慢性阻塞性肺炎(COPD)治疗与药学监护

慢性阻塞性肺炎 COPD 的治疗及药学监护 一 病史摘要二 治疗经过三 治疗方案分析四 药学监护五 练习题 主要内容 一 病史摘要 于2012年6月3日来我院就诊 予 美洛西林 抗感染治疗4天 体温无明显下降 今为进一步治疗收住我院呼吸科 10余年前出现咳嗽咳痰反复发作 以秋冬季及气候变化时好发 活动耐量进行性下降 近3年出现活动后气喘 平素不用药 半月前出现畏寒 发热 体温最高39 5 每日夜间明显 伴咳嗽 咳黄脓痰 活动后气急略加重 在当地医院予抗感染退热 不详 等治疗 症状无好转 患者 女 68岁 65kg 160cm 反复咳嗽 咳痰10余年 加重伴发热半月 一 病史摘要 体格检查 T38 P82bpm R16bpm BP123 77mmHg神志清 精神尚可 呼吸平稳 气管居中 胸廓对称无畸形 呼吸运动两侧对称右上中肺触觉语颤减弱 右上中肺叩诊呈浊音 听诊右上肺呼吸音低 未闻及明显干 湿啰音 血常规 WBC12 5 109 L 中性粒细胞87 9 胸部CT 右肺炎症伴间质性改变 肺气肿 痰培养 大肠埃希菌 血气分析 PO2 65 30mmHg SPO2 94 7 PCO2 33 80mmHg 辅助检查 一 病史摘要 入院诊断 1 慢性阻塞性肺病急性加重期2 肺部感染 二 治疗经过 二 治疗经过 二 治疗经过 COPD即慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease Textinhere COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限不完全可逆 呈进行性发展 定义 不十分清楚 认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 病因 气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变 简称 病理生理 三 治疗方案分析 三 治疗方案分析 AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease 指COPD疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 COPD急性加重由多种原因所致 最常见的有气管 支气管感染 主要为病毒 细菌感染 部分病例急性加重的原因难以确定 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013年修订版 呼吸困难加重 痰量增加和脓性痰是3个必要症状 脓性痰在内的2个必要症状 需要有创或无创机械通气治疗 推荐抗菌药物 1 抗感染治疗 治疗的指征 抗菌药物种类 COPD加重期严重程度 相应的病原菌分层 结合当地耐药菌流行情况 有无铜绿假单胞菌感染危险因素 1 抗感染治疗 疗程一般为5 10天 对初始治疗方案反应欠佳 及时根据细菌培养及药敏实验结果调整 1 抗感染治疗 哌拉西林他唑巴坦 阿奇霉素 亚胺培南西司他丁 2 解痉平喘 支气管舒张剂 控制COPD症状的主要治疗措施可松弛支气管平滑肌 扩张支气管和缓解气流受限 短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症状 增加运动耐力 与口服剂相比 吸入剂不良反应小 因此多首选吸入治疗 该患者入院第2日 咳嗽 喘息明显按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液500ug雾化吸入q12h 异丙托溴铵持续时间长 不良反应少 定量吸入时开始作用时间比短效 2受体激动剂慢 主要作用于中央气道 3 抗炎治疗 该患者在甲泼尼龙注射剂20mg d治疗第6天改为甲泼尼龙片12mgqd 治疗第8天改为甲泼尼龙片8mg d 口服直至出院 AECOPD患者全身使用激素和抗菌药物可促进病情缓解 缩短康复时间 改善肺功能和动脉血气 采用高剂量激素治疗或延长给药时间不能增加疗效 反而会增加不良反应 4 预防消化道损伤 法莫替丁注射液 20mgqd静滴 5 止咳祛痰 盐酸氨溴索COPD患者气道内产生的大量黏液分泌物 可导致继发感染 并影响气道通畅 应用祛痰药有利于气道引流通畅 改善通气 患者入院时咳黄脓痰 为促进痰液排出 予祛痰 治疗4天后痰量减少 给予停药 四 药学监护1 药物不良反应监测 过敏反应哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应用前应做皮肤过敏试验 阳性者禁用 在用药过程中 应密切观察患者症状变化 警惕迟发型过敏反应的发生 2 电解质监测 甲泼尼龙加速钾排出 呋塞米影响体内电解质水平 沙美特罗替卡松干粉吸入剂 出院带药 可能发生低血钾 应密切监测电解质 长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全 骨质疏松 电解质紊乱等全身不良反应 不良反应 应对策略 尽量使用最小有效剂量 达到满意效果后 逐渐减量 改为口服维持治疗 3 预防糖皮质激素的不良反应 4 神经毒性 亚胺培南西司他丁钠易透过血 脑脊液屏障 与神经递质 氨基丁酸竞争受体的结合 提高中枢神经系统兴奋性而导致癫痫发作 尤其是每日用量超过2g 以及有抽搐病史或有肾功能减退的患者用药后 更易出现中枢神经系统不良反应 5 