重症监护(急诊)ppt课件

第二十章急诊危重病监护 主要教学内容 一 概述 通常将急危重病 急性中毒 创伤的危重症监护统称为急危重症监护 重症监护单元 ICU 重症监护单元 intensivecareunit ICU 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位 重症监护单元 危重症监护单元的分类 PICU 内科ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分类 EICU的功能 半开放的医疗环境 重在紧急抢救生命 抢救性 重症监护室 以监护为手段 具备救治紧急情况和处置各种突发事件 挽救生命和对各种器官功能支持的能力 结构 监护区 护士站 治疗室 医生工作室 基本设置 EICU的基本设置 可移动操纵臂上有医用氧气 吸引装置 电源插座 可放置呼吸机 监护仪等 电源不安放在墙上 用电安全 二 循环系统监测 血流动力学监测 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科 手术室和ICU 成为危重病人抢救所必备的方法之一 按照监测途径不同 可分为无创和有创二大类 急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括 心率 heartrate HR 血压 bloodpressure BP 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 心排出量 cardiacoutput CO 肺动脉压 pulmonaryarterialpressure PAP 肺动脉楔压 pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 肺循环血管阻力 pulmonaryvascularresistance PVR 尿量肢体温度等 无创性监测 是应用对组织器官没有机械损伤的方法 经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数 如自动的无创血压监测 NIBP 心电监测 脉搏血氧饱和度监测等 具有安全 操作简单 可重复等优点 无创性监测 无创血压 心电监护 脉搏血氧饱和度 混合静脉血氧饱和度 无创心功能监测 心排出量 6 1 2 5 4 3 无创监测 心电图监测 心电图监测 利用心电图仪监测心电活动 对各种心律失常具有独特的诊断价值 多参数心电监护仪 心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化 还可分析心律失常和ST段变化 具有报警和图象冻结功能 中央监护系统 无创血压 人工测量 人工柯氏音法 柯氏最早使用的方法 就是通过袖带加气 图2 压挤血管 使血流完全堵断 这时用听诊器听血管的波动声是没有的 然后慢慢放气至听到脉搏声 此时认为是高压即收缩压 如图1的P1点 继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声 且慢慢变轻 直至听到很平稳较正常脉搏声 这时认为血管完全未受挤压 如图1的P2点 也就是作为低压 即舒张压 无创血压 血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态 在血容量及小动脉正常时 动脉血压能可靠反映左心功能 影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性和血液粘滞度 优点 无创伤 重复性好 操作简便 适应症广 按需定时测压 省时省力 缺点 不能够连续监测 不能反应实时血压 不能够反映每一个心动周期的血压 不能够显示动脉波形 测量结果受多方面外界因素的影响 低温 外周血管收缩 血容量不足 低血压 袖带捆绑时间过长上肢神经缺血 麻木等缺点 50mmHg时难以精确测量 脉搏血氧饱和度 SPO2 SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得 SpO2是根据血红蛋白 Hb 具有光吸收的特性设计而成 基本原理是 HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线 HbO2吸收可见红光 波长为660nm 而Hb吸收红外线 波长为940nm 根据分光光度计比色原理 一定量的光线传到分光光度计探头 