普外科护理常规20120909.doc

普外科护理常规一、专科评估 (一)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。 4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 (二)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。 3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反应。 二、护理问题 (一)术前护理问题 1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识不足有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。 (二)术后护理问题 1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。 4.自我形象紊乱与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。 三、护理措施 (一)常规措施 1.心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。 2.了解病人的全身情况 协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3. 宣教 根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。 4. 卫生 做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。 5.饮食 根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。 6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。 7. 休息 术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (二)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。 5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。 7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 (三)术后护理 1.了解病人术中情况 当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位根据病情及病种改变体位。 3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。 5.疼痛护理麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。 6.恶心、呕吐、腹胀的护理术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。 7.术后排尿 术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。 8.饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。 9.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。 10.活动 术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。 11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 附1 ：胃肠减压的护理一、目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。 二、胃肠减压的应用 (一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。 (二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。 (三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。 (四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。 (五)有利于观察引流液的量和性状。 三、护理 (一)向病人解释操作目的，以取得合作。 (二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。 (三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5060cm，妥善固定。 (四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。 (五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。 (六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。 (七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。 (八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 (九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。 附2：“T”型管引流护理一、目的 病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。 二、护理 (一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。 (二)引流通畅鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后57天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。 (三)严格无菌操作 每日更换无菌引流袋。 (四)评估记录 1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。 2.术后24小时胆汁引流量300500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。 3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。 4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。 5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。 6.拔管“T”型管放置1014天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后12日可拔管。 7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在2448小时可自行闭合。 附3：腹腔引流管的护理一、目的 (一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。 (二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。 (三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。 (四)减压。 