心力衰竭的诊断与治疗

兰州大学附属天浩医院心内科 心力衰竭HeartFailure 慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭是一种复杂的临床症状群 是各种心脏病的严重阶段 其发病率高 5年生存率与恶性肿瘤相仿 据我国50家医院住院病例调查 心力衰竭住院率只占同期心血管病的20 但病死率却占40 提示预后严重 慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤 心肌梗死 血液动力负荷过重 炎症 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血功能低下 此外 心力衰竭是一种进行性的病变 一旦起始以后 即使没有新的心肌损害 临床亦处于稳定阶段 仍可自身不断发展 self perpetuating 心力衰竭定义Conception 心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征 主要临床表现是气促 疲劳和液体潴留 这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量 ACC AHACirculation2003 104 心衰是指由于心功能不正常 心脏不能泵出满足代谢需要的血液 或只能通过增高充盈压才能达此目的 BraunwaldE DEFINITION Thesituationwhentheheartisincapableofmaintainingacardiacoutputadequatetoaccommodatemetabolicrequirementsandthevenousreturn AHA ACC 2003Guideline 定义Conception 各种原因引起心肌收缩力下降 心排血量下降 不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 是一种临床综合征 因为心衰时多伴有肺循环和 或 体循环的被动性充血故又称为充血性心力衰竭 Congestiveheartfailure 心功能不全 cardiacinsufficiency 心功能障碍 cardiacdysfunction 理论上是一个更广泛的概念 心力衰竭 伴有临床症状的心功能不全心功能不全 不一定存在心力衰竭 临床上常指实验室检查 如UCG 心室造影等 已发现心脏收缩或舒张功能不正常 但尚未出现临床症状的状态 舒张期心力衰竭 少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常 但是由于异常增高的左室充盈压 使肺静脉回流受阻 而导致肺循环淤血 产生心衰症状 常见于 CAD EH早期或HCM 流行病学资料 美国 1 5 2 0 65岁6 10 五年生存率50 与恶性肿瘤严重患者相仿 中国 0 9 男0 7 女1 0 北方 1 4 南方 0 5 城市 1 1 农村 0 8 住院率 20 死亡率 40 急诊就诊率 11 8 21 病因CourseofHF 一 原发性心肌损害1 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血和 或 心肌梗塞最常见原因 2 心肌炎和心肌病 3 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病常见 维生素B1缺乏 心肌淀粉样变性罕见 病因CourseofHF 二 心脏负荷过重1 后负荷过重 高血压 主动脉狭窄 肺动脉高压 肺动脉狭窄 2 前负荷过重 瓣膜关闭不全 主动脉瓣 二尖瓣 肺动脉瓣 三尖瓣 先心病 房缺 室缺 动脉导管未闭 全身血容量增加 甲亢 贫血 诱因Precipitation 1 感染 尤其是呼吸道感染 SBE 2 心律不齐 特别是房颤 3 血容量增加 摄入钠盐过多 输液过快 过多 4 过劳 激动 暴怒 分娩过程 5 治疗不当 不恰当地应用强心药 降压药 6 原有心脏病变加重 如CAD AMI RHD出现风湿活动或合并甲亢 贫血 肺栓塞等 病理生理Pathophysiology 一 血流动力血异常 肺循环 体循环 右心室 左心室 1 Frank starting机制 前负荷增加 心室舒张末期容积增加 心排血量及做功量增加 左室舒张末压 18mmHg 肺淤血 右室中心静脉压 12mmHg 体循环淤血 2 后负荷增加 心肌肥厚 二 神经内分泌的激活1 交感神经系统激活 去甲肾水平增加 早期有益 受体兴奋 心收缩力增加内脏血管收缩 血流重新分配钠水增多有助于脏器灌注持续有害 心率快耗氧量增加前后负荷增加冠脉灌注下降钠水增多循环充血心肌直接损伤作用 2 RAS系统激活和神经体液因子的改变 肾素 血管紧张素系统 RAS RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用 心衰时 心肌内ACE活性增高 血管紧张素II AT 和醛固酮分泌增加 实验研究更表明 血管紧张素II和醛固酮引起培养细胞的凋亡 增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成 其他如内皮素 肿瘤坏死因子等 在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高 神经内分泌细胞因子系统的长期 慢性激活促进心肌重塑 加重心肌损伤和心功能恶化 又进一步激活神经内分泌细胞因子等 形成恶性循环 三 心肌损害和心室重构CHF产生的重要机制 左室重塑 心力衰竭的产生和发展 呈 进行性 过程 Progression 即收缩功能受损 心力衰竭产生 不断恶化都是 持续进展着 临床上可无症状和体征 表现为左室进行性扩大和功能降低 这一过程称作左室重塑 LVRemodelling 心力衰竭病理生理提示 当代治疗心力衰竭的关键就是阻断异常激活的神经内分泌系统 阻断心肌重塑 慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变 