常见肌肉骨骼疾病患者康复护理

第七章常见肌肉骨骼疾病患者康复护理 1 康复护理学 2 第一节颈椎病第二节肩周炎第三节下腰痛第四节关节炎第五节骨折第六节手外伤第七节截肢第八节人工关节置换术 第一节颈椎病 3 康复护理学 颈椎病是颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经等 并出现相应的临床表现 颈椎病定义 以中老年人群居多 发病率约为10 20 近年来 其发病有年轻化趋势 青少年颈椎病患者逐年增多 病因 颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和发展的最基本原因 损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎 椎间盘损害加重而诱发颈椎病 颈椎先天性的椎管狭窄 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短 使椎管矢状径小于正常 14 16mm 5 康复护理学 颈椎的解剖结构 颈椎由7块椎骨组成 包括1个椎体 1个椎弓及7个突起 1个棘突 1对横突 2对关节突 椎体排列成前凸形状 也是正常颈椎应有的生理曲度 各个颈椎有其相应特点 三 颈椎病常见类型 1 神经根型颈椎病 是由颈椎间盘侧后方突出 关节突移位 骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致 2 脊髓型颈椎病 由颈椎间盘突出物刺激或压迫交感神经纤维 反射性的引起脊髓血管痉挛 缺血而产生的脊髓损害症状 通常起病缓慢 以40 60岁的中年人居多 多数患者无颈部外伤史 发病率占颈椎病的10 15 脊髓受压 MRI显示脊髓受压 椎间关节退变压迫并刺激椎动脉 引起椎基底动脉供血不足的症状 3 椎动脉型颈椎病 4 交感型颈椎病 由于椎间盘退行性变和节段性不稳定等因素 从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激 产生交感神经抑制症状 如恶心 眼花 耳鸣 心动过速等 该型往往与椎动脉型伴发 有时很难独立诊断 5 混合型颈椎病 常以某一类型为主 其他类型不同程度合并出现 病变范围不同 其临床表现也各异 中老年以上患者 有较典型的颈 肩 上肢疼痛 不适及头痛 头晕等症状和颈椎的X线平片改变 颈椎病的诊断不难确立 四 颈椎病的功能障碍 五 主要功能障碍评定 一 询问病史了解患者职业 生活习惯 枕头高度 姿势 日常锻炼动作是否幅度过大 有无外伤 受寒的诱因等 并根据颈椎病临床分型的症状与体征进一步明确判断 二 特征性检查 1 压顶试验 Spurling试验 患者坐位 检查者站在患者身后 双手重叠用力向下按压患者头顶 若患者出现一侧或双侧手臂痛 麻者为阳性 说明神经根受压 放射区域 2 臂丛牵拉试验 Eaten试验 患者坐位 颈部前屈 检查者一手抵于患侧颞顶侧 一手握住患侧手腕 向相反方向牵拉 如患肢出现疼痛或麻木感为阳性 提示臂丛神经受压 辅助检查1 X线平片检查 可观察到颈椎生理曲度异常 生理曲线变直 反张 发育畸形等改变 2 CT检查 重点了解椎间盘突出 后纵韧带钙化 椎管狭窄 神经管狭窄 横突孔大小等 3 MRI检查 了解椎间盘突出程度 硬膜囊和脊髓受压情况 对脊髓型颈椎病的诊断有重要价值 4 其他检查 肌电图 运动诱发电位 体感诱发电位 脑血流图 椎动脉造影检查等 康复护理评估 神经根型颈椎病评估 对神经根型颈椎病 日本学者田中靖久等人的评价方法较为全面而实用 值得借鉴 其正常值为20分 24 康复护理学 神经根型颈椎病评价表 症状9分 25 康复护理学 26 神经根型颈椎病评价表 