随着动脉搏动吸收不同的光量 无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用 光线通过组织后转变为电信号 传入血氧饱和度仪 通过模拟计算机以及数字微处理机 将光强度数据转换为SpO2百分比值 计算公式 SpO2 HbO2 HbO2 Hb 100 具有非侵入性和连续监测的优点 受末梢血循环情况 外来光线 血红蛋白量 肤色差异等因素影响 脉搏血氧饱和度 SPO2 临床意义 间接了解病人PO2高低 了解组织的氧供情况 氧离曲线图显示 SPO2与PO2在一定范围内呈线性关系 特别是PO2 60mmHg时 心排出量 CO 即每分输出量每搏输出量 心率成人约4 6LCO反映心泵功能的重要指标 通过CO测定可判断心脏功能 诊断心力衰竭和低排综合征 估计预后 指导治疗 影响因素包括 静脉回流量 心肌收缩力大小 心包压高低 心率快慢 小动脉舒缩状态等影响 以前两者为最根本因素 无创性心功能监测 超声心动图监测动态观察不同超声轴面心脏结构变化 心肌收缩活动状态 各瓣膜 大血管的形态变化 通过测定心脏收缩 舒张末期容积比 测定射血分数 EF 能判断心功能不全患者的预后 Doppler血流探测可监测血流变化和血管内压力 胸腔阻抗法循环监测导体容积的变化量在数值上与阻抗变化量成正比 当长度不变时 容积增加是由于血管扩张 截面积增大引起的 因此 可以利用阻抗的变化来反映血管截面积的变化 据此可进一步判断血管内血流量的变化 判断心脏和循环的变化 动态观察血流动力学变化 有创性监测 肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 免疫功能紊乱期 中心静脉压 中心静脉压系指上 下腔静脉内压力 反应右心前负荷 血容量 与右心功能状态的指标 亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路 左心功能良好时 中心静脉压能提示机体血容量的多少 能够耐受输血 输液速度和容量的程度 可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路 正常值及临床意义 CVP正常值为5 12cmH2O 小于2 5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足 大于15cmH2O表示右心功能不良 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高 血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗 颈内静脉置管测压 锁骨下静脉置管测压 中心静脉压与血压之间的关系 表20 1中心静脉压与血压之间的关系 补液试验 取等渗盐水250ml 于5 10分钟内经静脉注入 如血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 如血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 则提示心功能不全 有创动脉血压 直接测压 通过桡动脉 肱动脉 股动脉穿刺或外科切开置管直接测压 首选桡动脉 通过压力连接管和三通开关 使导管尾端压力换能器 多功能监护仪相连 可与心电图同步显示动脉压力曲线 也可通过动脉置管加压输血 采集动脉血标本 桡动脉置管 有创动脉血压监测 肺动脉插管 肺动脉压监测 通过静脉插入带有漂浮球囊的导管 监测左心室的充盈压力 临床适应证 心机梗死 心力衰竭 心血管手术 肺栓塞 呼吸衰竭 严重创伤 烧伤 各种类型的休克等 可直接监测右心房压力 肺动脉压力 尤其是插至肺动脉最细处嵌頓 在此处测得的压力 称肺动脉楔压 PAWP 很接近肺毛细血管楔压 PCWP 可间接反映左房压与左心室舒张末压 LVEDP 反映左室舒张功能 LVEDP代表左心室前负荷 监测PAWP可间接监测左心功能 可计算心排出量 CO 心脏指数 CI 等 PCWP反映左心室前负荷与左心功能状态 反映左房压与左室充盈压 其升高反映左心功能不全 强心药物治疗效果良好 其他循环功能监测 尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一通常记24小时尿量或出入水量尿量 30ml h 提示血容量不足或心功能不全 尿量极少或无尿 提示血压 60mmHg 肾血管极度痉挛 体温皮肤温度主要由血液循环状态决定 