从短期血液动力学 药理学措施转为长期的 修复性的策略 目的是改变衰竭心脏的生物学性质 心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状 提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 防止和延缓心肌重塑的发展 从而降低心力衰竭的病死率和住院率 心力衰竭时各种体液因子的改变 近年发现一些肽类细胞因子参与心力衰竭的发生发展 主要有 心钠肽 ANP 脑钠肽 BNP 脑利钠肽 BNP 是1988年日本学者Sudon首先在猪脑中分离出来 故此命名 随后发现人类心肌组织中也大量存在 BNP是利钠肽系统的一种肽类激素 此系统还包括心钠素 ANP C型利钠肽 CNP 利尿素和血管利尿肽等 心力衰竭时各种体液因子的改变 BNP主要由心室心肌细胞合成和分泌 本质上是一种心脏神经激素 只在血容量增加和压力超负荷的情况下才反应性地从心室分泌 具有利尿 利钠 扩张血管 抑制肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统以及抗血管平滑肌细胞 内皮细胞的增殖等作用 BNP可以促进排钠 利尿 有较强的舒张血管功能 为肾素血管紧张素醛固酮系统的天然拮抗剂 在维持血容量的稳定发挥着重要作用 心力衰竭时各种体液因子的改变 由于BNP是在心室壁压力增加时直接由心室肌快速分泌 BNP的释放似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正比 与心室功能状态有良好的相关性 故其血中浓度能直接反映心功能损伤或衰竭的状态 对于心力衰竭的诊断 BNP的界值为100pg ml时的准确性 83 高于美国国家健康与营养检测积分 NHANES 诊断标准 67 或Framingham心力衰竭诊断标准 73 而后二者是诊断心力衰竭的最常用标准 BNP对无症状心力衰竭患者的诊断价值 中至重度心力衰竭依据临床检查较容易诊断 而无症状心力衰竭却很难做到 但对无症状心力衰竭的确诊很重要 BNP的浓度可反映无症状左室功能障碍患者的收缩舒张功能 这种无创的生化检查对临床前期诊断心力衰竭是很有帮助的 心力衰竭时各种体液因子的改变 精氨酸加压素 AVP 由垂体分泌 具有抗利尿和周围血管收缩作用 心力衰竭时分泌增加 使心脏前后负荷加重 内皮素 endothelin 是由血管内皮释放的肽类物质 具有强烈的收缩血管和刺激细胞肥大增生作用 心力衰竭时血浆水平升高 舒张功能不全 主动舒张功能障碍 CAD心肌缺血早期 能量供应不足心室肌顺应性减退及充盈障碍 主要见于LVH 如EH HCM 舒张功能不全 LVEDP升高 PCWP升高 导致肺淤血 而LVEF正常 临床分型Classification 一 发展速度急性心力衰竭 慢性心力衰竭二 发生部位左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭三 低排血量型和高排血量型心力衰竭四 收缩性和舒张性心力衰竭五 无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭 心功能不全的程度判断 一 NYHA分级 1928年 I级 有心脏病 但体力活动不受限制 II级 体力活动轻微受限制 休息时无症状 III级 体力活动明显受限制 轻微活动有症状 休息时无症状 IV级 休息时有症状 不能从事任何体力活动 BNP对心力衰竭病情判断的作用 我国 慢性收缩性心力衰竭治疗建议 中用来判断心功能不全程度的两种方法分别是NYHA心功能分级法和六分钟步行试验 BNP作为心力衰竭的血浆标记物 最近已被纳入欧洲和美国慢性心力衰竭诊断和治疗指南中 6分钟步行试验 在特定的情况下 测量在规定的时间内步行的距离 虽然心力衰竭患者在6分钟内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响 但此方法安全 简便 易行 已逐渐在临床应用 6分钟步行距离不但能评定患者的运动耐力 而且可预测患者预后 SOLVD StudiesOfLeftVentricu1arDysfunction 试验 提示6分钟步行距离短的患者预后差 6分钟内步行的距离 轻度心衰426 550m中度心衰150 425m重度心衰 150m 心功能的分期 AHA ACC2003Guideline StageA 心衰易患期StageB 无症状心衰期无器质性心脏病和器质性心脏病心衰症状的高危病人无心衰症状和体征Examples高血压MI史冠心病LV收缩功能失调糖尿病无症状性瓣膜病用心脏毒性药物家族性心肌病 心功能分期 AHA ACC 2003Guideline StageC 心力衰竭期StageD 终末期心衰器质性心脏病器质性心脏病严重近期或既往心衰症状难治性心衰需特殊干预治疗Examples已知的心脏病出现在最大限度的医学治疗下 气促 疲乏 水肿休息状态下出现明显的症状运动耐力下降等临床表现 心衰4阶段分期的意义 强调心衰的危险因素早期干预和预防的重要性到出现心衰症状时 为期已晚 药物治疗有一定疗效 但有效 这应是今后心衰防治的方向 早干预 早发现 早预防 早治疗 心衰分阶段治疗方案 AHA ACC 2003Guideline StageAStageB危险因素的控制StageA的所有措施 如高血压 糖尿病 高血脂 ACEI 必要时 戒烟 酒Beta Blocker规则运动 必要时 ACEI 必要时 心衰分阶段治疗方案 AHA ACC 2003Guideline StageCStageDStageA的所有措施StageA B C的所有措施常规应用 机械辅助泵装置利尿剂心脏移植StemCell 干细胞治疗心衰 ACEI持续静脉应用正性肌力药物Beta blocker住院治疗 临终关怀洋地黄限盐 慢性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭 CHF 慢性充血性心力衰竭 是各种心脏病的严重阶段 其发病率高 5年生存率与恶性肿瘤相仿 