抗生素合理使用

抗菌药物的合理使用 这些也只是冰山一角 抗生素是临床上应用最广和最重要的一类抗感染药物 抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音 而滥用抗生素给人们的健康带来危害 据统计 我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素 我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人 占总体聋哑儿童的30 40 而一些发达国家只有0 9 滥用抗生素所致细菌耐药严重 在住院的感染病患者中 耐药菌感染的病死率为11 7 普通感染的病死率只有5 4 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一 我国抗菌药物的使用特点 品种多用量大级别高耐药率高 抗生素应用现状 应用范围应用类型有疑问的应用人类用 50 医院20 20 50 不需要社区80 农业用 50 治疗性20 40 80 高度怀疑预防或促生长80 误区 抗生素对一切感染都有效 许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转 这通常是疾病自然过程的结果 而不是阿莫西林的效果 母亲觉得孩子服用抗生素比吸入蒸汽和服用扑热息痛更安全 尽管临床试验显示抗生素无预防价值 但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染 患者常常自行服用抗生素 利益驱动 在发展中世界 药房不用处方就出售抗生素 因为其收入取决于销售额 制药公司促销抗生素 而不顾患者的需要 养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素 大量使用抗生素的后果 资源浪费患者的健康受影响输出耐药菌株 耐药菌的变迁 1920 1960年G 菌葡萄球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ES Ls超广谱 内酰胺酶 G AmpCI型 内酰胺酶 G NDM 1金属 内酰胺酶1 举例 肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 我国 ESKAPE 耐药菌株检出率高2 在G 菌中的检出率 ESKAPE 耐药现象日益严重 但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓 未来可能面临无药可用的局面3 1 RiceL etal TheJournalofInfectiousDiseases2008 197 1079 812 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 3293 oucherHWetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 1 12 新药数量 1983 1987 1988 1992 1993 1997 1998 2002 2003 2007 10 2011年世界卫生日主题 控制抗菌素耐药性 今天不采取行动 明天就无药可用 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 人体 细菌 抗菌药物 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐 药 抗菌作用 吞 噬 免 疫 感 染 人体 抗菌药物和细菌的相互关系 临床常用的几类抗生素 抗生素的作用机制 1 阻断细胞壁的合成2 阻制核糖体蛋白的合成3 损伤细胞膜影响通透性4 影响叶酸代谢5 阻断DNA RNA的合成 天然 PG PV青霉素类耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 氯唑西林广谱青霉素 氨基青霉素 氨苄 阿莫西林广谱青霉素 哌拉 替卡 羧苄 磺苄一代 头孢唑啉 头孢拉定 内酰胺类头孢菌素二代 头孢呋辛 头孢克洛三代 头孢噻肟 曲松 哌酮 他啶四代 头孢吡肟 头孢匹罗头霉素类 头孢西丁 先锋美他醇非典型碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 内酰胺类单环类 氨曲南酶抑制剂复合制剂 哌拉西林 他唑巴坦头孢哌酮 舒巴坦等 内酰胺类 临床使用最广泛的抗菌药物 内酰胺类 为什么称其为 内酰胺类抗生素 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的 