二、护理 (一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。 (二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。 (三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。 (四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。 (五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。 (六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。 (八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。 甲状腺功能亢进症 一、概念 甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。 二、临床表现 甲状腺肿大、性情急躁，易激动、失眠、手颤、怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，心悸乏力，眼球突出，内分泌功能紊乱等。 三、治疗原则 切除大部分甲状腺组织，保证甲状腺正常功能，尽可能不影响病人的外观。 四、护理目标 (一)保持情绪稳定，减轻紧张和焦虑心理。 (二)身心舒适，体重增加。 (三)保持呼吸道通畅。 (四)预防或及时发现并发症。 五、护理问题 (一)营养失调 低于机体需要量 与疾病引起的高代谢状态有关。 (二)有窒息的危险 与伤口出血、水肿和双侧喉返神经损伤有关。(三)有出血的危险 与术中大血管损伤、结扎不紧有关。 (四)有体温升高的危险 与术后感染及出现甲状腺危象有关。 六、专科评估(一)病人及家属对疾病、手术的心理反应。 (二)有关甲亢的症状和体征，甲状腺的功能状态测定的结果、病情轻重。 (三)病人术前准备情况(尤其是药物准备) ，复查基础代谢率及T3T4结果，了解甲亢控制程度。 (四)术后生命体征的变化，伤口情况。 (五)术后有何不适、心理反应。 (六)特别注意有无急性呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象等术后并发症。 (七)病人及家属是否已得到有关甲亢疾病的健康指导。 七、护理措施 (一)术前护理 1.心理护理 多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。 2.突眼的护理 卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。 3.药物准备 是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。 4.饮食 给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。 5.测定基础代谢率 了解甲状腺的功能。(二)术后护理 1.体位 取半卧位，有利于渗出物的引流。 2.饮食 术后12天进流质饮食。 3.病情观察 观察生命体征的变化及切口渗血情况。 4.药物 甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴。 (三)术后主要并发症的护理 1.呼吸困难与窒息 是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。 2喉返神经损伤 出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。 3.喉上神经损伤 出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。 4.手足抽搐 由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O20ml。 5.甲状腺危象 术后1236小时内高热、脉快而弱（120次/分以上)烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。 处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。 (四)出院指导 (1)休养环境应保持安静，避免噪音等不良剌激。 (2)加强自控，防止情绪过激。 (3)指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。 (4)术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。 (5)拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕孪缩。 (6)术后可进行小运动量的活动，避免剧烈运动 甲状腺腺瘤 一、概念 甲状腺腺瘤是来自于甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤。 二、临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。 三、治疗原则 手术切除腺瘤组织，以免腺瘤引起甲亢和恶变。 四、护理目标消除病人紧张心理，积极配合手术治疗，预防和及时发现并发症。 五、护理问题 (一)恐惧 与害怕手术及疼痛有关。 (二)有低效型呼吸形态的危险 与手术部位血肿、喉头水肿有关。 六、专科评估 (一)病人对疾病和手术的心理反应。(二)术后生命体征变化及伤口情况。 (三)术后有何不适。 (四)病人及家属是否已经得到有关疾病的健康指导。 七、护理措施 (一)术前护理 （1）按甲状腺切除术前护理。 （2）甲状腺癌引起气管受压的病人应取半卧位，安静卧位休息，床边备好气管切开包、气管内插管、吸引器、氧气等急救用物。 （3）出现局部明显肿胀、呼吸极度困难、脉快等症状时，应考虑肿瘤坏死出血压迫气管，及时报告医师救治。 （4）协助医师做好各项辅助检查，如甲状腺同位素扫描、胸部透视、心电检查等。 (二)术后护理 （1）按甲状腺切除术后护理。 （2）病人清醒后取半卧位，以利呼吸和引流。 （3）颈部可放置冰囊，预防切口出血。 （4）气管切开后或气管内插管者，及时吸出气管内积痰和血液，吸引时注意吸管和插入深度，以防管腔部被痰、血液凝块堵塞而发生窒息。若发生皮下气肿，应通知医师，并注意固定气管套管，以免套管脱出。 （5）甲状腺癌治疗术后：要保持引流通畅，准确记录引流液性质、色及量。如发现引流液呈乳白色，应考虑为乳糜漏，及时通知医师处理。(三)术后主要并发症的护理 1.呼吸困难与窒息 是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。 2喉返神经损伤 出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。 3.喉上神经损伤 出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。 4.手足抽搐 由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O20ml。 5.甲状腺危象 术后1236小时内高热、脉快而弱（120次/分以上)烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。 处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。 (四)出院指导(1)休养环境应保持安静，避免噪音等不良剌激。 (2)加强自控，防止情绪过激。 (3)指导病人练习手术时的头、颈过伸体位，避免剧烈运动。 (4)术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口内出血。