康复护理学 工作生活能力3分和手功能0分 27 神经根型颈椎病评价表 康复护理学 脊髓型颈椎病评价表 28 康复护理学 五 颈椎病的康复护理措施 1科学用枕 枕高10 15cm 软硬适度 仰卧位时枕头置于颈后部 枕头高度以患者拳头高度为宜 侧卧位时枕头高度以肩峰到同侧颈部为宜 使颈部保持中立位 颈围和颈托可起到制动和保护颈椎的作用 减少对神经根的刺激 减轻椎间关节创伤性反应 并有利于组织水肿的消退和巩固疗效 防止反复发作 但长期使用颈围和颈托会引起颈背部肌肉萎缩 关节僵硬 应注意佩戴时间 2 颈围和颈托 3 牵引治疗 主要用于脊髓型以外的各型颈椎病 牵引疗法的作用 增大椎间隙和椎间孔 解除血管 神经受压 改善神经鞘内血液循环 消除淤血水肿使椎动脉伸展变通畅放松痉挛肌肉减小颈椎应力改善颈椎曲度改善后关节可能存在的滑膜嵌顿 牵引的方法 1 牵引方式 常用枕颌布带牵引法 坐卧位均可 多用坐位牵引 2 牵引角度 根据病变部位而定 如病变主要在上位颈段 牵引角度宜采用0 10 如病变主要在下位颈段 C5 C7 牵引角度应稍前倾 在15 30 3 牵引重量 间歇牵引的重量可以是自身体重的10 20 持续牵引则应适当减轻 初始重量较轻 多数为6 15kg 牵引过度 超过20kg 可能引起肌肉 韧带 关节囊等软组织的损伤 年轻力壮者选用重量可重些 年老体弱者应选择较轻重量 4 一般每日1 2次 10 20天一疗程 5 卧位时用枕垫保持适当姿位 牵引重量一般为2 3kg 牵引的方法 牵引的注意事项 1枕颌带牵引时应防止带下滑压迫气管引起窒息2掌握好牵引的角度 牵引的时间 牵引的重量3注意观察病人的面色 呼吸 脉搏 以免发生意外4牵引时疼痛加重 多为姿位不当引起 颞颌关节疼痛多为牵引重量过大引起 4 运动疗法 运动疗法可增强颈部和肩胛肌肉的肌力 保持颈椎稳定 改善颈椎关节功能 矫正不良姿势或脊柱畸形 防止肌肉萎缩 恢复功能 巩固疗效 5 物理因子治疗 物理因子治疗主要起到镇痛 消除炎症 消除水肿 松解粘连 解除痉挛 改善局部组织与脑 脊髓的血液循环 调节自主神经功能 延缓肌肉萎缩并促进肌力恢复 常用方法有 1 低频调制中频电疗 2 高频电疗法 3 超声波 4 磁疗 5 温热疗法 39 作用 一般松动 分离牵引 6 手法治疗 40 侧屈摆动 作用 增加颈椎侧屈的活动范围 41 旋转摆动 作用 增加颈椎旋转 42 后伸摆动 作用 增加颈椎屈 伸活动范围 43 垂直按压棘突 作用 增加颈椎屈 伸的活动范围 44 垂直按压横突 B 双侧 作用 增加颈椎旋转的活动范围 A 单侧 45 垂直松动椎间关节 作用 增加颈椎侧屈和旋转活动范围 46 侧方推棘突 作用 增加颈椎侧屈和旋转活动范围 7 药物治疗 药物在颈椎病治疗中主要起到辅助对症治疗作用 西药常用的有 止痛剂 镇静剂 维生素B1 B12 解痉药物 中药治疗强调辨证施治 主要有祛风散寒药 益气化瘀补肾药 活血通络药 外用中药可以减轻因肌肉筋炎和肌肉劳损引起的疼痛 8 针灸推拿治疗 针灸法常取绝骨穴和后溪穴 再配以阿是穴 大椎 风府 天柱等 每次可留针20 30分钟 每天1次 推拿对颈椎病也有较好的疗效 在颈肩部和背部运用推 滚 揉 拿等手法 常用穴位有风池 太阳 印堂 肩井 内关 合谷等 每次可进行15 20分钟 每天1次 不同类型的颈椎病 推拿的手法 力道差异较大 颈部拔伸 扳法有一定风险 要慎用 9 注射疗法 常用方法有局部痛点封闭 常用药有醋酸泼尼松龙 醋酸可的松 利多卡因等 在患处找出压痛敏感点 行痛点注射 每隔5 7日治疗1次 3 5次一疗程 一般一个疗程后症状基本消失 功能有改善 10 手术治疗 手术治疗适应症 经过保守治疗后 半年以上无效 且反复发作影响工作生活的 