据我国50家医院住院病例调查 心力衰竭住院率只占同期心血管病的20 但病死率却占40 提示预后严重 2001年AHA统计报告 全美有500万心力衰竭心衰患者 心衰患者年增长数为50万 年死亡数为30万 引起心衰的基础心脏病构成比的变化 欧美 CAD EH中国 过去以RHD为主 近年CAD EH逐渐成为主要病因 心衰发病率呈快速增长趋势 临床表现ClinicalFeatures 临床上以左心衰竭常见 单纯右心衰竭较少见 主要 原发性肺动脉高压 先天性肺动脉及肺动脉瓣狭窄 肺栓塞等 左心衰竭继发右心衰竭而致全心衰竭 以及严重广泛的心肌疾病同时波及左右心而发生全心衰竭者临床上更为多见 左心衰竭Left sidedCardiacFailure主要表现为 肺淤血及心排血量下降 1 肺淤血症状 1 劳累性呼吸困难 早期 休息可缓解 2 端坐呼吸 为了减轻症状 3 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 4 急性肺水肿 肺毛细血管静水压大于30mmHg 2 咳嗽 咳痰 咯血咳嗽 咳痰 夜间发生 多为白色泡沫样痰 由于肺泡和支气管粘膜淤血所致 咯血 由于慢性淤血 肺静脉压增加 导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致 3 心排血量下降的症状脑供血不足 头昏 眼花 乏力 心供血不足 心动过速 血压下降 肾供血不足 尿少 皮肤供血不足 苍白 骨骼供血不足 乏力 4 体征肺罗音 多为双侧 肺毛细血管压增加 液体渗出到肺泡引起 基础心脏病的体征 心脏扩大 S3等 右心衰竭Right sidedCardiacFailure 主要表现为体静脉淤血 1 症状 1 消化道症状 食欲不振 恶心 呕吐 2 劳累性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰由于左心衰的存在故有呼吸困难 单纯右心衰如肺心病 先心病左向右分流也有呼吸困难 体征1 水肿 2 颈静脉怒张 肝颈静脉返流征阳性 3 肝脏肿大 心源性肝硬化 4 胸水 腹水 心包积液 5 基础心脏病的体征 TR 全心衰左心衰 右心衰的症状及体征 实验室检查 1 X线检查胸片 提供心脏增大 肺淤血 肺水肿及原有肺部疾病信息 2 心电图检查 提供既往心肌梗死 左室肥厚 广泛心肌损害及心律失常信息 PV1的终末电势 Ptfv1 再结合左室肥厚程度对判断左心功能不全有一定参考价值 3 核素心室造影及核素心肌灌注显像 核素心室造影可准确测定左室容量 LVEF及室壁运动 核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死 对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助 4 二维超声心动图 2DE 及多普勒超声检查 1 诊断心包 心肌或心脏瓣膜疾病 2 定量或定性房室内径 心脏几何形状 室壁厚度 室壁运动 心包 瓣膜及血管结构 瓣膜狭窄定量 关闭不全程度 测量LVEF 左室舒张末期容量 LVEDV 和收缩末期容量 LVESV 3 区别舒张功能不全和收缩功能不全 舒张功能不全时 E A比值降低 LVEF 40 为左室收缩功能不全 推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF LVEF还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭 4 LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后的最有价值的指标 左室收缩末期容量指数 LVESVI LVESV 体表面积 达45ml m2的冠心病患者 其病死率增加3倍 5 为评价治疗效果提供客观指标 5 冠状动脉造影及心室造影 冠状动脉造影 有心绞痛或既往有心肌梗死 需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影 也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病 但冠状动脉造影不能判断存活心肌 存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血运重建的必要性至关重要 有心肌存活的患者 血运重建可有效改善左室功能 6 判断存活心肌 目前应用于临床判断存活心肌的方法有 1 刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 DSE 2 核素心肌灌注显像 201T1和99mTc MIBISPECT 及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖 FDG 判断心肌活性的正电子发射体层扫描 PET 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认 其诊断存活心肌的敏感性为80 85 特异性为85 由于方法简便 安全 价格低廉 可作为评估存活心肌的首选方法 201T1再灌注心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法 硝酸酯99mTc MIBI心肌显像可提高评价存活心肌的准确性 核素诊断心肌存活性的敏感性为90 特异性70 PET灌注 代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法 但价格昂贵 技术复杂 目前尚不能成为常规检查手段 7 心肌活检 心肌活检 对不明原因的心肌病诊断价值有限 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断 8 有创血流动力学检查 床旁穿刺颈内或锁骨下静脉 插入漂浮导管测定CVP RAP RVP PAP PCWP及血氧含量 计算CI 直接反映心功能 正常CI 2 5L min m2 CI 