化因素改变可能有作用 肺炎 充血性心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液 肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状 需要仔细加以鉴别 COPD急性加重期的治疗 二 COPD急性加重的诊断和严重性评价COPD加重的主要症状与加重前的病史 症状 体征 肺功能测定 动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较 对于严重COPD患者 神志变化是病情恶化和危重的指标 一旦出现需及时送医院救治 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾呼吸 发绀 外周水肿 右心衰竭 血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度 肺功能测定 FEV1 1L可提示严重发作 动脉血气分析 pH 7 30提示病情危重 需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗 COPD急性加重期的治疗 三 院外治疗对于COPD加重早期 病情较轻的患者可以在院外治疗 但需注意病情变化 及时决定送医院治疗的时机 COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度 若未曾使用抗胆碱药物 可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗 直至病情缓解 对更严重的病例 可给予数天较大剂量的雾化治疗 如沙丁胺醇2500 g 异丙托溴铵500 g 或沙丁胺醇1000 g加异丙托溴铵250 500 g雾化吸入 每日2 4次 COPD急性加重期的治疗 三 院外治疗全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益 可促进病情缓解和肺功能的恢复 如患者的基础FEV1 50 预计值 除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素 泼尼松龙每日30 40mg 连用7 10d 也可糖皮质激素联合长效 2 受体激动剂雾化吸入治疗 COPD症状加重 特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗 抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌 结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况 选择敏感抗生素 或参照药敏试验选用抗生素 COPD急性加重期的治疗 四 住院治疗COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征 1 症状显著加剧 如突然出现的静息状况下呼吸困难 2 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 外周水肿 3 新近发生的心律失常 4 有严重的伴随疾病 5 初始治疗方案失败 6 高龄COPD患者的急性加重 7 诊断不明确 8 院外治疗条件欠佳或治疗不力 COPD急性加重期的治疗 四 住院治疗COPD急性加重收入重症监护治疗病房 ICU 的指征 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 2 精神障碍 嗜睡 昏迷 3 经氧疗和无创性正压通气 NIPPV 后 低氧血症 PaO270mmHg 无缓解甚至有恶化 和 或 严重呼吸性酸中毒 pH 7 30 无缓解 甚至恶化 COPD急性加重期的治疗 COPD加重期主要的治疗方案如下 1 根据症状 血气 胸部X线片等评估病情的严重程度 2 控制性氧疗 氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗 无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后易达到满意的氧合水平 PaO2 60mmHg或SaO2 90 但吸入氧浓度不宜过高 需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度 氧疗30min后应复查动脉血气 以确认氧合满意 且未引起CO2潴留及 或 呼吸性酸中毒 COPD急性加重期的治疗 1 控制性吸氧 吸入气氧浓度 21 4 氧流量 L min 一般吸入氧浓度为28 30 避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留 4 抗感染COPD合并感染时选用敏感抗生素 根据痰培养结果 或经验治疗 COPD加重期主要的治疗方案如下 4 支气管舒张剂 短效 2 受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗 若效果不显著 建议加用抗胆碱能药物 为异丙托溴铵 噻托溴铵等 对于较为严重的COPD加重者 可考虑静脉滴注茶碱类药物 由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大 治疗窗较窄 监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义 COPD急性加重期的治疗 治疗 4 急性加重期支气管舒张剂应用1 2受体激动剂 SABA 沙丁胺醇气雾剂 每次1 2喷 100 200ug 疗效持续4 5小时 每24小时不超过8 12喷 特布他林气雾剂 LABA 沙美特罗 福莫特罗 每日吸入2次 一般不单独使用 2 抗胆碱药 SAMA 异丙托溴铵气雾剂 40 80ug 次 疗效持续6 8小时 每日3 4次 LAMA 噻托溴铵每次吸入18ug 每日一次 3 茶碱类 缓释或控释片0 1 0 2Bid 必要时静滴 5 糖皮质激素 COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上 口服或静脉滴注糖皮质激素 激素的剂量要权衡疗效及安全性 建议口服泼尼松30 40mg d 连续7 10d后逐渐减量停药 也可以静脉给予甲泼尼龙40 80mg 每天1次 3 5d后改为口服 延长给药时间不能增加疗效 反而会使不良反应增加 COPD急性加重期的治疗 6 机械通气 可通过无创或有创方式给予机械通气 机械通气只是一种生命支持方式 在此条件下 通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转 进行机械通气病人应有动脉血气监测 1 无创性机械通气 COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2 减轻呼吸困难 从而降低气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低患者病死率 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法 提高患者依从性 避免漏气 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有