儿科入院评估单

一般资料年 龄： 性别：男 女 入院时间：入院方式：急诊 平诊 转诊 步行 扶行 抱入 轮椅 推床 救护车陪 同 者：父母 其他： 生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（必要时测量）导 管：无 有 通畅：是 否 感染：无 有 精神状态：好 一般 差 正在服用的药物：无 有 食物过敏史：无 有 药物过敏史：无 有 输 血 史：无 有 型 血型不清楚 输血不良反应：无 有 皮 肤：完整 破损 皮疹 水泡 结节 其他接待医生： 接诊时间： 心理评估心理反应：怕陌生 怕离开父母 怕打针 怕吃药 怕开刀 怕影响学习 其他 不能评估情绪反应：放松 淡漠 焦虑 恐惧 悲伤 哭吵 沉默 其他 不能评估 合作 不合作 敌对 其他 不能评估心理科就诊需求：不需要 需要社会经济评估国 籍： 中国 其他 民族：汉族 其他 主要照护人：父母 （外）祖父母 福利院 其他 姓名： 电话： 居住状况： 是否需要上下楼梯 否 是 层 与父母同住 与祖父母同住 其他 生活需求： 无 有（亲属陪伴 听音乐 聊天 户外活动 看电视 体育运动 其他 ）近半年状态：无特殊 有：吵架 打架 怀孕 堕胎 吸毒 其他 家庭关系： 融洽 一般 不融洽 父母婚姻： 和谐 离婚 其他文化程度： 照护人 文盲 小学 初中 高中 大学 大学以上 患者 未入学 幼儿园 小学 初中 高中 大学语 言： 照护人 重庆话 普通话 其他 不能评估 特殊需求：无 有 患者 重庆话 普通话 其他 不能评估 特殊需求：无 有 疾病认识： 照护人 认识 部分认识 不了解 不能评估 患者 认识 部分认识 不了解 不能评估宗教信仰： 照护人 无 有（佛教 道教 基督教 天主教 其他 ） 患者 无 有（佛教 道教 基督教 天主教 其他 ）费用来源： 医保 商业保险 自费 救助 经济忧虑：无 有功能评估12月水平 握拳 直立或俯卧时能抬头 有面部表情 眼随物转动3月水平 抬头 摸物 咿呀 自笑6月水平 独坐 换手 无意爸妈 认生8月水平 爬行 拾物 单音词 躲猫猫10月水平 独站 抓豆 有意爸妈 模仿12月水平 独走 抓线 说物名 示需要18月水平 上楼梯 叠积木 2-3词短句 懂指令以上情况均不能达到注：任一能区落后月龄2，需请康复科专科评估诊治。任一能区落后月龄1-2月，需告知患者定期儿保随访。18个月 关节活动 行走姿势 职能水平无 异常 主要关节活动无受限 无明显异常 语言水平与正常同龄儿相当，能与人正常交流，入院入学成绩可轻度 主要关节活动稍受限 稍异常，但行走灵活 语言水平较同龄儿稍落后，能理解并执行简单指令，入院入学成绩稍差中度 主要关节活动明显受限 有异常，伴或不伴 有自发言语，不能与人正常交流，行走欠灵活 不能理解完成简单（如再见）， 入院入学成绩较差重度 主要关节活动严重受限 明显异常姿势， 无法发言语/自发言语少，不能入园 （肩、肘、髋、膝） 伴或不伴行走不灵活 入学注：任一项中度，需请康复科专科评估诊治。任一项轻-中度，需告知患者康复科门诊随访。专业康复需求：不需要 需要 手术治疗：不需要 需要压疮评估压疮风险初筛：无压疮风险可能有压疮风险可能（意识不清 瘫痪 大小便失禁 长期卧床 限制活动 消瘦大手术后 呼吸机辅助治疗 使用外固定器 其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。Braden-Q评分：移动能力： 1分 完全不能移动 2分 严重受限 3分 轻度受限 4分 不受限活动能力： 1分 卧床不起 2分 局限于椅 3分 偶尔行走 4分 经常行走感 觉： 1分 完全受限 2分 严重受限 3分 轻度受限 4分 没有受损潮 湿： 1分 持久潮湿 2分 非常潮湿 3分 偶尔潮湿 4分 很少潮湿营 养： 1分 营养很差 2分 营养不足 3分 营养充足 4分 营养良好组织灌注氧合： 1分 严重受损 2分 受损 3分 充足 4分 良好摩擦和剪切力： 1分 存在严重问题 2分 存在问题 3分 有潜在问题 4分 无明显问题总评分： 分Braden-Q评分风险评价：低危：17-21分（启动压疮预防措施）高危：16分（启动压疮预防措施并经信压疮高危预报）营养评估STRONG kids 评估表1. 高风险疾病： 有2分 无0分2. 主观判断患儿有无营养不良的临床表现： 有1分 无0分3. 在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓： 有1分 无0分4. 有以下情况1分： 有1分 无0分最近3天大便5次/天或呕吐3次/天 入院前3天主动摄食减少入院前已有进行营养干预的建议 因为疼痛缺乏足够的摄入 总评分 分风险评估：低危：0分中危：1-3分（科内处置）高危：4-5分（联合处置）高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形疼痛评估脸谱疼痛评分 无痛 有点痛 疼痛轻微 疼痛明显 疼痛严重 疼痛剧烈FLACC评分疼痛评分： 分脸谱评分 FLACC评分疼痛程度：无痛（0分）轻度（1-3分）（物理方法）中度（4-6分）（药物治疗）重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：钝痛 酸痛 胀痛绞痛刺痛灼痛 其他 不能描述频率：周期性 间歇性 持续性伴随症状：无 有恶心 呕吐 便秘 焦虑 抽搐瘙痒 视力模糊 幻觉 口干 其他0分1分2分面部表情微笑偶尔皱眉、面部扭歪常下颌颤抖或紧咬腿部活动放松体位紧张、不安静腿踢动躯体活动静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭闹无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大可否安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰跌倒评估1.有跌倒高风险（3岁 无陪病区 康复病区患者）2.Humpty Dumpty 儿童跌倒风险评估表（除1以外的住院患者采用）年龄：4分 48小时或没有药物使用：3分 使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩嗪类药物、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂 2分 以上所列药物中的一种 1分 其他药物/没有总评分： 分（3岁，无陪病区、康复病区患者）风险评价： 低风险：7-11分 高风险：12分以上 （启动跌倒预防措施）烫伤评估年龄（6个月-3岁）1分 使用麻醉药品 1分环境危险因素（周围电源、热水袋、暖手器、打火机、插座、热液容器、火焰、酸碱热源） 1分家属敏感度低 1分 疾病因素：感受异常或无感觉（对温度） 2分总分： 分 低危1分；中危2分；高危3分高危（3分）启动烫伤高风险预防措施窒息评估年龄（3月）2分 年龄（3月-1岁）1分 喂养困难 1分 疾病因素 1分家属敏感度低 1分 有呛咳、呕吐史 1分 有窒息史 2分 无窒息风险 0分总分： 分 低危1分；中危2分；高危3分高危（3分）启动窒息高风险预防措施出院评估出院去向： 回家 亲戚寄宿 租借房 旅馆 当地医院 社区医院 福利院转运工具： 无 轮椅 平车 救护车 其他转运监护： 无 有特殊教育需求：无 有资料来源：患者 父母 其他 资料收集时间：护士签名： 日期时间：注：1、未成年人