2 2L min m2 时出现低心排的症壮和体征 正常PCWP 12mmHg PCWP 18mmHg时出现肺淤血的症壮和体征 9 实验室检查 实验室检查 应注意有无贫血 甲亢与甲减 肾功和电解质 个别原因不明的心肌病变 可能要做心肌活检等 B型利钠肽 简称BNP 即B typenatriureticpeptide 也称脑钠肽 和前体脑钠肽 pro BNP 主要来源于心室 在心室充盈压增高时 血浆中就会增高 对收缩功能与舒张功能不全均很敏感 但不够特异 尤其对老年人 女性和慢性阻塞性肺病 COPD 者 心功不全者应增高 BNP血浆浓度 100pg ml就有意义 并有助于鉴别心性呼吸困难或肺性呼吸困难 若BNP阴性 则不可能是前者 但还不能说阳性就有心功不全 心功程度越差 其血浆浓度越高 但用来指导治疗尚经验不足 心衰诊断 心衰的临床表现 休息或运动时 心功能不全的客观证据 LV扩大 LVDEP增高 LVEF 40 对心衰治疗有反应1和2是必须条件3在诊断有怀疑时参考Eur HeartJ 1995 16 741 751Eur HeartJ 2001 22 1527 1560 心衰诊断 综合病因 病史 症状 体征 客观检查明确诊断的器质性心脏病心力衰竭的症状体征是诊断的重要依据 心衰的Framingham诊断标准 1 主要标准 1阵发性夜间呼吸困难2肺部啰音3急性肺水肿4心脏扩大的X线征5第三心音奔马律6颈静脉怒张7肝颈回流征阳性 心衰的Framingham诊断标准 2 主要标准 8中心静脉压增高 右房压 16cm水柱 9循环时间大于25秒10尸检发现肺水肿 内脏充血或心脏扩大11 慢性心衰的治疗反应 5天内体重减轻 4 5kg 心衰的Framingham诊断标准 3 次要标准 1双侧踝水肿2夜间咳嗽3活动后呼吸困难4胸腔积液5最大肺活量下降了33 6心动过速 心率大于120次 分 心衰的Framingham诊断标准 4 心衰诊断需要存在有两项主要标准或者一项主要标准 两项次要标准 次要标准的症状仅在不能用其它疾病解释时被采用 Framingham诊断标准的准确性为73 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 一 左心衰竭的鉴别诊断呼吸困难 水肿 肺实质性疾病 慢性阻塞性或间质性疾病 肺血栓性疾病 肺心病 肺静脉阻塞性疾病 原发性肺动脉高压 其他继发性肺动脉高压哮喘严重贫血神经肌肉疾病限制性心包炎代谢性因素 酸中毒 心房粘液瘤 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 一 左心衰竭的鉴别诊断呼吸困难 水肿 肺实质性疾病 慢性阻塞性或间质性疾病 肺血栓性疾病 肺心病 肺静脉阻塞性疾病 原发性肺动脉高压 其他继发性肺动脉高压哮喘严重贫血神经肌肉疾病限制性心包炎代谢性因素 酸中毒 二 右心衰竭的鉴别诊断 水肿 颈静脉怒张 肝脏肿大 肾病综合征肝硬化心包积液其他 如静脉回流障碍 复习思考题 1 试述心力衰竭的概念 基本病因 诱因及病理生理特征 2 慢性心力衰竭的临床表现 诊断及鉴别诊断 心力衰竭的预防 预防心脏初始损伤预防心脏进一步损伤预防心肌损伤后的心功能恶化 预防心脏初始损伤 initialinjury 主要是预防能导致CHF的重要疾病 冠心病和高血压措施 控制冠心病的危险因素 高血压 高血脂 吸烟 糖尿病 Packer etal AmJ1999 83 2A IA 35A 预防心脏进一步损伤 furtherinjury 主要预防 心肌梗塞后死亡心力衰竭再梗塞措施 急性心肌梗塞 AMI 早期再灌注治疗 神经内分泌拮抗剂 如ACEI和 受体阻滞剂 应用 预防心肌损伤后的功能恶化 Post injurydeterioration 主要预防 左室收缩功能异常者 不论症状有无 缺血或非缺血原因 发展成心衰或死亡措施 ACEI 受体阻滞剂再灌注治疗 PTCA CABG 心力衰竭的治疗 Treatment 缓解症状的治疗可改善血液动力学但并不能改善患者的长期预后和降低死亡率 治疗的目的治疗措施提高运动耐量病因治疗改善生活质量调节心衰的代偿机制防止心肌损害进一步加重拮抗神经体液因子的激活降低死亡率延长病人的生命 心力衰竭的一般治疗 一 去除或缓解基本病因应对所有心力衰竭患者导致心力衰竭的基本病因进行评价 凡有原发性瓣膜病 并心力衰竭NYHA心功能 级及以上 主动脉瓣疾病有晕厥 心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜 缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛 左室功能低下 但证实有存活心肌的患者 冠状动脉血管重建术可望改善心功能 其他如甲状腺功能亢进的治疗 室壁瘤的手术矫正等均应注意 二 去除诱发因素控制感染 治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律 纠正贫血 电解质紊乱 注意是否并发肺梗死等 心力衰竭的一般治疗 三 改善生活方式 降低新的心脏损害的危险性如戒烟 戒酒 肥胖患者应减轻体重 控制高血压 高血脂 糖尿病 饮食宜低脂 低盐 重度心力衰竭患者应限制入水量 应每日秤体重以早期发现液体潴留 应鼓励心力衰竭患者作动态运动 以避免去适应状态 重度心力衰竭患者 可在床边小坐 其他不同程度的心力衰竭患者 可每日多次步行 每次3 5分钟 心力衰竭稳定 心功能较好者 可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动 如步行 每周3 5次 每次20 30分钟 但避免做用力的等长运动 在呼吸道疾病流行或冬春季节 可给予流感 肺炎球菌疫苗等 以预防感染 心力衰竭的一般治疗 四 密切观察病情演变及定期随访应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性 药物的不良反应等 及时发现病情恶化并采取措施 五 关于心肌能量药物的应用问题心肌能量药物如辅酶Q10 肌苷 1 