内酰胺环 可被 内酰胺酶水解而失效 这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成 影响 内酰胺类抗生素的作用的四个方面 1 抗生素的浓度和所用剂量 2 抗生素渗透细胞膜的能力 3 对 内酰胺酶的抵抗力 4 和靶酶的亲和力 内酰胺类抗生素合理的使用方法 应该是将1 2g 内酰胺类抗生素加在5 葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30 60分钟 每4 8小时一次理由是 内酰胺类抗生素半衰期短 头孢三嗪例外 半衰期长达8小时 可每12小时给药一次 头孢菌素分代比较 头孢菌素 第一代头孢特点 抗菌谱 主要对革兰阳性菌 和部分阴性菌 如大肠杆菌 克雷白杆菌等 但对假单胞菌属 肠杆菌属和沙雷氏菌等无效 对 内酰胺酶稳定性较差 小于第2 3代头孢 对肾脏有一定毒性第二代头孢特点 对G 菌作用 第1代头孢 G 菌作用较强 但对绿脓杆菌无效 肾毒性 第1代头孢 第三代头孢菌素 抗需氧G 菌谱最广 但失去了某些G 活性 如 链球及金葡等 对肠道细菌活性很强 某些制剂如 他定 能覆盖绿脓 不能覆盖肠球菌 不同药物相差较大 半衰期 抗绿脓活性 对ESBLs的稳定性 头霉烯类抗生素 厌氧菌ESBL 三种酶抑制剂的比较 内酰胺酶抑制剂复方 阿莫西林 克拉维酸替卡西林 克拉维酸氨苄西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦 青霉素类 口服制剂 有青霉素V 羟氨苄青霉素 抗菌谱和青霉素G 氨苄青霉素 主要对G 菌和部分G 菌有效 剂量一般1 2g d 青霉素V40万U相当于250mg 氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G 杆菌感染 剂量0 6 1 2g d 青霉素类 注射制剂 包括肌肉和静脉注射 青霉素G pinicillinG 主要针对G 菌 少量G 菌亦有效 对消化链球菌和消化球菌亦有效 剂量160万U 960万U d 个别化脓性脑膜炎可用量 1000万U d 由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障 引起呼吸中枢被抑制 建议每次应用不超过500万U 苯唑西林 oxacillin 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧青霉素的金葡萄 只有万古霉素对之敏感 青霉素类 氨苄西林 ampicillin 对G 和G 菌均有效 目前临床应用较少 原因国产氨苄制剂工艺过程不够好 容易出现皮疹和药物热 哌拉西林 piperacillin 剂量4 8g d 现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G 杆菌 对绿脓杆菌和厌氧菌有效 但对产酶的葡萄球菌无效 甲氧西林 mehicillin 因抗菌活性不强 临床疗效不满意 不良反应较多我国已停止生产 头孢菌素类 口服制剂 头孢羟氨苄霉素 Cefadroxil 剂量1g d 对G 和G 菌均有效 头孢氨苄霉素 Cefalexin 又称先锋1号 剂量1g d 对G 均有效 用于呼吸道感染 头孢拉丁片 Cephradine 又称先锋6号 剂量1 2g d 用于泌尿道感染效果较好 头孢克洛 Cefaclor 又称希克劳 剂量1 2g d 可用于呼吸道和泌尿道感染 头孢菌素类 头孢呋辛酯 Cefuroximeaxetil 剂量1 2g d 对G 和G 均有效 头孢丙烯 Cefprozil 可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染 绝对生物利用度达89 94 主要由肾排出 60 不良反应少见而轻微 剂量0 5g2 d 头孢克肟 Cefixime 为口服第三代头孢菌素 抗菌谱广 抗菌活性强 对多种 内酰胺酶稳定 消除半衰期长的特点 明显优于头孢克洛等 头孢菌素类 注射制剂目前有 第一代头孢菌素 主要针对G 球菌头孢唑啉 Cefazolin 剂量3 6g d 分次静脉点滴给药 除用于G 球菌外对有些G 杆菌亦有一定的效果 常在术前预防用药 头孢拉丁 Cephradine 80 由肾排出 用于泌尿道感染 剂量3 6g d 亦可作为术前预防用药 二 头孢菌素类 第二代头孢菌素 对G 球菌和G 杆菌均有效 剂量3 6g d 常用有 头孢孟多 Cefamandol 头孢噻乙胺唑 Cefotiam 头孢呋肟 Cefuroxime 能透过血脑屏障 第三代头孢菌素 主要针对G 杆菌 头孢哌酮 Cefoperazone 