肺癌高危人群和防治精选ppt

肿瘤细胞生物学基础肺癌的流行特征肺癌的危险因素和高危人群肺癌的预防肺癌早期诊断 肺癌的影像学检查 细胞学与病理学检查 分子生物学技术肺癌筛查小结 内容提要 癌症是一组复杂的疾病 可累及全身各种不同的细胞和组织癌症的特点 细胞不受控制的繁殖和生长癌细胞能扩散并侵袭身体它部位 转移 什么是癌症 肿瘤细胞生物学 高发病率男性 第一女性 第二1973 1990 每年递增11 9 高死亡率男性 第一女性 第一晚期70 80 5年存活率 10 13 早期10 5年生存率 85 90 肺癌流行特征 1 肺癌是全球的常见的恶性肿瘤 2 是绝大多数国家因癌症死亡的首要原因 3 是当今世界对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤 4 多中心 大样本 病例 对照研究或 和前瞻性研究证实 系统有效的筛查可以大大提高肺癌早诊 早治率 提高治愈率 降低死亡率 改善患者预后和生活质量 肺癌流行特征 WorldwideIncidenceoflungCancer 5 yearSurvivalRatesofLungCancer 中华流行病学杂志 2012 33 4 3 5 总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首 男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首 女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首 与乳腺癌基本持平 中国现状 2008年发病情况 中华流行病学杂志 2012 33 4 3 5 肺癌占所有恶性肿瘤5年患病数的第4位 五年发病情况 中华流行病学杂志 2012 33 4 3 5 男性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的15 1 5年患病率为60 3 10万 第二位 女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的6 5 5年患病率为30 2 10万 第六位 性别差异 占据肿瘤发病率和死亡率第一位 中华流行病学杂志 2012 33 4 3 5 未来20年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势 每5年发病数和死亡数将各增加10万人左右 2015年发病数近65万 死亡数近56万 2030年发病数将超过95万 死亡数将超过85万 发病与死亡趋势 肺癌的危险因素 吸烟是肺癌的主要危险因素 既往在所有肺癌死亡中 85 90 可归因于吸烟 与不吸烟者比较 吸烟者发生肺癌的危险性平均高9 10倍 重度吸烟者可达10 25倍 吸烟量与肺癌直接存在着明显的量效关系 开始吸烟年龄越小 吸烟时间越长 吸烟量越大 肺癌的发病率和死亡率越高 被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关 被动吸烟患肺癌的相关危险会增加 长期吸烟可导致第二原发癌 大气污染 职业因素 饮食 遗传 基因改变等 男性60岁 不吸烟 女性58岁 15支 日 吸烟20年 男性60岁 20支 日 吸烟40年 吸烟者肺部外观对比 英国著名肿瘤学家Peto预测如果中国吸烟和空气污染得不到及时控制 到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万 成为世界第一肺癌大国 1 PetoR 英国医学杂志中文版 2000 3 4 169 识别高危人群 肺癌筛查风险因素评估 美国国立综合癌症网络 NCCN 吸烟史 现在和既往 氡暴露史 职业史 患癌史 肺癌家族史 疾病史 慢阻肺 肺结核 矽肺 烟雾接触史 被动吸烟暴露 肺癌的高危人群 风险状态高危组 年龄55 74岁 吸烟史 30包年 戒烟史 15年 或年龄 50岁 吸烟史 20包年 另外有被动吸烟除外的项危险因素 中危组 年龄 50岁 吸烟史或被动吸烟接触史 20包年 无其它危险因素 低危组 年龄小于50岁 吸烟史 20包年 识别高危人群 肺癌的高危人群 预防肺癌 肺癌预防比治疗更为重要 戒烟 有学者指出 如果禁止吸烟 就能防止90 肺癌的发生 因此要积极宣传 