颈椎椎间盘突出经过非手术治疗后根性疼痛未得到缓解或继续加重的 上肢有肌肉萎缩现象 治疗后仍有发展趋势 有脊髓受累症状 患者突然发生颈部外伤或无明显外伤而出现急性肢体痉挛性瘫痪 颈椎病引起多次晕眩 晕厥或猝倒 保守治疗无效 因椎体前方骨赘引起食管或喉返神经受压等 颈椎病的康复指导 一 纠正不良姿势 坐有坐相 站有站相 尽量保持颈部及腰部的平直 避免长时间的伏案书写 每30 60分钟向远方眺望片刻 或进行颈部的锻炼 以消除疲劳 可做一个与桌面呈15 30 的斜面工作板或斜面桌使用 减少颈椎前屈的程度 注意睡姿科学用枕平卧位和侧卧位为最佳的体位 采取俯卧位是及其不科学的 应该加以改正 姿势不对 起来重睡 颈部保暖注意颈肩部保暖 冬天出门时最好穿高领毛衣或带围巾 夏天空调和电扇均不要对颈部直吹 防止外伤 避免各种生活中意外及运动损伤 如乘车中睡眠 急刹车时极易造成颈椎损伤 头颈部外伤后应妥善固定 及时就诊 饮食 颈椎病患者以富含钙 蛋白质 维生素B族 维生素C 和维生素E的饮食为主 其中钙是骨的主要成分蛋白质也是形成韧带 骨骼 肌肉不可缺少的营养素 维生素B E可以缓解疼痛解除疲劳 颈椎操 左右旋转 取站位或坐位 双手叉腰 头轮流向左右旋转 动作要缓慢 幅度要大 每当旋转到最大限度时停顿5秒 左右旋转10次 如果觉得头晕心慌应减小运动幅度 前屈后伸 做时伴随深呼吸 呼气时颈部前屈 下颌接近胸骨柄上缘 吸气时颈部伸至最大限度 反复做10次 以自己的下巴为点 由下向上画圆 左右侧展 吸气时头向左偏 呼气时头还原 接着吸气时头向右偏 呼气时头还原 反复做10次 肩部保持水平尽量拉升侧颈的肌肉 后撑拉伸 身体直立 双脚并拢 双手放于身后互握住 双肩向后展开 手臂伸直尽量上抬 头部后仰 停顿5秒 反复练习10次 背部肌肉有明显的挤压感 穴位按摩 风池穴 在颈部整后方 发迹线交界处 两侧对称 用双手大拇指用力按压风池穴 由上向下来回按摩30次 按摩力度以略有酸痛感为宜 掌握颈椎病的定义和分型 掌握各型颈椎病的临床表现 了解颈椎病的评估方法 熟悉颈椎病的康复护理措施及预防 小结 64 康复护理学 目录 65 康复护理学 二 腰椎间盘突出症 定义 腰椎间盘突出症 lumbardischerniation LDH 是由于椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征 66 康复护理学 分型 好发部位 L4 L5 L5 S1椎间盘突出为最多见 病理分型 退变型膨出型突出型脱出后纵韧带下型脱出后纵韧带后型游离型前三型为未破裂型 后三型为破裂型 前四型非手术治疗可取得满意疗效 后两型应以手术治疗为主 69 康复护理学 病因 发病原因有 年龄 35 55岁为多见 体型 与肥胖 妊娠等相关 遗传因素 部分病例有家族相关性 肌力失衡 躯干背伸肌 屈肌群的肌力失衡 吸烟 吸烟是骨质疏松的发病原因之一 往往因微细骨折表现为慢性腰腿痛症状 职业因素 与所提重物的重量呈正相关 长时间保持坐位的职业发病率更高 70 康复护理学 诊断要点 诊断要点 病史 外力作用 部分人往往存在长期腰部用力不当 过度用力姿势或体位的不正确等 椎间盘自身解剖因素的弱点 诱发因素 腹压增高 腰姿不当 突然负重 腰部外伤和某些职业因素 71 康复护理学 概述 临床表现 腰痛 坐骨神经痛 腰部活动受限 脊柱侧凸压痛和骶棘肌痉挛 感觉异常 肌力下降 反射异常 直腿抬高试验及加强试验阳性 72 康复护理学 概述 辅助检查 X线片征象有腰椎侧弯 椎体边缘增生 椎间隙变窄 CT扫描征象见椎间盘层面上椎间盘的后缘有半弧形后突软组织密度影 硬膜囊受压变形 移位 消失 突出的髓核可出现钙化 部分髓核脱出后向下游离 在椎管内形成软组织密度的小游离体 