又称先锋必对胆道感染效果好 因为大部分由胆道排出 头孢噻肟 Cefotaxime 它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用 因此临床应用较多 头孢唑肟 Ceftizoxime 杀G 杆菌较强 容易引起肠道菌群失调 特别是老年和婴幼儿 头孢曲松 Ceftrizxone 是头孢菌素中半衰期最长的 T1 2 8h 且能通过血脑屏障 剂量1 2g d 颅内感染可用2g d 一次静滴 血峰值高 透过血脑屏障亦多 头孢他啶 Ceftazidime 对绿脓杆菌效果明显 其他G 杆菌亦有效 第四代头孢菌素 对G 球菌 G一杆菌均有效头孢吡肟 cefepime 半衰期为2h 85 由肾排出 系广谱抗菌素 对 内酞胺酶较第三代更稳定 对G 球菌 G 杆菌 包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效 80 90 由肾排出 剂量2 4g d分二次IV 头孢匹罗 cefpirome 对多种 内酞胺酶稳定 临床抗菌活性较第三代强 消除半衰期1 2 1 7h 剂量2 4g d 分二次IV 头孢克定 cefclidin 对细菌细胞壁穿透性强 较第三代头孢对G 杆菌作用强 特别是绿脓杆菌 对 内酚胺酶稳定 半衰期为1 9h 剂量1 2g d静滴 其他头孢菌素类 头霉素类 是由头霉素 cephamycinC 经半合成而得 其结构上和头孢菌素有区别 均对厌氧菌有作用 常用有 头孢西丁 cefoxitin 对G G 菌 厌氧菌或需氧菌均有较强的活性 对MRSA耐药 血清半衰期为1 4h 剂量1 2gQ6 8h 头孢美唑 cefmetazon 对G 菌作用较好 半衰期为1 8h 剂量2 6g d 分次IV 头孢米诺 cefminoxime 头孢拉他 moxalactam 其他头孢菌素类 内酰胺酶抑制剂可抑制细菌产生的 内酷胺酶 使抗生素的作用加强舒巴坦 sulbactam 优立新 Unasyn 是氨卞青霉素和舒巴坦的合剂 临床效果优立新比单独用氨苄强 最近又有头孢哌酮和舒巴坦的合剂 sulperazon 增强了头孢哌酮的抗菌活性 棒酸 clavulanaicacid 安美丁 augmentin 是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂特美丁 timentin 是替卡西林 ticarcillin 和棒酸的合剂 每瓶含ticarcillin3g和棒酸0 1 0 2g 用于绿脓杆菌感染 三唑巴坦 Tazo actam 喹诺酮类 第一代奈啶酸仅对G 菌有效 吸收差 反应多 第二代吡哌酸对G 杆菌有效可用于尿路感染 第三代氟喹诺酮类 氟哌酸 环丙 依若 氧氟 左氧氟 洛美 培氟沙星等 对G 菌 铜绿假单孢菌均有效 体内分布广 半衰期长 反应轻 耐药率低 可用于各种感染 第四代莫西 加替 司帕沙星 对G 菌及需氧 厌氧菌 支 衣原体作用强 能安全 有效地治疗各种感染 喹诺酮类 一 作用机制 通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成 细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降 二 抗菌谱 对G 球菌和G 需氧菌均有效 是一广谱抗生素 对绿脓杆菌包括 内酰胺类耐药的对哇诺酮类仍敏感 对G 球菌包括MRSA均有效 以环丙沙星氧氟沙星最好 对肠道细菌最敏感如沙门 志贺 耶尔森 弯曲菌 弧菌 布氏杆菌 嗜血流感杆菌 结核杆菌及分枝杆菌均有效 除第四代外对厌氧菌均无效 对肠球菌 肺炎球菌奴卡菌效差 喹诺酮类 三 副作用 胃肠道 皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同 但对中枢神经系有失眠和欣快感 关节软骨发育受损 氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高 新大环内酯类 特点是 均为依托红霉素的衍生物 对胃酸稳定 生物利用度高 半衰期长 如罗红 地红 克拉 阿奇霉素等 抗菌谱加宽 对葡萄球菌 链球菌 流感杆菌 支原体 衣原体 非结核分支杆菌均有效 不良反应轻而少 可qd用药 组织浓度高 分布广 如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎 尿路感染的常用药 氨基糖苷类 对G 杆菌如大肠 肺炎 流感杆菌抗菌活力强 对沙雷菌 肠杆菌 拘橼酸菌 铜氯假单孢菌 不动 产碱杆菌敏感 对葡萄球菌和G 杆菌有3h或更长久的后续作用 PAE 主要品种 链霉素主用于结核病 卡那霉素趋于淘汰 庆大耐药率较高 