动员戒烟 戒烟可显著降低患肺癌的风险 戒烟5 10年后肺癌发病率开始下降 保护环境 治理环境污染 远离职业暴露 健康生活习惯 合理膳食 多吃富含叶红素 维生素E蔬菜水果 粗制谷类 少吃烟熏食品 不吃霉变食物 经常参加体育锻炼 避免肥胖 积极生活态度 培养乐观 豁达的个性和生活态度 预防肺癌 肺癌预防比治疗更为重要 肺癌的早期诊断 肺癌早诊的手段 肺癌的影像学检查 低剂量CT 细胞学与病理学检查 分子生物学技术 肺癌早诊的重要性 早期肺癌没有明显症状 出现临床症状才确诊的基本为中早期肺癌 5年生存率很低 肺癌的早期诊断 影像学 胸部X光照片 胸部X光照片成为诊断肺部疾病的重要方法胸腔X线检查的敏感性大约是直径1cm以上的结节性病变缺点 是组织结构互相重叠成像 对肺门区 纵隔旁 心脏后 近横膈区等部位的病变难于显示目前研究表明X线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8 1 19 0 对提高早期肺癌筛出率 降低肺癌死亡率收效甚微 肺癌的早期诊断 影像学 螺旋CT可发现0 1 0 5cm的小结节能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征Henschke 2001 采用低剂量螺旋CT对1000例60岁以上 吸烟指数大于200的志愿者进行普查CT发现肺癌27例 是胸片发现的4倍 其中I期肺癌23例 是胸片发现的6倍 CT发现的27例 26例 96 能手术切除极大地改善了肺癌患者的预后国际早期肺癌行动计划 2005 采用低剂量螺旋CT对无症状高危人群筛查发现了458例肺癌其中80 为I期行手术治疗的肺癌患者8年生存率为95 98 螺旋CT 肺癌的早期诊断 影像学 PET 正电子发射断层扫描 CT 肿瘤细胞 葡萄糖代谢水平增加 对注入体内的放射性18F 脱氧葡萄糖 18F FDG 摄取率增加 呈正相关 PET有助于胸片或CT检查发现病变的定性诊断 以及肺癌治疗前后的疗效判断肿瘤的诊断的敏感性为95 特异性为80 纵隔分期准确性达90 由于PET高阴性预计值 对PET阴性病变仅推荐放射学随访 而不需做活检PET CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息 提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性 PositiveElectronTomography PET CT 或许是肺癌 甚至是全身实体肿瘤最好的早期诊断方法 但要用于筛查 还有待经济的发展 荧光纤维支气管镜检查 LIFE 对白光纤维支气管镜 WLB 不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理 提高肺癌早期诊断的阳性率光敏物质血卟啉衍生物 HgD 静脉注入人体后 因HgD与癌细胞有较强的亲和力 在给药24 72h荧光纤支镜检查400 440nm蓝光照射下 正常组织 绿光 原位癌或早期浸润癌 红光机理 可能是肿瘤上皮细胞增厚 血流增多 WLB LIFB 荧光纤维支气管镜检查 LIFE Lam用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者 显示诊断的敏感性中重度不典型增生原位癌WLB38 5 40 LIFB73 1 91 4 气管内镜超声 EBUS EBUS对早期发现气管腔外 纵隔内 气管黏膜下生长的肿瘤有重要作用Herth通过131例患者研究发现 对气管外肿瘤诊断EBUSCT敏感性89 75 特异性100 28 准确性94 51 气管内镜超声介导细针活检 EBUS FNA 对于中心部位的肿瘤的诊断 纵隔淋巴结的分析及检测肿瘤的外侵 EUS FNA是一种准确 安全 创伤极小的侵入性检查手段Annema对32例纤维支气管镜检查为阴性 位于中心部位的腔外型肺癌 用EUS FNA 有31例确诊为肺癌 97 且检查者无并发症发生 支气管内超声可见一异常回声区 超声引导下穿刺针刺入粘膜 超声实时引导下穿刺针刺入病灶 涂片可见癌细胞cancercellsfoundintheTBNAtissuesamples 早期诊断 细胞学与病理学检查 常规痰脱落细胞学检查 具有简便易行 安全无痛 可重复多次检查 