肢体温度和色泽反映末梢灌注情况 四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇红润 表明组织灌注好 四肢冰凉 皮肤苍白组织灌注差 三 呼吸系统功能监测内容 5 肺功能检测 3 动脉血气分析 2 影像学表现 1 临床症状 体征 呼吸基本参数 呼吸系统功能监测内容 肺泡通气与血流比例失调模式图 影像学检查 胸部X线胸片直接获得肺部病变的性状复查连续对比能反映治疗效果床旁超声胸腔探查和心脏功能判定超声引导下胸腔穿刺 血气分析 是指对血液中的气体进行分析 主要是对血液中的O2和CO2进行分析 是监测呼吸功能的重要手段 还能判断酸碱平衡失调的类型 指导治疗以及判断预后 是当今临床上不可缺少的一项检查 血气分析参数临床意义及正常值 判断酸碱平衡紊乱的简易方法 五看法 一 一看pH定酸碱pH 碱中毒 pH 酸中毒 pH正常 三种情况 正常人 代偿性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱 二 二看原发因素定代谢性 呼吸性根据病史 或找出直接引起pH变化因素 确定原发性因素原发性HCO3 或 为代谢性 原发性PaCO2 或 为呼吸性若确定有困难 可看HCO3 PaCO2变化率 变化大的为原发因素 判断酸碱平衡紊乱的简易方法 三 三看继发性变化定单 混注意方向 幅度相反 混合性方向幅度在一定范围 代偿公式算 单纯性相同 幅度不在一定范围超过 混合性不足 不足急性 单纯性 代偿时间不足 慢性 混合性 有充分时间代偿 注意 AG 代酸 代碱 AG HCO3 判断酸碱平衡紊乱的简易方法 四 四看AG 潜在HCO3 定二 三重定二重 AG 16 代酸 如肺心病 腹泻 pH7 12 PaCO284 6HCO3 26 6Na 137Cl 85AG 25 4呼酸合并代酸定三重 原发性变化 定呼酸或呼碱 AG 定AG 型代酸 潜在HCO3 预测HCO3 定代碱 判断酸碱平衡紊乱的简易方法 五 五看症状 体征和实验室检查 验证诊断准确性酸中毒 淡漠 嗜睡 肌张力 腱反射 偏低 血清k 碱中毒 躁动 抽搐 脑功能障碍 血清k 血清Cl 肾功能监测 1 尿量2 尿比重3 尿常规和生化 尿量与尿液 血肾功能 四 肾功能监测 1 血尿素2 血肌酐3 BUN SCr 肾小管重吸收功能的评价 尿钠浓度和钠排泄分数 尿 血渗透压比值 尿蛋白含量 尿糖 五 其他器官系统功能监测 肝功能监测 主要指标 血清胆红素 肝脏排泄功能血清白蛋白 肝脏合成功能凝血酶原时间 PT 肝脏合成功能凝血因子 均在肝脏合成谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST 胆酶分离现象急性重症肝损伤患者 黄疸进行性加重 酶活性进行性降低 提示肝细胞坏死严重 预后不佳 胃肠道功能监测 评估要点 有无恶心 呕吐 呕血 呕吐量大便的性状和量有无黄疸和出血倾向腹部症状和体征有无肝脾肿大和腹水 肠鸣音的变化情况 凝血功能监测 脑功能监测 严密观察神志 瞳孔大小 对光反射及眼球运动颅内压监测成人正常平卧时1 33 2 0KPa 10 15mmHg 高热 T 39 时予以冰帽 冰袋降温降低细胞代谢及耗氧脑电图监测了解大脑的功能和状态 诊断癫痫等脑血流图监测反映脑功能状态 六 危重病营养监测和支持 1 营养状态与评估 2 营养支持 营养支持 目的供给细胞代谢所需要的能量和底物 维持组织器官结构和功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 营养供给方式肠外营养支持 PN 通过外周或中心静脉途径肠内营养支持 EN 通过胃管经胃肠道途径外科重症患者营养支持方式循证医学研究表明 80 耐受完全肠内营养 10 接受肠外营养和肠内营养混合形式 其余10 胃肠道不能使用选择完全肠外营养 ICU收容及转出病人制度 1 收容范围 已经或很可能发生严重并发症 但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人 对于虽然危重 但在目前无救治可能的病人 如恶性肿瘤晚期 脑死亡等及传染病 精神病人不宜收入ICU 特殊情况例外 2 收容途径 门 急诊及各病区的危重病人 全麻后 重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人 3 非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人 