子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术处理剖宫产时大出血.doc

子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术处理剖宫产时大出血【关键词】 产后出血 【关键词】 剖宫产术；产后出血；子宫动脉结扎术；髂内动脉结扎术0引言剖宫产时大出血引起母体低血容量、休克等临床表现，是危及产妇生命的严重并发症之一，多由子宫收缩乏力、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、前置胎盘、无纤维蛋白原血症等原因引起1. 当传统治疗方法失败时，常行子宫切除术，而子宫切除可导致不育、内分泌水平降低、生理及精神创伤等. 我们应用子宫动脉结扎术、髂内动脉结扎术控制剖宫产时出血11例，取得快速、彻底的止血效果，同时能保留患者的生育功能.1对象和方法1.1对象产妇11例，年龄2332岁，孕周为3441 wk，分别于199901/200206在我科行剖宫产术. 其中3例前置胎盘，5例子宫收缩乏力，1例胎盘早剥，2例子宫胎盘卒中，剖宫产时出血量均在6002500 mL之间. 9例行双侧子宫动脉结扎术，2例行双侧髂内动脉结扎术.1.2 方法1.2.1双侧子宫动脉结扎术首先结扎左侧子宫动脉，结扎位置在子宫下段的上半部分. 术者站在患者的右侧，稍面向患者，左手握住子宫，向右前托起，手掌部分置于子宫左缘，小鱼际向下，拇指置于子宫下段的前方，其余四指放在左右侧阔韧带后的Douglas窝内，以保护肠管. 用1号全吸收线（大弯圆针）由前至后穿过左侧阔韧带，然后在左手四指的引导下，在左侧子宫血管内侧2 cm处由后至前穿过子宫肌层，打结. 同法行右侧子宫动脉结扎.1.2.2双侧髂内动脉结扎术手术通常在腹膜后进行，入路可从前面圆韧带与盆漏斗韧带间进入，也可由后面盆漏斗韧带与骼外动脉间的阔韧带后叶进入. 以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外二横指，此处相当于输尿管下方及髂内、髂外动脉分支处. 用长直无齿镊提起后腹膜，纵形剪开后腹膜约5 cm长，用食指钝性分离髂总及髂内动脉周围的疏松组织，并将输尿管向内侧推开，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉. 术者可用长直无齿镊轻巧提起髂内动脉鞘，再用长弯圆头止血钳稍游离髂内动脉与髂外、髂内静脉之间疏松组织，注意勿过深，然后由外向内、向下、再向上挑起髂内动脉并穿过，顺势带出1号全吸收线（大弯圆针），无条件的可用两根7号丝线以备结扎用，为防误扎髂外动脉，术者可提起缝线，用食、拇指收紧，使其暂时阻断血流，判断正确后结扎止血2.1.2.3随访产后42 d门诊常规检查剖宫产术后恢复情况，产后612 mo间发随访信，了解月经等恢复情况.2结果11例剖宫产时大出血患者中，2例前置胎盘，4例子宫收缩乏力，1例胎盘早剥，2例子宫胎盘卒中患者处理至双侧子宫动脉结扎时出血明显减少直至迅速完全止血. 1例前置胎盘、1例子宫收缩乏力患者处理至双侧子宫动脉结扎后，仍有出血，立即行双侧髂内动脉结扎术至出血明显减少. 所有病例行动脉结扎术的同时立即输血、抗休克、止血药等治疗，无1例切除子宫. 9例于剖宫产后29 mo间月经恢复，2例失访.3讨论剖宫产时大出血常规处理有按摩子宫，压迫子宫两侧，给予催产素、麦角新硷或前列腺素，输血，同时探查子宫及清除子宫内残留胎盘组织或胎膜，检查子宫下段切口以排除外伤性出血. 部分患者经以上处理后出血得到控制，当出血仍不能控制时，一般将进行手术处理.常用手术处理方法的利弊：子宫腔纱布填塞曾广泛用于控制产后出血，但效果有限. 子宫切除术尽管有效，但其导致的后遗症不易忽视. 经皮动脉栓塞术即通过股动脉插管，血管栓塞是一种成功率高，副作用小的方法，但其操作复杂，主要危险在于引起局部缺血，产生臀部皮肤坏死，罕见的并发症有败血症和膀胱坏死2. 主要问题在于只有出血量小于2 mL/min时才可由仪器探测出来，并且需要较高的技术和设备要求3.妊娠期间，子宫血供的90%来自子宫动脉，其余来自卵巢、宫颈、阴道等处的血管. 双侧子宫动脉结扎术因缝合位置高，不会伤及输尿管，不需要游离反折腹膜，结扎位置在子宫横切口上方2 cm左右，便能有效控制子宫出血. 如果该步骤尚不能奏效，结扎位置选在子宫下段的下半部分，剖宫产子宫横切口下34 cm处，即子宫动脉宫颈阴道支发出的位置. 结扎时注意要结扎一部分肌层，以避免损伤血管，同时可减少肌层中宫颈阴道动脉下行支的血供.如若止血效果不理想还可结扎双侧卵巢动脉：具体结扎哪一侧视情况而定，如对于子宫胎盘卒中，当左侧渗血较多时，则扎左侧. 方法为左手握住子宫左侧，将针由前至后穿过盆漏斗韧带，从下面通过结扎卵巢血管，必要时再行对侧卵巢动脉结扎. 我们认为此方法简单、易操作、较子宫切除或骼内动脉结扎节约时间. 对于子宫收缩乏力、胎盘早剥者，单侧或双侧子宫动脉结扎对大部分病例有效. 分段子宫动脉结扎是一种并发症较少的方法，但要注意使用全吸收线或肠线，避免8字缝合，结扎时带入一部分肌层，避免对血管的钳扎与分离. 此方法作为一种简单安全的方法，完全可代替子宫切除，成为控制产时、产后出血的理想手段4.如果上述方法仍不能止血，可迅速选择骼内动脉结扎，多可充分止血. 髂内动脉结扎术并不是一个新手术，是一种颇为有效的产科大出血的急救止血方法，在无法控制的严重出血时能迅速有效地止血2. 此外，由于晚期产后出血患者多为年轻患者，避免了切除子宫而对其生理、心理影响5. 该手术不需特殊器械，易于掌握，所需时间短，熟练者约20 min即可完成双侧结扎，但成功率相对较低，手术要求高，熟练掌握后仍不失为抢救剖宫产时大出血的有效方法，保留子宫对产妇的远期生活质量的保障具有深远影响.【参考文献】1 Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage J. Obstet Gynecol, 1984;66(3):376-380.2 郝敏, 王志莲. 髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用J. 中国实用妇科与产科杂志, 2001;17(2):76-77.3 Collins CD, Jacdson JE. Pelvic arterial embolization following hysterectomy and bilateral internal iliac artery ligation for intractabie primary post partum hemorrhage J. Clin Radiol, 1995; 50(10):710-714.4 Salah AA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus J. Am J Obstet Gynecol, 1994; 171(3):694-700.5 Varner M. Postpartum