小儿心脏术后常见并发症评估与治疗

小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗 心血管科 小儿心脏术后重建血流动力学条件 心脏功能重新调整 须在良好的监测手段及细致的临床观察下 方可度过危险期 低心排出量综合症临床表现及诊断 低血压 脉压窄 脉搏细弱 心率快 少尿或无尿 外周血管收缩末梢灌注差 肢端皮肤发花 苍白 湿冷 紫绀 肝脏肿大 胸腔积液 腹水 末梢水肿 中枢高热 结合临床 心脏指数 CI 2 0L min m2 混合静脉血氧饱和度 50 2个连续血气分析BE 4即可诊断 注意心包填塞 张力性气胸 心律失常的可能 低心排的治疗措施 前负荷 左房压 LAP 8 12mmHg中心静脉压 CVP 3 15cmH2O包括血制品 等渗晶体液 血浆代用品 后负荷 硝普钠0 1 8酚妥拉明0 5 5米力农0 25 1 g kg min 前列地尔1 5 ng kg min 卡托普利0 5mg 次 心肌收缩力 多巴胺 多巴酚丁胺3 20 g kg min肾上腺素 异丙肾上腺素0 01 0 3 g kg min米力农地高辛或西地兰10 g kg 次维持内环境稳定 电解质及酸碱平衡 低心排的治疗措施 备注 1 酌情使用镇静 肌松剂2 硝普钠不超过48小时3 注意各类药物的毒副作用4 内环境稳定是血管活性药物起效的前提5 及时行床旁影像学诊断6 注意其他终末器官功能保护 心律失常 心动过速 折返机制 心动过缓室性心律失常 心动过速 室上性心动过速 SVT 包括房性及交界性ECG特征 规则的快速窦性QRS波 婴幼儿200 300次 分 年长儿150 200次 分 室上性心动过速 SVT SVT的治疗 解除SVT发作诱因药物治疗 地高辛 西地兰饱和量0 03 0 04mg kgiv 首剂1 3量 苯妥英钠5mg kgiv普罗帕酮1mg kgiv腺苷0 1 0 2mg kgiv艾司洛尔0 5mg kgiv后以50 100 g kg min维持电复律与除颤 需与QRS波同步复律 0 25 0 5J kg 电复律时患儿必须完全镇静 心房扑动 AF ECG特征 无P波 由连续锯齿形F波代替 各波大小形态相同 见于II III aVF QRS波形及T波为室上性 250 300次 分 婴儿可达400次 分 心室率取决于有否房室传导阻滞 AVB 心动过速 心房扑动 AF AF的治疗 AF如果伴有生理性AVB 心室率不快 血流动力学指标稳定 可密切观察暂不处理 首选电复律 药物治疗首选地高辛 其次为普罗卡因酰胺 AF伴有病窦综合征者如需药物治疗 必有心房起搏措施 注意 药物治疗不一定有效左房大且左室EF 45 者 对药物反应差 尤其复杂先心病者预后更差 AF的治疗 心动过速 心房颤动 Af ECG特征 无P波 而是细小且形态不一 频率不规则的f波 QRS波形及T波为室上性 250 300次 分 婴儿可达400次 分 心室率不规则 心房颤动 Af Af的治疗 常用电复律 药物治疗及注意事项同心房扑动 快速性房室交界区异位心动过速 JET 机制与SVT不同 系房室交界区域异位自律性增高所致 ECG特征 心室率180 280次 分 房率慢于室率 室率科逐渐加速或减速 QRS波形小 与窦性QRS波形态一致 常伴房室分离 偶有室性夺获 心动过速 JET 药物治疗首选地高辛 其次为苯妥英钠 普罗帕酮 电复律 上述治疗无效时 积极采用控制性低温 中心温度34 左右 维持12 24小时 室率180次 分时复温 温度低于33 亦可诱发心律失常 JET的治疗 注意 对一般抗心律失常药物及电复律反应差 降温时适当镇静肌松以防寒战 配合血管活性药物及机械通气使用 JET的治疗 窦房结功能不全 SND ECG特征 窦性停搏 