MRI所见T1加权像呈等信号 T2加权像呈高信号 椎间盘后突使硬膜囊受压 可见纤维环断裂和髓核碎片 73 康复护理学 主要功能障碍 疼痛腰痛 多数患者有反复腰痛发作史和数周或数月的腰痛史 一般休息后症状可减轻 咳嗽 喷嚏或用力大便时 均可使疼痛加剧 坐骨神经痛 绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛 74 康复护理学 主要功能障碍 神经功能障碍感觉神经障碍 表现为麻木 疼痛敏感及感觉减退等 运动神经障碍 肌力可减退 少数较严重的病例可完全丧失等 反射功能障碍 神经反射功能可出现亢进 减弱或消失 75 康复护理学 主要功能障碍 日常生活功能障碍向正后方突出的髓核或脱垂 游离的椎间盘组织可压迫马尾神经 出现大 小便障碍 中央型巨大突出者 可出现会阴部麻木 刺痛 排便及排尿困难 男性阳痿等功能障碍 76 康复护理学 主要功能障碍 腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响 尤以后伸障碍明显 少数患者前屈时明显受限 病变椎间隙 棘上 棘间韧带和棘旁等区域多有压痛 部分患者伴有骶棘肌痉挛 而使得患者腰部固定于强迫体位 77 康复护理学 主要功能障碍 步态和姿势异常较重患者步态拘谨 步行缓慢 常伴有间歇性跛行 心理障碍 严重时影响工作和日常生活活动能力 部分患者产生焦虑 紧张和压抑等心理症状 担心预后及害怕手术 有些患者伴有各种神经精神症状 78 康复护理学 康复护理评估 疼痛评估 视觉模拟评分法 口述描绘评分法 数字评分法 麦吉尔疼痛调查表法 日本骨科协会下腰痛评价表法 Oswestry功能障碍指数法 79 康复护理学 康复护理评估 腰椎活动度评估 前屈后伸 方法 以L5棘突为轴心 固定臂与脊柱矢状面中线平行 移动臂与L5和C7的连线平行 表现 正常活动范围前屈0 45 后伸0 30 腰椎间盘突出症的患者腰椎前屈不超过0 20 后伸可接近正常范围 80 康复护理学 康复护理评估 左右侧屈 方法 左右侧屈以L5棘突为轴心 固定臂与冠状面中线平行 移动臂与L5和C7的连线平行 表现 正常活动范围左右各约0 30 腰椎间盘突出症的患者腰椎向患侧屈时 疼痛加剧 侧屈范围不超过0 10 81 康复护理学 康复护理评估 左右旋转 方法 左右旋转以头顶正中为轴心 固定臂与冠状面中线平行 移动臂与顶正中肩峰平行 表现 正常活动范围左右各约0 45 腰椎间盘突出症的患者腰部旋转受限 旋转范围不超过0 20 82 康复护理学 康复护理评估 身体状况评估 椎旁压痛和向同侧臀部 沿坐骨神经方向的放射痛 直腿抬高试验和加强试验阳性 姿势异常 脊柱可凸向健侧或患侧 83 康复护理学 康复护理评估 影像学检查评估 腰椎平片 CT扫描 MRI 心理评估 抑郁 Beck抑郁问卷 自评抑郁量表 抑郁状态问卷 汉密尔顿抑郁量表 焦虑 焦虑自评量表 汉密尔顿焦虑量表 84 康复护理学 85 康复护理措施 卧硬床休息和制动通常卧硬床 绝对卧床最好不超过1周 腰椎牵引 分类 根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引和慢速牵引 作用机制 缓解腰背部肌肉痉挛 纠正脊柱侧凸 增加椎间隙 使突出物充分还纳 减轻对神经根的压迫 椎间孔变大 上下关节突关节间隙增宽 减轻对关节滑膜的挤压 缓解疼痛 松解神经根粘连 改善神经的运动和感觉功能 康复护理学 86 康复护理措施 牵引的应用原则 急性期腰痛和患侧下肢剧烈疼痛的患者一般不急于牵引治疗 待卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗 对于侧隐窝狭窄明显 