阿米卡星耐药率最低 妥布和西索米星与庆大有交叉耐药 此外还有核糖霉素 小诺霉素 奈替米星 新霉素 其他 磺胺类 有复方新诺明 2片 2 4次 天 口服 和SD 1 2g 4次 天 口服 等量苏打 甲硝唑及替硝唑甲硝唑 口服 0 2 0 4g2 3次 天 静滴0 5g2次 天 其他 四环素类目前常用是强力霉素口服片剂 剂量0 1即刻和0 1Qd 四环素和土霉素已少用 氯霉素虽然有再生障碍性贫血和颗粒性白血球减少等副作用 但临床仍在应用 因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌有效 注射剂比较纯相对不良反应较少 剂量0 5g 5 葡萄糖500mlIV 2日 3 日 多肽类 多粘菌素和杆菌肽现已少用 最普遍的是万古霉素 剂量是O 5gIV Ql2h Q8h 它对MRSA和一些肠球菌有效 国内己有去甲万古霉素临床应用效果很好 剂量是0 4IV Q8h 但由于纯度为86 因此不良反应稍多 替考拉宁是刚上市不久的抗生素 对MRSA 肠球菌均有效 但对肠球菌的效果较万古强 该药的毒性要较万古小 剂量是400mgl 日静滴 磷霉素 国内于1972年试制成功 1980年应用与临床 本品具广谱抗菌作用 对葡萄球菌 大肠杆菌 志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性 对绿脓杆菌 变形 产气 肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性 但作用较 内酰胺类差 体内的抗菌活性较体外强 其化学结构不同于其他抗生素 故与其他抗生素不产生交叉耐药性 剂量 成人4 12g 分2 4次口服 严重患者可以用静滴 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 例证 社区获得性肺炎 CAP的治疗CAP的病原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 支原体 流感嗜血杆菌等是最常见的病原体 CAP的抗生素治疗 新大环内酯类可覆盖CAP的常见病原体 对无并发症的轻 中度CAP可为首选药 三 四代喹诺酮如左氧 莫西 加替 司帕 左氧氟沙星抗菌谱广 对G 菌 铜绿假单胞除外 G 菌 包括耐青霉素肺炎链球菌 及需氧 厌氧菌 支 衣原体作用强 在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度 生物利用度高 口服可达静脉用药相似的血清浓度 故又被称为呼吸喹诺酮 是治疗CAP的重要药物 有吸入因素的CAP患者的首选 临床如何经验选择抗生素 1 病变部位 如横膈以上的感染 主要为G 球菌 首选时青霉素G 严重感染可加一种氨基糖苷类 如为金黄色葡萄球菌首选唑青霉素 如用药1 2天效果不好 可改用头孢唑啉或头孢美唑 假如病变在横膈以下像胆道感染 泌尿道感染 腹膜炎 盆腔炎等 可首选氨苄或哌嗪青霉素 病情严重者加用氨基糖苷类 腹腔感染要考虑厌氧菌感染 应加用甲硝唑或氯霉素 2 病情的轻重3 病原菌的药敏 患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培养 因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率 临床如何经验选择抗生素 要警惕抗生素不是万能的 一旦有脓肿或细菌性赘生物形成 必需引流或手术切除赘生物 单用抗生素无法控制感染 另外对感染者用抗生素后仍然高热不退 除了考虑换抗生素外 应想到药物热 还需停药仔细观察有无其他疾病可能 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 几个基本概念 MIC 体外培养基中孵育18 24小时后 能抑制细菌生长的最低抗生素浓度 T1 2 体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间 Cmax 用药后所能达到的最高血浆药物浓度 药 时曲线下面积 AUC 指血药浓度 时间曲线下所围成的面积 其数值越大 表示进入体内的药量越多 抗生素后效应 PAE 指细菌与抗生素短暂接触后在被清除的情况下细菌生长仍受抑制的现象 PK PD重要参数 T MIC 抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间Cmax MIC 血药浓度峰值与MIC比值AUC MIC 血药浓度 时间曲线下面积与MIC比值 1 口服吸收率在80 90 的抗生素 阿莫西林 头孢氨苄 头孢拉啶 氯霉素 克林霉素 氟喹酮 半合成四环素 甲硝唑 