窦房阻滞 可伴房性或节性逸搏 治疗措施 术中常规放置临时心外膜心房起搏导线 注意 发生AF Af时 即为病窦综合征 心动过缓 SND III 房室传导阻滞 AVB ECG特征 P波与QRS波无关 房率 室率 P波为窦性 QRS及T波视心室节律点位置而异 房室束以上阻滞者QRS波与窦性相似 房室束以下阻滞者则QRS波宽大 心动过缓 III AVB III AVB的治疗 治疗措施 药物治疗 异丙肾上腺0 01 0 05 g kg min 如对异丙肾上腺素不敏感 则于手术室内常规放置临时心外膜心房起搏导线 如果认为永久性AVB可能性极大 则应放置永久性起搏导线 注意 避免使用洋地黄 室性心律失常 室性早搏 ECG特征 QRS波及T波提早出现 其前无相关P波 QRS波形异常 增宽 T波与QRS主波反向 完全代偿间歇 治疗 1 积极去除诱因 2 常用药物 利多卡因1mg kgiv 维持20 40 g kg min 苯妥英钠 普罗帕酮 普罗卡因酰胺等 室性心律失常 室性心动过速 VT 心室颤动 VF ECG特征 连续3个以上室性早搏 心室率150 250次 分 房率0 12s T波与QRS主波反向 尖端扭转型VT很快可变为VF QRS波形与T波不能分辨 波形连续 分粗颤和细颤 VF前常频发多源性VT 室性心动过速 VT 心室颤动 VF 室性心动过速 VT 心室颤动 VF 的治疗 发生VT VF需立即紧急处理 短阵性VT首选利多卡因1mg kgiv 无效时3 5min可重复1次 有效时维持量20 40 g kg min 无效者可用普罗卡因酰胺 溴苄胺 药物不敏感时立即给予同步直流电复律1 2J kg VF首选电除颤 同时进行心肺复苏术 CRP 室性心动过速 VT 心室颤动 VF 的治疗 注意事项电复律时注意呼吸循环支持 注意纠正酸中毒及维持血钾在4 4 5mmol L 洋地黄中毒引起心动过速 尽量避免立即使用电复律 先停用洋地黄 首选苯妥英钠及利多卡因 避免使用普罗卡因酰胺 术后出血 再进胸止血 开胸指征 1 每小时出血量 总血容量10 有血块且持续2 3小时 2 持续缓慢出血 有心包填塞症状 3 输血后难以维持血容量及血压 4 X线胸片示一侧或双侧胸腔积血 治疗措施 立即给予床旁或进手术室再止血 注意事项 出血过多可知低心排 心包填塞及增加感染机会 术后感染 肺炎 纵膈感染 败血症 细菌性心内膜炎 体温持续高于正常 可伴寒战 皮肤发花 出现相关体征 肺部啰音 切口异常分泌物 化验检查异常 血常规 CRP 培养 药敏胸片提示肺部感染 气管镜提示气管内膜炎症 心脏超声提示心内异常团块 合理使用抗生素 注意事项 1 原发病严重者预后差2 真菌感染者预后差3 术前接受抗生素治疗者病死率高4 复合菌感染预后不良5 术后败血症重在预防6 ICU工作人员注意无菌操作 严格遵守医院感染相关规定 术后感染 肺炎 纵膈感染 败血症 细菌性心内膜炎 急性肾功能衰竭 少尿 水潴留 顽固酸中毒是早期表现实验室指标 血清钾 6 5mmol L血尿素氮 18mmol L 新生儿 5 4mmol L 血肌酐 176 mol L 新生儿 62 mol L 尿量20mmol L 尿比重 1 014多尿期病情可能进一步恶化 尿素氮继续升高 仍需间歇腹膜透析 少尿期 控制液体入量 仅补充不显性失水及尿量 呋塞米1mg kgiv 最大2 5mg kg 或利尿合剂 氨茶碱4mg kg 次 多巴胺2 5 g kg min 血钾 5mmol L时停用钾盐 6mmol L给予葡萄糖胰岛素疗法 补充钙离子以拮抗钾离子 纠正代谢性酸中毒 停用肾毒性药物 同时准备腹膜透析 腹膜透析指征 血钾 6 5mmol L 血尿素氮 28mmol L 连续3 4小时少尿或无尿 代酸难以纠正 容量超负荷 多尿