张琪英坐骨神经痛.doc

榜 罗 镇 中 心 卫 生 院 姓名 张琪英 病 历 续 页 纸 住院号 0480 住 院 病 例 姓 名：张琪英 职 业：农民 年 龄：58岁 住 址：通渭榜罗双峰村性 别：女 入院日期2011年8月22日：民 族：汉族 记录日期2011年8月23日：籍 贯：甘肃通渭 病史叙述者：患者本人婚 姻：已婚 可靠程度：基本可靠主 诉：间断性右下肢疼痛，麻木2年余，加重伴行走困难1周。现病史：患者自述于2年前无明显诱因出现右下肢疼痛、无晨僵、关节肿胀、活动受限、无双下肢无水肿、无发热、恶心、呕吐等症状，当时到陇西县医院诊治，拟诊为“坐骨神经痛”住院治疗3周后上述症状消失，近几年来每当天气变化，劳累时上述症状进一步加重，予以口服“英太清”后症状缓解。于入院1周前因劳累后上述症状进一步加重，且伴有右下肢麻木，行走困难，活动受限，食欲减退等症状，其家属为了进一步诊治遂来我院住院治疗。门诊以椎间盘源性坐骨神经痛收住入院。患者自发病以来神情、精神差、饮食减退，二便如常，夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好、无特殊生活嗜好。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：110/70mmHg发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩呈清音、双肺未闻及干湿性罗音，心前区无隆起、心尖搏动不弥散、心音正常，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋下未触及，未触及包块，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3次/分。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，腰部各棘突压痛及叩击痛。肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。辅 助 检 查暂无。入 院 诊 断： 椎间盘源性坐骨神经痛医生签字： 入 院 首 病 程 记 录2011年8月22日患者张琪英、女 、58岁、系甘肃通渭榜罗双峰村农民。主因间断性右下肢疼痛，麻木2年余，加重伴行走困难1周入院，患者自述于2年前无明显诱因出现右下肢疼痛、无晨僵、关节肿胀、活动受限、无双下肢无水肿、无发热、恶心、呕吐等症状，当时到陇西县医院诊治，拟诊为“坐骨神经痛”住院治疗3周后上述症状消失，近几年来每当天气变化，劳累时上述症状进一步加重，予以口服“英太清”后症状缓解。于入院1周前因劳累后上述症状进一步加重，且伴有右下肢麻木，行走困难，活动受限，食欲减退等症状，其家属为了进一步诊治遂来我院住院治疗。门诊以原发性坐骨神经痛收住入院。患者自发病以来神情、精神差、饮食减退，二便如常，夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查体：体温：36.5 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：110/70mmHg。发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩呈清音、双肺未及干湿性罗音、心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋下未触及，未触及包块，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3次/分。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，腰部各棘突压痛及叩击痛。肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。初步印象椎间盘源性坐骨神经痛诊断依据：1.老年女性，主因间断性右下肢疼痛，麻木2年余，加重伴行走困难1周。2.查体：腰部各棘突处压痛及叩击痛，直腿抬高试验阳性，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。治疗原则：1、活血、止痛及对症治疗； 记录者： 2011年8月23日 今日查房：患者病情同前，仍有右下肢疼痛、麻木、活动受限。查：生命体征平稳、一般情况差、心肺无阳性体征、腹部无阳性体征、余（-）肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。继续原方案治疗。记录者： 2011年8月24日 今日查房：患者病情同前，仍有右下肢疼痛、无肿胀，活动受限。查：生命体征平稳、一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，余（-）肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。继续原方案治疗。记录者：2011年8月28日 今日查房：患者病情较前减轻，仍有右下肢疼痛、无肿胀，活动无明显受限。查：生命体征平稳，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，余（-）肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。继续原方案治疗。记录者：2011年9月2日 今日查房：患者病情明显好转，右下肢疼痛、麻木等症状好转，无肿胀、活动受限。查：生命体征平稳、一般情况尚可，心肺无阳性体征、腹部无阳性体征，余（-）肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。因患者病情明显好转，患者及家属要求出院、经上级医师同意、予以今下午治疗完毕后结帐出院。继续口服中药及西药治疗。记录者： 出 院 小 结姓名：张琪英 性别：女 年龄：58岁 民族：汉 住院号：0480入院日期：2011年8月22日 共住院天数：12天出院日期：2011年9月2日 出院原因：病情好转 入院诊断: 椎间盘源性坐骨神经痛出院诊断: 椎间盘源性坐骨神经痛（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）患者张琪英，女，58岁，主因间断性右下肢疼痛，麻木2年余，加重伴行走困难1周入院。查：生命体征平稳、一般情况差、心肺无阳性体征、腹部无阳性体征、肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。临床诊断为：椎间盘源性坐骨神经痛。予以.活血、止痛及对症治疗后，患者病情明显好转、