6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等 常用于心力衰竭的治疗 虽然这些药物常被称为是 天然 的 然而 它们对心力衰竭的有效性和作用机制 短期和长期应用的安全性等均未经过验证 再者 这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚 因此 不推荐应用营养制剂或激素治疗 六 注意避免应用的药物非类固醇类抗炎药物如吲哚美辛 消炎痛 类抗心律失常药以及大多数的钙拮抗剂均应避免应用 药物治疗 传统治疗 利尿 扩血管 强心 老3样 现代治疗 新5样利尿剂ACEI 心衰治疗的基石 受体阻滞剂 心衰治疗的里程碑 洋地黄制剂 抗醛固酮 心衰药物治疗 2个基石 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 正确合理使用利尿剂1个里程碑 eta 受体阻滞剂1个原则 双有效 药物 剂量 和个体化 治疗心衰药物分类 改善症状的药物 洋地黄 地高辛 利尿剂延长生命的药物 ACEI eta 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 治疗心衰药物分类 快作用的药物利尿剂 数小时 数天 慢作用的药物ACEI 1 3个月 eta 受体阻滞剂 1 3个月 醛固酮受体拮抗剂 1 3个月 地高辛 1 3周 利尿剂在心衰治疗中地位 1 很重要1利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石 2利尿剂心衰药物治疗中是唯一能控制心衰体液潴留的药物 3利尿剂减轻症状 呼吸困难 水肿 最快 数小时 数天 属于快速起效药物 而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果 利尿剂在心衰治疗中地位 2 4但利尿剂不能单独用于治疗心衰 要联合其他治疗心衰的有效药物 受体阻剂 ACEI和醛固酮受体拮抗剂 地高辛 因为 它只是改善症状的药物所有心衰患者 有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均必须应用利尿剂 利尿剂的循证医学证据 短期应用利尿剂可改善体液潴留 改善症状中期应用可改善心脏功能 症状和运动耐力远期 尚无临床试验 因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知 目前为止 一般认为利尿剂只是改善症状药物 利尿剂的选择 1 袢利尿剂是心衰的一线药物 1 呈剂量依赖性地增加排出15 25 的钠滤过负荷 噻嗪类为5 10 2 增加自由水的清除 噻嗪类倾向于减少自由水的清除 3 肌酐清除率CrCI 30 时 噻嗪类利尿剂无效 而速尿疗效降低 布美他尼 丁尿胺 仍然有效 2 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物 利尿剂的应用 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整 如体重增加超过0 5kg d 则可能要增加利尿剂的剂量 特别是在1 3天内体重增加2kg 则要问病人是否喝水过多 或尿量减少 而分别加以处理 慢性心衰常用利尿剂的剂量 利尿剂开始剂量最大剂量呋塞米20 40mgqd或bid400mg d布米他尼0 5 1 0mgqd或bid10mg d双氢克尿噻25 50mgqd或bid200mg d螺内酯10 20mgqd200mg d 利尿剂的开始和维持治疗 应从小剂量开始 逐步加量直至尿量排出增加和体重下降 通常使体重每日下降0 5 1kg左右 利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征 颈静脉怒张 肺部罗音和周围水肿消失 体液潴留消除后 应当坚持使用最小有效量利尿剂以预防容量过多的发生 一般需无限期使用 指南推荐使用的利尿剂 AHA ACC2001指南 推荐使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂呋噻米 20 40mgQD BID逐步增加至400mg d中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议 氢氯噻嗪 25mg d 逐渐增加至最大剂量100mg d呋噻米 20mg d 逐渐增加剂量不受限制 利尿剂注意事项 1利尿剂减轻症状 呼吸困难 水肿 最快 数小时 数天 而其他3类则需数周 数月才能有明显的效果 2利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液潴留的药物 3利尿剂不能单独用于治疗心衰4利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石 利尿剂剂量不足 将引起体液潴留 从而减少ACEI的作用和增加 受体阻滞剂治疗的危险性 利尿剂剂量过大 可能导致应用ACEI和血管扩张剂增加低血压和ACEI及AT1受体拮抗剂增加肾功能不全的危险性 5密切监测尿量 体重 血钾等电解质 称体重 早餐前 穿相同的衣服称 开始用利尿剂时体重应减少0 5 1kg 体重增加1kg 1升体液潴留 记尿量 每天尿量增加500 1000ml 达目标剂量 解除心衰症状和体征 限盐 3g限制摄入水量 一般 1000ml d 利尿剂抵抗 定义 机体对最大药物 利尿剂 治疗无反应或反应不足的状态 对这种病人需要更积极的强化治疗 但是这种病人的死亡率高 利尿剂抵抗解决的对策 1避免应用非甾体醇抗炎药 因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降 消炎痛和阿司匹林等 2静脉用利尿剂 心衰病人胃肠道淤血水肿 影响药物的吸收 导致疗效的降低 可以用静脉用药以增加疗效 3联合利尿剂治疗 联合应用袢利尿剂 噻嗪类利尿剂 如速尿 Metolaone 速尿 双克 应注意电解质紊乱的发生 