下肢直腿抬高角度小于30 的患者 可行慢速牵引 重量从体重的10 逐渐增加 根据患者的反应调整 慢速牵引1 2次后 如果患者腰痛和患侧下肢疼痛减轻 可行快速牵引 慢速牵引5 7次或快速牵引2次疼痛无缓解者 改用其他方法治疗 康复护理学 康复护理措施 慢速牵引 可采用骨盆牵引 自体牵引 双下肢皮牵等 牵引的重量目前临床多用体重的7 但一般不超过体重的10 牵引的时间每次20 40分钟 适应证 腰椎间盘突出症 腰椎小关节疾患腰椎退行性变引起的腰痛 急性腰扭伤 禁忌证 心肺疾病的患者应特别谨慎 慢速牵引重量过大同样可以造成神经根刺激或损害 87 康复护理学 康复护理措施 快速牵引 牵引时设定牵引距离 牵引重量随腰部肌肉抵抗力的大小而改变 牵引系统给定最大牵引重是3000N 牵引时间为1 3秒 每次重复2 3次 多数牵引1次即可 再次牵引需间隔5 7天 适应证 腰椎间盘突出症 腰椎假性滑脱 腰椎小关节紊乱 早期强制性脊柱炎 禁忌证 重度腰椎间盘突出症 腰脊柱结核和肿瘤 骶髂关节结核 急性化脓性脊柱炎 椎弓崩裂 马尾肿瘤 重度骨质疏松症 孕妇 较严重的高血压 心脏病及有出血倾向的患者 腰脊柱畸形等 88 康复护理学 89 康复护理措施 物理治疗 是非手术治疗中的重要治疗手段 作用 消炎 镇痛 兴奋神经肌肉 促进组织再生和松解粘连等 常用的疗法 局部冰敷 电脑中频 直流药物离子导入疗法 超短波 红外线 石蜡 温水浴等 康复护理学 推拿 作用机制有 变位和松解粘连 促使突出物回纳 减轻对神经根周围组织 血管的压迫作用 减轻消除神经根周围的炎症和水肿 纠正小关节紊乱和脊柱偏歪 有助于恢复脊柱生理曲度和力学平衡 常用的方法 抚摩腰部法 推揉舒筋法 揉压闪颤法 提腿闪腰法 单腿倒搬法 双手倒搬法 对抗拔伸复位法 摇转大腿复位法 旋转躯干复位法和推拿神经根法等 90 康复护理学 康复护理措施 手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法 治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡 缓解疼痛 特别适用于腰椎间盘突出症 各种手法治疗都各成体系 以Mckenzie脊柱力学治疗法和Maitland的脊柱关节松动术最为常用 91 康复护理学 康复护理措施 运动治疗 体位疗法 开始可能仅仅维持数分钟 逐步增加1 2小时 上升至第2式 升级标准为维持此姿势1 2小时无不适 1 2日后 可升1级 92 康复护理学 康复护理措施 93 康复护理学 康复护理措施 肌力训练 疾病的亚急性期和慢性期 Mckenzie式背伸肌训练和Williams式前屈肌训练等 脊柱损伤 椎间盘病变或手术后 需要及早进行腹背肌训练 注意不宜使脊柱屈曲或过伸 防止椎间隙变形导致椎间盘内压力增加 无神经根刺激症状或当神经根刺激症状基本消除时 宜作腰椎的柔韧性练习 包括腰椎屈曲 左右侧弯及左右旋转运动 94 康复护理学 康复护理措施 95 康复护理学 康复护理措施 康复训练 早期练习方法主要是腰背肌练习 五点支撑法 三点支撑法 飞燕式 恢复期练习方法 体前屈练习 体后伸练习 体侧弯练习 弓步行走 后伸腿练习 提髋练习 蹬足练习 伸腰练习 悬腰练习 97 康复护理学 康复护理措施 康复工程 配用内置支撑钢条的弹力腰围腰围带来的负面影响有 一些患者长期使用后出现不同程度的废用肌萎缩 增加腰椎间盘的不稳定性 患者在心理和身体上产生对腰围的依赖性 长期使用固定性强的腰围 可能引起腰椎功能障碍 当某个部位被固定后 其它部位运动代偿性增加 可能引发邻近部位结构的疲劳性损伤 98 康复护理学 康复护理措施 为了防止上述不良反应的产生 护理时应特别注意 根