在临床应用已80年可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸润癌的连续渐变过程 能查到其他方法不易发现的隐性肺癌 是肺癌早期诊断的主要手段之一检查是建立在形态学基础上的判断 往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性 组织变异和形态上的不典型增生而致阳性检出率低且不稳定准确性还受到其它许多因素的影响 如 痰标本的留取和处理方法 涂片制作 染色技巧 读片水平等该方法主要适应于中心型肺癌的诊断 对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高 大约为50 对周围型肺癌较低痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20 30 可靠性差距较大 为13 82 最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位 进而无法治疗的问题 早期诊断 细胞学与病理学检查 痰薄层液基细胞学技术 1996年美国FDA批准薄层液基细胞学技术应用于痰检目前有Thin Prep检测系统和AutoCyte Prep检测系统把痰标本经过离心 分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开 细胞单个分布在样本中单个细胞被均匀地转移到玻片上 最后固定玻片和染色 直接制成观察清晰的薄层涂片Fischler等对152例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者 用痰液基细胞学技术重检 145例 95 检测结果与术后病理检查一致Leung等对230份标本检查显示 液基细胞学检查的敏感性为97 6 特异性为92 9 阳性预测值为93 液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例 明显优于常规痰脱落细胞学技术 肺癌早期分子标志物检测 癌胚抗原carcino embryonicantigen CEA CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白 为非特异性肿瘤标志物有30 70 的肺癌CEA水平升高CEA的水平与疾病预后及治疗效果密切相关Plavec测定原发性肺癌患者胸水中CEA值 阳性率60 特异性为90 CEA对诊断肺腺癌的临床价值较大CEA阴性不能排除肺癌 若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌 早期诊断 分子生物学 肺癌早期分子标志物检测 早期诊断 分子生物学 端粒酶 telomerase 一种特殊的反转录酶 能以自身RNA为模板 反转录合成具的重复DNA序列染色体末端的端粒DNA 以保持端粒的长度 从而使体细胞得以无限分裂研究表明 端粒酶阳性率 肺癌组织 94 支气管刷落细胞 91 3 BALF 86 7 有研究发现在肺癌的极早期 甚至在吸烟或有吸烟史的患者癌前期就可以检测到端粒酶端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断 肺癌早期分子标志物检测 早期诊断 分子生物学 核内不均一核糖蛋白 hnRNP hnRNP是一种核内RNA结合蛋白 A2 B1是其核心蛋白中两种主要的蛋白质它的异常表达可使DNA的转录翻译过程失去正常控制 导致癌症的发生hnRNPB1过表达见于非常早期的人肺癌中 Sueoka 2001 报道在 期肺癌的组织样本中抗hnRNPB1抗体100 染色阳性 X线检查为隐匿性肺癌 鳞癌 中有58 1 染色呈阳性 而支气管发育异常组织有63 6 阳性反应hnRNPB1作为肺癌 尤其是鳞癌 的早期诊断的重要的标志物 肺癌早期分子标志物检测 早期诊断 分子生物学 p16基因甲基化P16基因系细胞周期依赖性激酶4 CDK4 抑制蛋白基因 P16蛋白通过抑制CDK4的催化活性 从而抑制细胞增殖P16基因甲基化失活 则CDK4活性增高 细胞的增殖不能受到有效的抑制而发生癌变Belinsky 1998 发现鳞癌病灶75 出现P16基因甲基化 而细胞过度增生 17 鳞状化生 24 原位癌 50 