(5)拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕孪缩。 (6)定期复查甲状腺功能，3-6个月一次。急性乳腺炎一、概念 急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，常见于产后34周的哺乳期妇女，初产妇多见。 二、临床表现 乳头皲裂、疼痛、乳汁淤积，继而出现局部红、肿、压痛或痛性肿块，严重感染者，炎性肿块肿大，有波动感，并出现腋下淋巴结肿大。全身表现有寒战、高热、白细胞增高等。 三、治疗原则 应用抗生素同时进行脓肿引流术，使炎症局限或消除。 四、护理目标 减轻疼痛，使病人掌握正确的哺乳方法，防止并发症的发生。 五、护理问题 (一)疼痛 与局部组织炎症、乳汁淤积、乳房肿块有关。(二)潜在并发症 败血症 与局部感染严重、机体抵抗力下降有关。 (三)知识缺乏 与未接受妊娠期的乳房保健知识有关。六、专科评估 (一)了解是否为初产妇。 (二)观察乳房胀痛程度、皮肤颜色、压痛程度。 (三)触摸有无波动感、是否出现寒战、高热、脉搏加快等表现。 七、护理措施 (一)加强指导，保持乳头、乳晕的清洁(尤其是初产妇)。 (二)保持局部伤口的清洁干燥，由于手术切口渗出多，应随时更换敷料和内衣，并根据医嘱合理使用抗生素。 (三)心理护理 关心体贴病人，解释疼痛的原因，遵医嘱可给予止痛药物。 (四)饮食护理 鼓励病人食高热量、高蛋白、高维生素饮食，以促进伤口愈合。 (五)终止哺乳 由于乳腺分泌乳汁不利于伤口愈合，因此可服用中药，使乳腺停止分泌，以促进伤口愈合。 (六)、出院指导 (1)保持乳头、乳晕清洁，经常用温水、肥皂水清洗，如有乳头内陷可经常挤捏、牵拉给予矫正。 (2)指导产妇正确哺乳，养成定时哺乳的习惯。 (3)如发生硬块应及时按摩，使乳汁消散，防止形成脓肿。如有破损或皲裂要及时治疗。乳腺癌一、定义乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以4060岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以应定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。 二、临床表现（一）症状1、乳房肿块：早期表现为无痛性、单发小肿块；晚期可出现肿块固定，乳头溢液、皮肤破溃，腋窝淋巴结肿大。2、乳房外形改变：乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可致肿瘤表面皮肤凹陷（酒窝征），若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。（二）转移征象1、淋巴转移：最初多见于患侧腋窝。2、血运转移：乳癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的症状。三、治疗原则 手术治疗为主，切除癌肿，限制扩散。辅以化疗、放疗及内分泌、生物等综合治疗措施。（一）手术治疗 （1）乳腺癌改良根治术（2）保留乳房的乳癌切除术（3）乳腺癌根治术（4）单纯乳房切除手术（5）乳癌扩大根治术（二）化疗 是最重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率。一般主张术后早期应用，治疗期为6个月左右，能达到杀灭亚临床转移灶的目的。常用的化疗药物有环磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶、紫杉醇等。（三）其他治疗包括放疗、内分泌治疗、生物治疗等。四、护理目标 消除患者紧张、忧郁的情绪，树立战胜癌症的信心，以良好的心态配合治疗，使疾病康复。 五、护理问题 (一)恐惧与对肿瘤有惧怕心理、乳房缺失、担心预后效果有关。 (二)清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽反射减弱、伤口疼痛不敢用力咳嗽有关。 (三)疼痛 与手术创面大、局部加压包扎有关。 (四)自我形象紊乱 与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关。 六、专科评估 (一)乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自觉症状。 (二)术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。 (三)患肢功能锻炼恢复的程度。 (四)正确对待疾病的态度。 四、护理措施(一)术前护理 1、心理护理 了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。 2.皮肤准备 乳癌根治术范围广，应按手术范围准备皮肤。如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备。对有皮肤破溃的病人从术前3天开始每日换药2次。 3. 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食改善病人的营养状况。 4. 休息 术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (三)术后护理 1.卧位：待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。 2.饮食术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的恢复。 3.引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日更换引流瓶并观察引流液的形状、颜色、量。 一般术后12天每日引流血性液体50100ml，以后逐渐减少，术后45天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。 4. 抬高患肢：术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患股测量血压、注射和输液。5.观察血运：术后患侧肩部应垫一软枕，抬高患肢，伤口用腹带加压包扎，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。6.上肢功能锻炼：（1）术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。（2）术后13天日：可做屈肘、伸臂等锻炼的活动，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30，后伸小于15）。（3）术后47日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。（4）术后12周：可做肩部活动，待伤口愈合后指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动、患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作，尽量恢复上肢功能。患肢功能锻炼应根据病人的实际情况而定，一般以每日34次，每次2030分钟为宜；术后710日内不外展肩关节。 (三)放、化疗护理 1、减轻胃肠道反应。2、密切观察肝肾功能变化。3、皮肤护理。4、预防感染。（五）出院指导 (1)加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。 (2)术后近期避免用患肢搬动、提拉过重的物体。(3)多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，增强机体抵抗力。(4) 定期复查最好选择在月经后进行。(5) 术后5年内避免妊娠，因为妊娠常促使乳癌复发。