可电话通知ICU 以便作好接收准备 一般情况下 应由ICU医生会诊 同意后 方可转入ICU 4 从门 急诊或各病区收容的内科系统之危重病人 由ICU医生负责全面管理 包括医疗文件书写 开列医嘱 申请会诊 交代病情等 外科系统及儿科病人 由专科医生负责病历及其它相关文件的书写 并负责专科情况 及时与病人家属交代病情 ICU医生负责生命体征 内环境稳定及脏器支持 与病人家属交代全身情况 并及时书写病程记录 5 经加强治疗病情稳定者 由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生 并与病人或家属说明 以取得理解 然后通知管床护士 并书写转科记录 6 在ICU期间经抢救无效死亡的病人 当班医生及时书写死亡抢救记录 ICU主管医生及时整理病历 并择日讨论 加强治疗中心 ICU 知情同意书 尊敬的先生 女士 贵亲友 因病情需要转入加强治疗中心 ICU 抢救治疗 即表明患者病情危重 并随时有生命危险 由于ICU的工作性质不同于普通病房 现将有关事项交待如下 请您理解及合作 1 ICU是高投入的抢救治疗病区 集中了最先进的抢救设备和药物 所需费用较高 我们将根据患者的病情确定最佳的抢救治疗方案 合理选择药物及检查项目 为保证工作的顺利进行 应及时缴纳住院费用 请勿拖欠 2 因病情需要 在ICU内可能需进行下列操作 并可能发生相应的并发症 中心静脉穿刺置管 可引起气胸 血胸 动静脉损伤 感染 心律紊乱 心跳骤停等 紧急气管插管 气管切开 纤维支气管镜检查或治疗 可导致牙齿脱落 气道损伤 感染 伤及神经血管 气管食管瘘 心律紊乱 心跳骤停等 机械通气治疗 可出现肺部感染 气胸 纵隔气肿等 动脉穿刺置管 可引起血肿 栓塞 感染 肢体坏死等 胸穿 腰穿 可导致血管神经损伤 感染 血胸 气胸等3 为明确诊断指导治疗 必要时可能需离开ICU到相关科室进行检查 如急诊CT MR 心脏彩超等 在运送过程中 可能会出现生命体征突然变化 甚至危及生命 4 其他在紧急情况下 为抢救病人 上述操作 治疗或检查可能来不及征求家属意见 若您对以上事项已经理解 请签署您的意见 同意或不同意 家属 监护人 意见 与患者的关系 家属 监护人 签名 联系电话 医生签名 年月日 ICU探视制度 1 加强治疗中心 ICU 是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所 非本科及相关工作人员 未经许可不得入内 2 凡入本科患者之家属 如需了解病情 可向值班医生或主管医生提出 由其给予解答 如有特殊要求 可向科主任 护士长提出 3 探视时间 下午 5 00 5 304 特殊情况需入室探望的家属 由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长后给予安排 入室时听从安排并穿隔离衣 换鞋 入室后需保持室内安静 不得喧哗或哭闹 不得打出或接听手提电话 每次不超过两人 有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内 5 入住ICU患者的家属需留下电话号码 以便必要时及时取得联系 ICU为什么实行全封闭管理 ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所 收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极 床旁布满了各种抢救仪器 设备 这些管道 电极 仪器 设备和病人的生命息息相关 必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视 管理 若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道 电极 仪器或设备 就可能会对病人生命造成威胁 另外 危重病人抵抗力降低 家属过多探视会增加病人感染的可能 这些感染也可能是致命性的 一旦合并了感染 不仅加重了病情 延长了病程 而且也增加了病人的痛苦 加重了家属的经济负担 所以 现代概念的ICU必须实行全封闭管理 医务人员进入ICU的管理制度 为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序 所有进入ICU的人员应自觉遵守以下规定 1 医务人员进入ICU须走医务人员专用通道 2 进入ICU前必须换鞋 更衣 将自己鞋整齐摆放于ICU