P16甲基化在肿瘤组织及癌前病灶均有发生 提示检测P基因甲基化能早期诊断肺癌是肺癌早期诊断中重要的生物标志物 早期诊断 分子生物学 将分子生物学的知识和技术用于肺癌的早期诊断 提高早期肺癌的检出率是当今研究的热点关键是确定对肺癌早期诊断较特异和敏感的标志物现已发现的肺癌标志物还有FHIT基因缺失 Survivin基因异常表达 ERCC2 XPD多态性 K ras基因突变 P53基因突变 DNA微卫星标志等位基因丢失 这些筛检肺癌的重要标志物的改变可能是肺癌的早期事件通过各种新的敏感的基因诊断技术 检测痰液 支气管肺泡灌洗液和外周血中基因表达的异常 可为肺癌高危人群提供可能的早期诊断和筛选手段 早期诊断 分子生物学 基因芯片技术 基因芯片 genechip 是指将许多特定的寡核苷酸片段或基因片段作为探针 通过激光共聚焦荧光检测 迅速将某个或几个基因与疾病联系起来基因芯片技术的主要优点是信息量大 目前一张基因芯片一次可对数千上万个不同的已知或未知其意义的靶基因片段进行分析 获得几十几百个差异表达的基因Goodwin 2001 以正常组织作对照 用基因芯片对3例支气管 肺泡癌基因表达进行了研究结果发现 共有18条基因呈异常表达 其中12条高表达 大于或等于正常组织的两倍 另6条为低表达 为正常组织的1 5或更少 肺癌的筛查 国际肺癌研究协会 IASLC 训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队实施筛查项目是关键 团队构成 具有丰富影像诊断学经验的放射科 呼吸科 胸外科 肿瘤科 检验科 病理科等多学科医生的密切合作 团队 肺癌筛查的卫生学经济效益问题 饱受争议 合理 准确地选择筛查对象 尽量降低 无效筛查 的比例 高危人群 X线检查 价廉 快速 难以发现隐蔽部位的病灶 NCCN指南建议 高危组进行肺癌筛查不建议低 中危组进行筛查 低剂量CT扫描 价格略贵 快速 发现隐蔽部位的病灶 发现肺内细小病灶 2 3mm 肺癌的影像学检查 低剂量CT的优势 2013年 推荐低剂量CT筛查肺癌 可降低肺癌高危人群25 的肺癌死亡率 早期肺癌的CT表现 实性结节单纯毛玻璃影GGO 非实性结节 混杂性结节 亚实性结节 孤立肺结节结节 1 3cm小结节 1cm微结节 5mm 弥漫性肺结节结节 1 3cm小结节 1cm微结节 5mm 实性结节solidnodules 肺泡完全塌陷 实质性结节 单纯毛玻璃影PureGGO AAH 癌细胞匍匐式生长 单纯毛玻璃影 混杂性结节 亚实性 MixedGGO onset 2yrslater 低剂量螺旋CT LDCT 第四代 64排 放射剂量 50mAs 扫描层厚10mm扫描时间12sec可检测病灶3mm敏感性 90 结节 10mm 95 肺结节良恶性的判定 临床因素 临床因素年龄症状吸烟史肺癌家族史其它部位恶性肿瘤史肺部疾病史 提示恶性的临床因素年龄 40岁吸烟 20 25年既往恶性肿瘤史肺癌家族史有局部症状 咳嗽 咯血有全身症状 消瘦 骨关节痛 提示良性的临床因素年龄 40岁无吸烟无恶性肿瘤史既往肺结核史或接触史有类风湿性关节炎血管炎 免疫功能低下者 肺结节良恶性的判定 影像学因素 部位 上叶其它部位 结节大小 倍增时间结节越大 恶性可能越大倍增时间1 18月提示恶性可能 结节征的边缘特征分叶征 深分叶与脐样切迹提示恶性毛刺征 细毛刺毛刺间见过度含气肺组织提示恶性胸膜凹陷征血管集束征 恶性征象 结节内部结构CT值与增强 增强后CT值升高 20提示恶性 20提示良性空洞 后壁 内缘凹凸不平 偏心空洞提示恶性空泡征 细支气管充气征提示恶性钙化 一般提示良性 但爆米花 偏心钙化不排除恶性脂肪组织 结节内脂肪组织提示良性 肺结节良恶性的判定 梅奥模型 评估直径 8mm实性结节 评估直径 8mm实性结节 评估直径 8mm实性结节 评估直径 8mm实性结节 评估直径 8mm实性结节 评估直径 8mm实性结节 评估实性结节直径 8mm 8 30mm 处理 评估直径 8mm实性结节 评估直径 8mm实性结节 评估实性结节直径 8mm的管理 评估非实性 纯磨玻璃 结节 腺癌 12个月后 12 8mm 10 10mm 10 14mm 11 5mm 评估非实性 纯磨玻璃 结节 评估部分实性 50 磨玻璃 结节 评估部分实性 50 磨玻璃 结节 亚实性结节随访策略 肺结节恶性的判定 综合评估 肺癌的治疗