腹 股 沟 疝一、概念 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出，向内、向下向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管皮下环，并可进入阴囊称为腹股沟斜疝。 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊，为腹股沟直疝。 二、临床表现 病人在站立、咳嗽、用腹压时腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小有轻度坠胀感，诊断较困难。一旦肿块明显，穿过浅环甚至进入阴囊诊断较容易。 三、治疗原则 1.手术治疗： （1）传统的疝修补术：疝囊高位结扎术+疝修补术+疝成形术。 （2）无张力疝修补术：人工网片疝修补，这种手术目前被临床广泛采用。（3）腹腔镜下腹股沟疝修补术(LRIH):手术时间短,术后恢复快。 2.非手术治疗： 1岁以下婴幼儿可暂不手术；年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者，可采用非手术治疗。 建议:一般均需由专科医生诊治后再依据患者的实际情况决定采用何种治疗方案。四、护理目标 病人能掌握预防腹内压增高的目的和措施，防止疝复发。 五、护理问题 (一)疼痛与脏器或组织嵌顿、血运减少、缺血缺氧有关。 (二)有阴囊血肿的危险与阴囊位置低、体位因素有关。 (三)有疝复发的危险与患者术后康复保健知识运用不良有关。 六、专科评估 (一)询问患者发病时间、发展情况、自觉症状，既往有无嵌顿或绞窄史。 (二)询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因素。 (三)病人的腹股沟区肿物大小、质地、有无增大压痛、能否回纳入腹腔。 (四)了解病人的情绪反应，有无因肿块突出反复发作影响其工作、学习、生活与社会活动而焦虑不安。 七、护理措施 (一)术前护理 1. 有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术。吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖防止感冒。 2. 术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备，不能损伤皮肤，防止感染。3. 术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。4. 术前排空小便防止术中损伤膀胱。5. 嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻，术前应禁食、输液、持续胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 (二)术后护理 1.体位术后35天取平卧位，但年老体弱、多发疝、绞窄疝、巨大疝手术后卧床时间可延长至术后10天，如采取无张力疝修补术卧床时间可缩短。 2.饮食一般病人术后612小时可进流食，第二天进半流食或普食，但做肠切除、 肠吻合者术后应禁食，待肠蠕动恢复后方可进流质饮食。 3.术后注意保暖防止着凉、咳嗽，影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物，告知病人勿用力增加腹压以免疝复发。 4.密切观察阴囊及切口有无渗血。因阴囊比较松弛且位置较低，渗血易积聚于此，为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可用“丁”字带将阴囊托起，抬高阴囊。 5.避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困难等。术后恢复重体力劳动不宜过早，以防疝复发。 （三）出院指导 (1)多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。 (2)手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。 (3)患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。 (4)出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动。 腹 部 损 伤一、概念 腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。 腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。 腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。 二、临床表现 (一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现为内出血。出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。 (二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。 三、治疗原则 腹部损伤患者的治疗原则：抢救生命、修复创伤、预防感染。1.腹壁损伤：开放性损伤应作清创处理，并严密观察有无内脏损伤征象。2.内脏损伤：确诊后应立即进行急救手术，以控制出血，修复脏器，防止感染；如经各种检查及严密观察，仍不能除外内脏损伤时，应尽早作剖腹探查术。3.有休克者，立即进行抗休克治疗，待休克好转后立即进行手术；如休充原因未除，而抗休克无效时，应在抗休克的同时，进行手术。4.如有复合伤，应根据损伤严重程度，有步骤地积极治疗。5.应用抗生素，如开放性损伤应用破伤风抗毒素1500单位肌注。四、护理目标 减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。 五、护理问题 (一)体液不足与失血、失液或腹膜炎性渗出有关。 (二)组织灌注量的改变与休克、体液损失有关。 (三)疼痛与腹膜受炎性剌激脏器受损及皮肤伤口有关。 (四)潜在的并发症多器官功能衰竭、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。 (五)焦虑/恐惧与意外事故、病情严重后果难以预测有关。 六、专科评估 (一)了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。 (二)生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。 (三)病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT等辅助检查结果。 (囚)病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。 七、护理措施 (一)观察期病人的护理 1.严密监护，每1530分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2.体位观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。 3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。 4.建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量，必要时留置导尿。 5.观察期间禁用镇痛剂，以免掩盖病情。 6.禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。 7.根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。 8.加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。 