复方新诺明 青酶素V等 故均可口服给药 2 容易穿透血 脑屏障的药物 磺胺 青霉素类 头孢孟多 呋辛 氨曲南 林可 磷 万古 氯霉素 氟康唑 5 氟尿嘧啶 甲硝唑 氟喹酮等 均可用于CNS感染 3 屏障 穿透力或组织 亲和力 对血 肺 血 支气管屏障的穿透力 以大环内酯类 氯霉素 TMP 甲硝唑和利福平最强 次为氨基糖苷类 半合成四环素类和万古霉素 在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位 4 内酰胺类如青霉素 头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1 10 但因其用量可较大 炎症时渗入的药物浓度明显升高 亦可达有效水平 而常被用于肺部感染 5 喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3 4倍 对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用 故为肺部感染 特别是医院内G 杆菌感染的重要治疗药物 6 在其他组织 器官代谢特点 易穿透细胞膜的氟喹酮 INH PZA常被用于杀灭细胞内的结核菌 氯霉素 林可霉素 头孢孟多因骨内浓度高被用于骨科感染 肝及胆汁中浓度高 哌拉西林 菌必治 头孢哌酮 吡胺 益宝世灵 吡哌酸 酮康唑 泌尿生殖道浓度高 匹氨 哌拉西林 头孢氨苄 呋辛 西丁 美唑 孟多 噻肟 菌必治 泰能 氨曲南 氨基糖苷类 磷 万古 大观霉素 吡哌酸 氟喹酮 氟康唑 SMZCO 呋喃妥因 具体用药一般主张及时 足量 适当疗程 通常给药方法取决于以下几个因素 1 最低抑菌浓度MIC和血药浓度一般来说 抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC的2 4倍 药敏结果判定的三级结果及其临床意义 高度敏感 即常规剂量治疗有效 平均血药浓度超过MIC的五倍以上 中度敏感 仅在大剂量药物治疗时才有效 耐药 大剂量治疗亦无效 平均血药浓度达不到该致病菌的MIC 2 半衰期 t 通常每3 4个t1 2给药一次短半衰期药 青霉素类 泰能 大多数头孢类仅1 2h 故一日量应分次给药 且不宜溶于500ml 1000ml点滴 不能迅速达到有效血药浓度 会降解 代谢产物致过敏反应 长半衰期药 头孢三嗪为6 8h 罗11 9h 阿奇41h 培氟沙星7 5 11h 洛美沙星6 81 7 95h 氟罗沙星10h等 均可采用qd或bid 3 抗生素后续作用 后效应 PAE 氨基糖苷类PAE为4 8h 大环内酯类PAE为3 3 5h PAE为延长给药时间 减少给药次数 提供了依据 如氨基糖苷类由Bid改为qd后疗效和副作用均无差别 7 疗程及停药 停药指症 通常体温正常 症状消退后3 5天停药 如有下列情况适当延长疗程 金葡肺炎 脓毒血症 一般4 6周 感染性心内膜炎 一般6 8周 伤寒一般2 3周 结核病半年 1年 8 联合应用抗生素的指征有 严重感染 混合感染 病因未明的感染 特殊部位感染等 为了防止二重感染 延迟耐药性的产生 一般用二联即可 最多不超过三联 9 关于外科手术预防用药 术前预防性用药应符合以下三个标准 即 1 是否在开刀前1个小时之内使用抗生素 2 是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素 3 是否在术后24小时停用了抗生素 10 长期以来在感染性疾病的治疗中 选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验 MIC 和药代动力学 抗生素血药浓度和组织浓度 近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系 认识到抗生素的药效动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素 临床抗生素治疗的PK PD理论 抗生素应用 药代动力学药效动力学 抗生素血药浓度随 在相应药代动力学条件下 抗生素时间变化的规律 抑或杀菌的生物学效应及临床疗效 感染部位的药物浓度药物治疗疗效 血清浓度 抑制细菌生长 组织浓度 杀灭细菌 临床治愈 临床失败 按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同 可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型 浓度依赖型 要求药物峰值浓度Cmax与MIC的比值 10 氨基糖苷 或AUC与MIC的比值即AUIC 125 喹诺酮类 等 时间依赖型 