二重感染 长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感染 应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施 五 练习题 1 预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治疗 最简便的方法是观察痰的颜色 痰色发生下列哪项变化提示气道内细菌负荷增加 需要抗菌药物治疗AA 黄色或绿色 脓性 B 白色泡沫状C 铁锈色D 红色 2 我国修订版COPD诊治指南中推荐住院治疗的AECOPD患者及基础FEV1 50 预计值的院外治疗COPD加重期患者应该采取下列哪项治疗方案BA 应用糖皮质激素的基础上应用抗菌药B 应用支气管舒张剂的基础上应用糖皮质激素C 应用糖皮质激素的基础上应用止咳祛痰药D 应用支气管舒张剂的基础上应用抗菌药 3 下列哪项药物属对 内酰胺酶稳定 对细菌细胞膜穿透力较强的 内酰胺酶抑制剂 CA 亚安培南B 西司他丁C 哌拉西林他唑巴坦D 氨曲南 4 下列哪项说法不正确DA 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌 扩张支气管 缓解气流受限B 支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治疗措施C 长期规则应用支气管舒张剂可预防和减轻症状 增加运动耐力D 与口服剂相比 支气管舒张剂吸入剂吸收不规则 因此多首选口服剂治疗 5 GOLD和我国修订版COPD诊治指南中均推荐下列哪种患者应在应用支气管舒张剂的基础上全身应用糖皮质激素 AA 基础FEV1 50 预计值的院外治疗COPD加重期患者B 基础FEV1 60 预计值的院外治疗COPD加重期患者C 基础FEV1 40 预计值的院外治疗COPD加重期患者D 基础FEV1 70 预计值的院外治疗COPD加重期患者 6 下列哪种患者使用亚胺培南西司他丁钠后 更易出现中枢神经系统不良反应CA 肝功能不全者B 有过敏史者C 肾功能减退者D 和糖皮质激素同时应用时 7 长期应用糖皮质激素的不良反应不包括下列哪项 BA 肾上腺皮质功能不全B 心脏毒性C 电解质紊乱D 骨质疏松 8 亚胺培南西司他丁钠导致癫痫发作的机理不包括下列哪项D A 易透过血 脑脊液屏障B 与神经递质 氨基丁酸竞争受体的结合C 提高中枢神经系统兴奋性D 增加中枢兴奋性递质的产生 9 对COPD患者应用支气管舒张剂的指导错误的是CA 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施B 长期规律使用可预防和减轻症状 减少急性加重频率C 为减少不良反应 一般不规律使用 仅在急性发作时使用D 吸入用药是COPD重要的治疗方式 10 下列哪项吸入给药方法是正确的AA 上药 用力呼气 尽可能深吸气 移开准纳器 屏气10 15s 缓慢吐气 复位 漱口B 用力呼气 尽可能深吸气 上药 移开准纳器 屏气10 15s 缓慢吐气 复位 漱口C 上药 尽可能深吸气 移开准纳器 屏气10 15s 缓慢吐气 复位 漱口D 上药 用力呼气 尽可能深吸气 移开准纳器 缓慢吐气 复位 漱口 多选题1 COPD患者应用抗菌药物种类可根据下列哪些因素进行选择ABCEA COPD加重期严重程度B 相应的病原菌分层C 结合当地耐药菌流行情况D 有无意识障碍E 有无铜绿假单胞菌感染危险因素 2 为了提高患者依从性 提高药物疗效及减少药品不良反应 对COPD患者的用药指导应包括下列哪些内容ABCDA 吸入用药指导B 加强药品不良反应预防措施C 用药注意事项D 留痰教育E 及早应用抗菌药 3 根据指南 COPD急性加重期患者常见致病菌包括下列哪些ABCDE A 肺炎链球菌B 铜绿假单胞菌C 流感嗜血杆菌D 肠杆菌科细菌E 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 4 应用氟康唑胶囊对治疗下列哪些感染有效 BCDA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌B 口咽部念珠菌感染C 食管念珠菌感染D 播散性念珠菌感染E 地衣芽孢杆菌 5 对COPD患者的药学监护应包括下列哪些内容ABCDEA 药物不良反应监测B 电解质监测C 预防糖皮质激素的不良反应D 神经毒性E 二重感染 判断题1 预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治疗 最简便的方法是观察痰的颜色 2 抗炎治疗糖皮质激素在COPD加重期中的疗效目前尚不确定 3 COPD患者可采用高剂量激素治疗或延长给药时间来提高疗效 4 对于大剂量应用糖皮质激素时 为预防胃黏膜损害 应预防性应用法莫替丁20mg 以减少消化道溃疡 出血的风险 5 哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应 用前应做皮肤过敏试验 阳性者禁用 同时在用药过程中 应密切观察患者症状变化 警惕迟发型过敏反应的发生 6 沙美特罗替卡松干粉吸入剂有可能发生高血钾 7 如COPD患者对初始治疗方案反应欠佳 应及时根据经验调整抗菌药物 8 标准桃金娘油软胶囊宜在餐后或清晨服用 9 吸入吸入剂后反复漱口 漱液吐出 不要咽下 避免发生声音嘶哑及口腔念珠菌感染