4联合利尿剂和增加肾血流治疗 利尿剂和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺 2或2 5ug kg min 5血液透析 ACEI 作用机制1ACE的抑制作用2增加Kinins 缓激肽 的作用和增强缓激肽介导的前列腺素的作用而阿斯匹林通过抑制缓激肽介导的前列腺素的合成而减轻ACEI治疗心衰的长期益处 VASOCONSTRICTION VASODILATATION Kininogen Kallikrein InactiveFragments Angiotensinogen AngiotensinI RENIN KininaseII Inhibitor ALDOSTERONE SYMPATHETIC VASOPRESSIN PROSTAGLANDINS tPA ANGIOTENSINII BRADYKININ ACEIMECHANISMOFACTION A C E 循证医学证据 SOLVD StudiesOfLeftVentrcularDysfunction 试验 V HeFT VeteransHeartFailureTrial 试验 CONSENSUS CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurviva1Study 等39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验 8308例心力衰竭患者 1361例死亡 不包括心肌梗死后患者 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭 LVEF 45 在利尿剂基础上加用ACE抑制剂 并用或不用地高辛 均能改善临床症状 对轻 中 重度心力衰竭均有效 亦包括妇女 老人和不同病因的患者 使死亡的危险性下降24 95 可信限13 33 亚组分析进一步表明 ACE抑制剂能延缓心室重塑 防止心室扩大的发展 包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位 ACEI适应症和禁忌症 ACEI适应症 除有禁忌症或不能耐受的所有心衰病人 ACEI禁忌症 对ACEI曾有危及生命的副作用 血管神经性水肿或无尿性肾功能衰竭 的患者和妊娠妇女绝对禁用ACEI 不能耐受的咳嗽副作用的患者 以下情况须慎用 1 双侧肾动脉狭窄 2 血肌酐水平显著升高 225 2 mol L 3mg dl 3 高血钾症 5 5mmol L 4 低血压 收缩压 90mmHg 低血压患者需经其他处理 待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂 ACEI临床应用 用法 所有的无症状心衰患者和所有收缩功能不全患者均必须长期使用ACEI治疗前应注意利尿剂已维持最合适剂量 从很小剂量开始 逐渐递增 一般每隔3 7天剂量倍增一次 直至达到目标剂量 调整的快慢取决于每个患者的临床情况 各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性 ACE结合部位 短或长效等 对临床影响不大 ACEI治疗心衰的常用剂量 药物起始剂量最大剂量卡托普利6 25mgtid50mgtid依那普利2 5mgbid10 20mgbid福辛普利5 10mgqd40mgqd赖诺普利2 5 5mgqd20 40mgqd雷米普利1 25 2 5mgqd10mgqd培哚普利2mgqd4mgqd苯那普利2 5mgqd5 10mgbid注 参考欧洲心脏病学会 ESC 心力衰竭指南 必须告知患者 疗效在数周或数月后才出现 即使症状未见改善 仍可降低疾病进展的危险性 不良反应可能早期就发生 但不妨碍长期应用 需无限期 终生使用 撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化 应予避免 不良反应 ACE抑制剂有二方面的不良反应 1 与Ang 抑制有关的不良反应包括 低血压 肾功能恶化 钾潴留 2 与激肽积聚有关的不良反应 如咳嗽和血管性水肿 受体阻滞剂 肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害 人体衰竭心脏去甲肾上腺素 NE 的浓度已足以产生心肌细胞的损伤 体外试验证明 NE刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达 最终心腔扩大 收缩功能障碍 心力衰竭和心肌重塑加速 慢性 受体阻断可防止心肌病变的发展 这就是应用 受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础 目前有证据用于心力衰竭的 受体阻滞剂有 选择性 1受体阻滞剂 如美托洛尔 比索洛尔 兼有 1 2和 1受体阻滞作用的制剂 如卡维地洛 布新洛尔 bucindolol 临床试验结果 1 美托洛尔 MERIT HF MetoprololCR XLRandomisedInterventionTrialinHeartFailure 2 比索洛尔 CIBIS CardiacInsufficiencyBisoprolo1Study 3 卡维地洛 US卡维地洛试验 4 COPERNICUS试验 CarvedilolProspectiveRandomisedCumulativeSurvivaltrial 以上均因显著降低病死率而提前结束试验 5 布新洛尔 BEST试验 Beta blockerEva1uationSurvivalTria1 布新洛尔降低病死率10 但无统计学意义 P 0 13 二级终点心血管病死率降低14 P 0 04 心力衰竭的住院率降低22 P 0 001 由于总病死率无显著降低而提前结束 受体阻滞剂 受体阻滞剂在心衰中的作用 1现有 20多中心大规模双盲对照实验 入选病人 EF 0 35 0 45 10 000用 受体阻滞剂治疗心衰的报道 2心衰长期 受体阻滞剂的治疗有如下益处 有无合并冠心病 糖尿病等 