安海者 乙肝,胃炎.doc

民和县巴州卫生院病历记录 住院号：5369姓名：安亥者 性别：女 年龄：42岁婚否： 已婚 民族：回 职业：农民籍贯： 青海 住址：民和县巴州镇巴州垣村 入院日期：2010.9.24 10：30AM 记录日期：2010.9.24 11AM病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：上腹部饱胀不适伴隐痛2月余，加重1天 。现病史：患者于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。多次在当地卫生所治疗（具体治疗情况不详），症状有所缓解。1天前进受凉食物后上述症状加重，今为进一步诊治来我院，门诊以“胃炎”收住院。患者自发病以来，食欲不振，精神不佳，睡眠差，无头痛、头晕，无胸闷、气短。 既往史：既往有乙肝病史三年，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性疾病史，否认肝炎、结核等慢性传染病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未去过牧区及疫区。文化程度小学，无烟酒嗜好。婚育史：19岁结婚，G3P3,育有一男一女，子女均体健，配体健，家庭关系和睦。家族史：无特殊记载。 体 格 检 查T：36.3 P：82次/分 R：20次/分 BP：90/70mmHg发育正常，营养差，步入病房，精神可，神志清楚，颜面无浮肿发绀，言语清晰流利，对答切题，查体配合，呼吸平稳，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点及淤斑，未见肝掌及蜘蛛痣，颌下淋巴结肿大、压痛，头颅无畸形，五官端正，双侧结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，双乳突区无压痛，鼻外形正常，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜红肿，口腔粘膜无溃疡及出点血，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿，颈静脉无充盈，颈软无阻抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓无畸形，双肺呼吸动度对称一致，双侧触觉语颤对称正常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛阳性，无反跳痛，未扪及包块，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如。四肢未梢无发绀；双下肢无浮肿，无静脉曲张及杵指趾，四肢肌张力正常，肌力V级，双侧生理反射对称存在，病理反射未引出。辅助检查：腹部B超 ：未见异常初步诊断： 慢性胃炎 慢性乙型病毒性肝炎医生签名：首次病程记录2010.9.24 10：30AM患者安亥者，女，42岁，已婚， 回族，农民，籍贯青海。以“上腹部饱胀不适伴隐痛2月余，加重1天”为主诉入院。一、 该病历有以下特点。1、 患者系42岁中年患者，起病缓，病程长。2、既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性疾病史，否认肝炎、结核等慢性传染病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。3. 发病过程：患者缘于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。多次在当地诊所治疗（具体治疗情况不详），症状有所缓解。1天前进受凉食物后上述症状加重，今为进一步诊治来我院，门诊以“胃炎”收住院。患者自发病以来，食欲不振，精神不佳，睡眠差，无头痛、头晕，无胸闷、气短。二、 初步诊断：1.慢性胃炎 2.慢性乙型病毒性肝炎三、诊断依据：1.女性患者，起病缓，病程长。2.既往有乙肝病史3年，3.发病过程：患者缘于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。4.查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，双下肢无浮肿。四、鉴别诊断：溃疡性结肠炎：临床上一般表现为无脓血便多见，绝大多数直肠受累，瘘管很罕见，内镜表现：溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加，易出血。五、 诊疗计划1、完善相关检查2.给予抗炎、抑酸，保护胃粘膜。 医师签名：2010.9.25 9AM 患者安亥者，女，42岁，已婚， 回族，农民，籍贯青海。以“上腹部饱胀不适伴隐痛2月余，加重1天”为主诉入院。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，双下肢无浮肿。门诊以“胃炎.慢性乙型病毒性肝炎”收住院，给予抗炎、抑酸，保护胃粘膜等治疗。 医师签名:2010.9.26 9AM 今日查房，患者精神及一般情况可，自述上腹痛较入院时稍有缓解，无其他不适症状，查体：精神差，无贫血貌，颜面无发绀，心肺未见异常体征，右上腹右轻压痛，墨菲氏征阳性，无移动性浊音。双下肢无浮肿，治疗不变，继续给予抗炎、对症等治疗。 医师签名： 医生签字： 2010.9.29 10AM 患者症状缓解，自述无上腹部疼痛，无恶心呕吐，无其他不适症状，食欲可，查体：精神差，无贫血貌，颜面无发绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音及喘鸣音，心率70次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部查体（-），双下肢无浮肿，今日治疗后患者要求出院。给予出院，嘱患者注意饮食，门诊随诊。 医师签名：出院小结姓名：安亥者 性别：女 年龄42岁住址：民和县巴州镇巴州垣村 共住院日数：6天入院日期：2010.9.11 10：30AM 出院日期：2010.9.29 11AM入院时情况：患者缘于2月前进食物后出现上腹部饱胀不适，剑突下疼痛明显，呈节律性钝痛，嗳气，反酸，厌食，每次餐后疼痛明显。多次在当地诊所治疗（具体治疗情况不详），症状有所缓解。1天前进受凉食物后上述症状加重，今为进一步诊治来我院，门诊以“胃炎.慢性乙型病毒性肝炎”收住院。患者自发病以来，食欲不振，精神不佳，睡眠差，无头痛、头晕，无胸闷、气短。住院经过：抗炎、抑酸、 对症。出院时情况：患者症状缓解，自述无上腹部疼痛，无恶心呕吐，无反酸