杀菌活力取决于血药浓度高于MIC的时间即细菌的暴露时间 给药间歇时间的40 主要是青霉素及半合成青霉素 头孢菌素 单胺类 碳青霉烯类 万古 大环内酯类 林可霉素类 MIC对抗生素药效动力学的影响细菌耐药性的改变会明显影响抗生素的药效动力学指标 从而影响抗生素药效 如 MIC升高时 时间依赖性抗生素的血药浓度高于MIC的时间将会明显缩短 浓度依赖性抗生素的Cmax与MIC的比值或AUIC AUC与MIC的比值 也明显下降 抗生素的药代动力学 药效学及两者关系 这一理论 将药物的体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体的作用加以整合 是目前预测临床疗效和防止细菌耐药以及指导临床用药的最有用指标 耐药突变预防浓度MPC 抗生素耐药研究的新指标 药物浓度在MIC时 大量敏感细菌被杀灭 而少量耐药细菌被选择出来持续生长 一直到药物浓度足以杀灭这些自发耐药突变菌后 细菌数量再次减少到几为零 MPC防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗生素药物浓度 MSW在MIC与MPC之间的浓度范围 耐药菌株可以被选择性富集 称耐药选择窗 MSW越宽细菌越容易出现耐药 11 临床优化抗生素治疗的几种策略 对临床医生来说 不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上 而应从提高疗效 避免耐药 以及经济节约这三个目的出发 采取优化抗生素治疗的策略方案 使合理应用抗生素原则具体化 并提高其可操作性和实用性 抗生素 干扰 策略如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行 应使用相对不易耐药或 低耐药潜能 的新抗生素 如选用头孢吡肟和哌拉西林 三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等 此即所谓抗生素 干扰 策略 降阶梯 治疗策略在重症医院获得性肺炎 包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染 应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合 广谱抗生素方案的经验治疗 48 72h获得病原菌诊断后 立即改用敏感抗生素即窄谱 相对窄谱抗生素的目标治疗 此即所谓 降阶梯 治疗策略 转换 治疗策略 在中 重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素 3 5天后病情显着改善 可改为口服同类抗生素 如后者血药浓度能达到前者水平 就称为 序贯治疗 而口服 内酰胺类 大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平 但不影响疗效 此即为 降级 治疗 门诊胃肠外静脉使用抗生素治疗策略 指征 无致命性危险因素或病理生理状况 但病情需要静脉给药 可在门诊或家庭实施 质控 选用有效 安全 稳定性高 半衰期长的品种 如头孢曲松每日一次给药即可 合理使用抗生素的原则1 认识抗生素 选对抗生素 2 经验治疗与药敏检查相结合 患者全身情况与适宜抗生素相结合 尽早实现目标用药 3 根据PK PD制定合理用药方案 4 针对患者特殊病理情况谨慎用药 密切观察 及时处理抗生素的不良反应 临床常见的不良反应 毒性反应 过敏反应 二重感染 不良反应 肝脏损害 肝细胞损害 大环内酯类 四环素类和氯霉素类 胆汁淤滞 氯霉素类和林可霉素类 肾脏损害 氨基糖苷类 与剂量和病程有关 新霉素 卡那霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 妥布霉素 多粘菌素类 抗真菌类 两性霉素 万古霉素都有较强肾毒性 磺胺类 磺胺噻唑 氨苯磺胺 磺胺甲基异恶唑 不良反应 神经系统损害氨基糖苷类 1耳毒性 前庭功能损害 主要表现为眩晕和平衡失调 耳蜗神经损害 造成耳聋2神经肌肉传导阻滞作用等 大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的 青霉素脑病 四环素可致良性颅压增高症 亚胺培南 西司他丁 泰能 和氟喹诺酮类药物 已有惊厥和诱发癫痫的报道 不良反应 消化道反应 最为常见 几乎所有药物均可出现多表现为恶心 呕吐 腹胀 便秘 腹泻等肠道菌群紊乱及二重感染血液系统损害 氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成 甚至再障溶血性贫血 青霉素类 头孢菌素类 氯霉素及两性霉素等抑制肠道细菌而致维生素