减轻症状改善病人的临床状况改善生活质量降低病死率和住院率3ACEI 受体阻滞剂治疗心衰的益处能产生叠加作用 受体阻滞剂 适应症 除有禁忌症和不能耐受治疗外 心功能NYHA 级 病情稳定 没有液体潴留且体重恒定 近期内 至少4天 不需要静脉给予正性肌力药物的所有慢性收缩功能失调的心衰患者 受体阻滞剂 禁忌症 1 支气管痉挛性疾病2 明显的心动过缓 心率小于60次 分 3 二度及以上的房室传导阻滞 除非已安装起博器 4 有明显液体潴流 需大剂量利尿剂者 暂时不能应用5 雷洛氏病 受体阻滞剂注意事项 1从极小剂量用 逐步加量至目标剂量 长期使用 每2 4周剂量加倍2治疗2 3月后才能收到较明显的效果 3联合应用利尿剂 ACEI 洋地黄制剂4治疗的危险性体液潴留和心衰恶化 应注意体重的变化和心衰症状 调整利尿剂的剂量疲乏 心动过缓和心脏传导阻滞 低血压哮喘 外周血管痉挛 低血糖 中枢神经反应等 受体阻滞剂应用时的监测 1 低血压 特别是有a受体阻滞作用的阻滞剂易于发生 一般在首剂或加量的24 48小时发生 处理要点 1 将ACEI或扩血管剂减量 2 将ACEI或扩血管剂与 受体阻滞剂在每日不同时间应用 3 一般不将利尿剂减量 受体阻滞剂应用时的监测 2 体液潴留和心力衰竭恶化 常在起始治疗3 5天体重增加 如不处理 1 2周后常致心力衰竭恶化 处理要点 应告知患者每日称体重 如有增加 应加大利尿剂用量 受体阻滞剂应用时的监测 3 心动过缓和房室阻滞 与 受体阻滞剂大小成正比 如清醒静息心率小于55次 分 或出现二度 三度房室传导阻滞 处理要点 应将 受体阻滞剂剂量或停用 Beta Blocker 治疗心衰常用 Blocker的剂量药物起始剂量最大剂量比索洛尔1 25mgqd10mgqd卡维地洛3 125mgbid25mgbid美托洛尔酒石酸盐6 25mgbid75mgbid美托洛尔琥珀酸盐12 5 25mgqd200mgqd缓释剂 应用beta受体阻滞剂的时机 无论症状的严重程度 下列病人不宜使用 1需要在ICU的住院治疗的病情不稳定的病人2有体液潴留或血容量不足者3确需静脉应用正性肌力药者上述3种情况经积极治疗后 需要重新评估 在三代 受体阻滞剂中仅第二代 1受体阻滞剂和第三代兼有血管扩张的 受体阻滞剂适用于慢性心力衰竭 美托洛尔比索洛尔卡维地洛 洋地黄 轻中度心衰病人应用1 3月的地高辛 能改善症状 生活质量 运动耐力 但长期应用2 5年对病死率无影响 1997年发表的DIG DigitalisInvestigationGrouptria1 试验是惟一的一项以病死率作为主要终点的长期临床试验 次要终点是观察地高辛是否降低因心力衰竭恶化的住院率 这一试验结果表明 虽然地高辛对病死率的影响是中性 但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加病死率的药物 其次 肯定了地高辛的长期临床疗效 特别是对重症患者 还进一步确定了它对窦性心律患者的疗效 与医师的传统观念相反 地高辛应用安全 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量应用时 但治疗心力衰竭并不需要大剂量 Na K K Na Na Ca Ca Na KATPase Na CaExchange Myofilaments DIGOXIN CONTRACTILITY 洋地黄作用机制 Na KATPase抑制剂心肌细胞非心肌细胞正性肌力作用迷走神经的传入纤维肾 增加压力感受器的敏感性肾小管钠的重吸收 导致CNS的交感N传出减少抑制肾脏分泌肾素 洋地黄 现在认为洋地黄制剂治疗心衰的作用主要来源于它的减轻神经内分泌系统的激活 而不是它的正性肌力作用 尽管洋地黄作为传统的正性肌力药 已应用于心力衰竭的治疗200余年 地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂 也是惟一被美国食品与药物管理局 FDA 确认能有效地治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂 目前应用最为广泛 洋地黄 常用药物 地高辛适应症 没有禁忌症的各种心衰 禁忌症 1急性心梗伴心衰 除合并房颤或心脏扩大 2肺心病伴急性呼衰 易导致心律失常3二尖瓣狭窄伴窦率者 加重肺瘀血 使症状恶化4肥厚型心肌病引起的舒张性心衰 除非伴房颤 洋地黄用于减慢心率 5明显的窦性心动过缓6明显房室传导阻滞 洋地黄应用 用法 联合应用 ACEI 受体阻滞剂 利尿剂维持量法 0 25mgqdx7 可达血药稳态浓度 T1 2 1 6D 0 125mg 0 25mgQD地高辛血药浓度的测定 在心衰病人中的血药浓度和治疗效果之间几无联系 在心衰治疗过程中 大剂量的地高辛可能没有小剂量的效果好 洋地黄应用副作用 危险性 副作用与剂量相关 大剂量易引起副作用和中毒 常见的副作用 1心律失常 室早 二联律最为多见 快速型心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性改变 洋地黄可引起ST T改变 但不能据此诊断洋地黄中毒 2消化道症状 食欲不振 恶心 呕吐3神经系统症状 视力模糊 黄视 倦怠 十分少见 洋地黄应用副作用 这些不良反应常出现在地高辛血清浓度大于2 0ng ml时 但也可见于地高辛水平较低时 无中毒者与中毒者地高辛血清浓度间有明显重叠现象 特别在低血钾 低血镁 甲状腺功能低下时 奎尼丁 维拉帕米 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 双异丙吡胺 普罗帕酮等与地高辛合用时 可使地高辛血清浓度增加 从而增加洋地黄中毒的发生率 此时地高辛宜减量 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯等RALES RandomizedAldactoneEvaluationStudy 试验 NYHAIII IV 螺内酯20mgqd 死亡率下降30 试验提前结束 螺内酯与心力衰竭 从保钾利尿剂到醛固酮受体拮抗剂 