9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止观察，进行手术。 (二)术前护理 除观察期间护理，还应做好以下准备 1.完善各项术前准备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。 2.紧急配血，术前留置胃管、尿管。 (三)术后护理 1.了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部位、注意事项。 2.麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。 3.严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及时通知医生给予积极处理。 4.饮食术后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。 5.协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。 6.如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。 (四)、出院指导 (1)平时多食易消化、营养丰富饮食。 (2)保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。 (3)坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。 (4)脾切除后免疫力降低，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致严重的感染。 急性腹膜炎一、概念 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。按发病机制可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。二、临床表现 腹膜炎的症状可以是突然发生也可以是逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。三、治疗原则 治疗原则上是极积处理原发病灶，去除感染源，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，保持引流通畅促使渗出液尽快吸收、局限。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。（一）非手术治疗方法(1)体位 在无休克时，病人应取半卧位，经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。(2)禁食 对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。(3)胃肠减压 以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，是腹膜炎病人不可少的治疗。(4)静脉输液 腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸硷失调。(5)补充热量与营养 急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补其需要。(6)抗菌素的应用 早期即应选用大量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好，。(7)镇痛 对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。（二）手术治疗(1)病灶处理 清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。(2)清理腹腔 在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。(3)引流 以便残存的炎症得到控制，局限和消失。四、护理目标 患者腹痛减轻，体温、脉搏接近正常。 五、护理问题 (一)疼痛与腹膜受炎性剌激有关。 (二)体液不足与禁食、多汗、呕吐、腹泻、发烧、肠梗阻等因素有关。 (三)潜在并发症与腹腔感染与腹腔内炎症、脏器损伤、穿孔、破裂或手术后引起细菌性感染有关。 (四)恐惧与发病急、病情重，对疾病不了解有关。六、专科评估 (一)了解病人的紧张焦虑程度。 (二)病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发热、恶心、呕吐等不适，发病是突然发作还是逐渐加重。 (三)病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。 七、护理措施 (一)术前护理 1.注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功能障碍。 2.密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化，如疼痛持续加剧，范围增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。 3.无休克的患者应取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔而局限、吸收。半卧位时臀部受压力大，护士应协助患者改变受压部位防止压疮发生。 4.急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐，胃肠道穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而加重感染，待肠蠕功恢复后方可进食。 5.持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限和促进胃肠蠕动的恢复。 6.准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体和胶体。 7.原发病未明确诊断者，禁用止痛药，以免掩盖病情，已明确诊断者，遵医嘱适当应用镇静剂以减轻患者痛苦。 (二)术后护理 1. 严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克和代谢紊乱等情况。 2. 患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。3. 术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气方可拔除胃管开始进食。 4. 保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质、量。5. 保持静脉输液通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋白、全血以维持水电解质平衡及热量。 (三)、出院指导 (1)平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食。 (2)注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。 (3)可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医院就诊。 胃十二指肠溃疡一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。多见于男性青壮年。 二、临床表现 (一)胃溃疡：上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好止痛，餐后半小时1小时疼痛开始，持续12小时。 (二)十二指肠溃疡：上腹部或剑突下疼痛，疼痛与进食密切相关，多于进食后34小时发作。 (三)胃十二指肠溃疡急性穿孔：突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。(四)胃十二指肠溃疡大出血：突然大呕血或解柏油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕厥、休克现象。(五)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 表现为呕吐和腹痛，呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，腹痛多为阵发性收缩痛。三、治疗原则 消除病因、解除症状、避免复发和并发症的发生。 (一)非手术治疗（1）一般治疗 包括生活有规律，避免过度劳累和精神压力，强调进餐定时，不吃辛辣刺激性食品。（2）药物治疗 包括根除HP，应用抑酸药与抗酸药合用和保护胃粘膜的药物。(二)手术治疗（1）适应症1）内科治疗无效的顽固性溃疡2）胃十二指肠溃疡急性穿孔3）胃十二指肠溃疡急性大出血4）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻5）胃溃疡不能排除或已证实有恶变者（2）手术方式1）胃大部切除术 包括毕式、毕式、胃空肠吻合术2）胃迷走神经切断术 包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术四、护理目标 减轻焦虑，保持体液平衡和血容量充足，术后疼痛减轻，接受饮食调养知识，避免感染及并发症。 五、护理问题 (一)疼痛与炎症剌激、手术切口有关。 (二)体液不足与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食有关。 (三)活动无耐力与手术后处于负氮平衡期，体力未恢复有关。 (四)潜在并发症吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出袢梗阻、十二指肠残端瘘、倾倒综合征。 (五)营养失调 低于机体需要量 与疼痛不能摄入充足的食物有关。 (六)焦虑 与担心手术及预后有关。 六、专科评估 (一)病人对手术疾病的心理反应。 (二)病人的病史、家族史、生活习惯及饮食嗜好。 (三)有关疾病的症状、体征，有无并发症。 (四)术后生命体征及其变化。 (五)术后恢复情况，有何不适。 (六)术后引流情况，胃肠减压引流液的色、质、量。(七)病人是否及时得到有关疾病的健康指导。 七、护理措施 (一)术前护理 1.心理护理手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。 2.饮食给与高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。 3.手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。 4.有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。 (二)术后护理 1.病情观察 生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 2.体位 病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。 3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。 4.禁食，做好胃肠减压的护理。 5.静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。 6.饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次5080ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。 7.鼓励病人早期下床活动。 (三)术后并发症的观察及护理 1.术后胃出血术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗(包括禁食、止血药物、输新鲜血)若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。 2.十二指肠残段破裂术后36天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡穿孔，需立即手术治疗。 3.术后梗阻分为输出袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。共同症状是大量呕吐、不能进食，治疗护理同“肠梗阻”。 (三)、出院指导 (1)普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。 (2)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。 (3)确诊需手术治疗时，及时手术以防并发症的发生。 (4)胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。 (5) 定期门诊随访，及时就诊。胃癌一、定义胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95% ，多见于4060岁，男性多于女性，男女比例约为2：1。二、临床表现（一）症状胃癌早期无明显症状，有时出现一些非特异性的消化道症状，易被忽视。随着病情进展，症状日益严重，常有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、乏力、消瘦等症状，直到发生消化道出血或梗阻。（二）体征约10%患者有胃癌扩散的表现：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等；晚期胃癌病人可出现消瘦、贫血、营养不良甚至恶病质等表现。三、治疗原则 早发现，早诊断和早治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗仍是首选方法。对中晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗，以提高疗效，改善生存质量。（一）手术治疗 （1）根治性手术。（2）微创手术（3）姑息性切除术（4）短路手术（二）化疗 是最主要的辅助治疗方法，目的在于杀灭残留的微小癌灶或术中脱落的癌细胞，提高综合治疗效果。临床上常用的化疗方案有：FAM方案（氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素）、MF方案（丝裂霉素、氟尿嘧啶）、ELP方案（亚叶酸钙、氟尿嘧啶、依托泊苷）。（三）其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。四、护理目标 减轻恐惧与焦虑，以良好的心态对待疾病与手术，术后疼痛减轻，接受术后饮食知识及时发现并发症。 五、护理问题 (一)恐惧、焦虑与所患的癌症有关。 (二)疼痛与手术创伤、癌肿侵及神经有关。 (三)清理呼吸道无效与术后疼痛不敢咳嗽有关。 (四)营养失调低于机体需要量与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关。 六、专科评估 (一)病人对手术疾病的心理反应。 (二)病人的病史、家族史、生活习惯及饮食嗜好。 (三)有关疾病的症状、体征，有无并发症。 (四)术后生命体征及其变化。 (五)术后恢复情况，有何不适。 (六)术后引流情况，胃肠减压引流液的色、质、量。(七)病人是否及时得到有关疾病的健康指导。 七、护理措施(一)心理护理 向病人耐心解释：安慰和鼓励。解释胃癌的可治性和手术的必要性。消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理