螺内酯为醛固酮受体拮抗剂 可从以下几方面使心衰患者获益 排泄水钠 扩血管 降低心脏前后负荷 减轻心衰症状 纠正低血镁和低血钾 减少室性心律失常 降低心肌胶原合成 抑制心肌纤维化 具有拟副交感神经作用 能对心力衰竭患者室性心律失常起到抑制作用 保护内皮细胞功能 通过抑制醛固酮 间接抑制AII的促心肌细胞凋亡和促坏死作用 可能有助于心肌细胞再生 ACE抑制剂与醛固酮逃逸现象ACEI 螺内酯 美满婚姻 ACE抑制剂通过抑制血管紧张素I向血管紧张素II转化从而抑制醛固酮的血浓度 但对血循环中醛固酮的抑制作用却是短暂的 短期应用ACE抑制剂可使醛固酮分泌减少 但持续应用则不能持续降低 称为醛固酮逃逸现象 只有醛固酮受体阻断剂才能完全抑制醛固酮的有害作用 抑制后醛固酮是升高还是降低 我们测定的结果醛固酮反而升高 为什么心衰好转 抑制了醛固酮对其受体的作用 醛固酮在AMI后抗心室重构作用 JNC VII AMI后应用螺内酯为强制适应症 compellingindication 列举试验文献AMI后应用醛固酮受体拮抗剂螺内酯改善心室重塑AldosteroneBlockadeinPatientsWithAcuteMyocardialInfarction Circulation 2003 107 2525 2527AldosteroneInhibitionLimitsCollagenSynthesisandProgressiveLeftVentricularEnlargementAfterAnteriorMyocardialInfarction AmHeartJ 2001 141 41 46ImmediateAdministrationofMineralocorticoidReceptorAntagonistSpironolactonePreventsPost InfarctLeftVentricularRemodelingAssociatedWithSuppressionofaMarkerofMyocardialCollagenSynthesisinPatientsWithFirstAnteriorAcuteMyocardialInfarction Circulation 2003 107 2559 2565RelationshipBetweenTranscardiacExtractionofAldosteroneandLeftVentricularRemodelinginPatientsWithFirstAcuteMyocardialInfarction ExtractingAldosteroneThroughtheHeartPromotesVentricularRemodingAfterAcuteMyocardialInfarction JACC 2001 38 1375 1382 临床应用建议 对近期或目前为NYHA心功能 级心力衰竭患者 可考虑应用小剂量的螺内酯20mg d 至于醛固酮拮抗剂在轻 中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定 注意高钾血症的发生 2001ESC指南指出用螺内酯前及后3天测血钾 如果比基线增高30 则减量为10mg 12 5mg 如比基线增加50 则停用螺内酯 Ang 受体阻滞剂 与ACE抑制剂不同 Ang 受体阻滞剂 ARB 可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang 和Ang 1受体结合 因此 理论上此类药物对Ang 不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接 更完全 应用ARB后血清Ang 水平上升与Ang 2受体结合加强 可能产生有利的效应 ARB对缓激肽的代谢无影响 因此不能通过提高血清缓激肽浓度 来发挥可能对心力衰竭有利的作用 但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应 应用ARB治疗心力衰竭 希望其疗效至少等同于ACE抑制剂 而不良反应更少 一 临床试验的结果1997年首次发表了应用ARB治疗心力衰竭临床试验ELITE EvaluationofLosartanInTheElderly 的结果 比较了在常规治疗基础上氯沙坦 剂量递增至50mg d 和卡托普利 剂量递增至150mg d 的疗效 发现氯沙坦组的死亡危险较卡托普利组低 在随后的ELITE Eva1uaiionofLosartanInTheElder1y 试验采用相同的方法 比较上述两种药物的疗效 却未能证实氯沙坦在降低病死率 减少住院等方面优于卡托普利 但两试验中因咳嗽退出试验者氯沙坦组明显较少 2000年AHA会议上宣布了Val HeFT试验的初步结果 该试验观察在常规心力衰竭治疗基础上 包括应用ACE抑制剂和 受体阻滞剂者 加用缬沙坦或安慰剂的疗效差别 与安慰剂组比较 缬沙坦组病死率 病残率联合终点的危险性降低13 3 P 0 009 心力衰竭住院率下降27 5 P 0 00001 上述临床试验的结果虽不完全一致但也证实了ARB治疗慢性心力衰竭有效 临床应用建议 1 ARB治疗心力衰竭有效 但其效应是否相当于或是优于ACE抑制剂尚未定论 当前仍不宜以ARB取代ACE抑制剂广泛用于心力衰竭治疗 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的心力衰竭患者 仍以ACE抑制剂为首选 2 ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者 如有咳嗽 血管性水肿时 ARB和ACE抑制剂相同 亦能引起低血压 高血钾及肾功能恶化 应用时仍需小心 3 心力衰竭患者对 受体阻滞剂有禁忌证时 缬沙坦与ACE抑制剂可合用 在心力衰竭中ARB应用要点 ARB治疗心力衰竭有效 但未证实相当于或是优于ACE抑制剂 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代 ARB可用于不能耐受ACE抑制