裂隙灯显微镜检查法及裂隙灯的名称.doc

裂隙灯显微镜检查法及裂隙灯的名称裂隙灯显微镜(slit lamp microscope)简称裂隙灯(slit lamp)，是Gull- strand 1911年发明的，主要由两部分器械构成，一为裂隙灯是为照明之用，一为双目显微镜是为检查时把物体放大和具有立体感。由于这种检查法是检查活人眼，因此又名活体显微镜检查法(biomicroscopy)。原理和构造 裂隙灯的原理，主要是充分利用集中的光线，对被检查眼进行照明，然后通过双目显微镜(立体显微镜)对它进行观察的一种方法。裂隙灯的光线发自亮度较高的灯泡，这光线经过一系列凸透镜，集中成一强有力的光束，然后通过焦点的调节、裂隙的宽窄、光点大小的控制等，进入眼球，这样与光线射入径路一致的眼部组织，即被照明而清晰可见。其他在光线径路以外的组织，则仍为黑暗，因而形成强烈的明暗对比，这对进行详细检查，大为有利。眼内的各屈光间质，虽同系透明组织，在弥散光线下观察是透明的，但因各组织内部微细结构不同，对光线的反射、屈折也就不同。因此，在强光径路上的透明胶质组织，如角膜、晶状体、玻璃体等，也就表现出透明程度不同的光带来。在病理状态时，这种现象更是明显。同时由于眼部各屈光间质的折射系数不同，在检查时可利用不同的照明方法，使眼部各组织结构明显地显示出来，这样虽然显微镜的倍数不高，甚至低于20倍，前房液中的游动细胞仍可明显地查出。因此裂隙灯检查法(slit lamp examination)在临床上具有很高的实际使用价值。 旧式的裂隙灯显微镜，光源与显微镜两部分器械互不关连，聚焦困难，使用上甚感不便。近年来由于制造技术上的改进，使用上日趋便利，应用的范围也大为增加。新式裂隙灯已把光源亮度提高，裂隙宽窄变换容易，还附加上无赤光线、蓝色光线等滤过玻璃。由横置的长臂改为直立光源，使光源与显微镜的角度可减至0度；显微镜的构造也较前精巧，升降容易，把高倍接物镜去掉，虽减少了放大倍数，但清晰度提高。同时把光源与显微镜联合在一个支柱上，焦点对好后，两者可联合应用，使用上大为方便。现在的新产品(图7-44)具备新式裂隙灯的各种优点，使用便利。 裂隙灯上还备有各种附件，在检查时如附加上Hruby氏前置镜或Goldmann氏接触镜就可进一步检查眼后部玻璃体和眼底；戴上前房角镜可检查前房角；戴上三面接触镜(简称三面镜)检查范围更广；如果戴上Goldmann氏压平眼压计还可测量眼压等，因此应用范围较前大为增加。 另外还有袖珍型的手持裂隙灯，虽放大倍数较低，观察不够细致，但携带方便，价格低廉，在农村一般门诊或巡回医疗，也颇为适用。 应 用 技 术 裂隙灯显微镜检查法，在临床上极为重要。对眼部病变的诊断，治疗和预后，都有密切关系。特别是在早期诊断方面，更是重要。 这一检查法虽较复杂，但如对一般光学原理有所了解，掌握了操作技术，经过反复学习使用，是会逐渐熟练的。现把各种应用技术介绍如下： 检查前的准备 为了对病变有较全面的了解和减少裂隙灯检查的时间，在进行本检查前应先对被检眼做一般检查，包括焦点集光放大镜的检查等。 裂隙灯检查须在暗室中进行，但为便于操作，仍以室内有微光为佳。检查者应先有暗适应，以保证对检查现象的敏感。室内空气应流通。患者坐位应舒适，能够升降。 除非眼部刺激症状特重的病例，一般不必滴用表面麻醉剂，也不要用软膏。但在检查晶状体周边部、后部玻璃体和眼底时，应先用2.510新福林或2后马托品散瞳。 患者坐在检查台前，先把下颏放在下颏托上，前额顶住托架的前额横挡，然后调整下颏托，使眼所在位置与托架上的黑色标记相一致。令患者闭眼，开灯，先在眼睑上进行焦点调节，然后令患者睁眼向前注视指标或注视检查者的前额。一般光线均自颞侧射入，这样既便于检查，也不致给患者过度刺激，这是因为鼻侧视网膜的敏感度较颞侧黄斑区为低的缘故。光源与显微镜的角度一般呈40，但在检查眼深部组织如晶状体、玻璃体等，应降至30以下，在检查玻璃体后2/3和眼底时，除需加用特制接触镜或 Hruby氏前置镜外，光线射入角度也应减小至513或更小。 检查完毕切记切断电源和盖好仪器的防护罩。 照明方法 兹介绍六种照明方法如下： 1弥散光线照明法(diffuse illumination)本法是利用非焦点的弥散光线对眼前部组织形态学进行直接观察的一种方法。在检查时使用裂隙灯的宽光、钝角或加用毛玻璃，对结膜、角膜，虹膜和晶状体等进行照明，然后用双目显微镜进行观察，所得印象既较全面而又立体，所以也颇有实用价值。但因不如直接焦点照明法的优点多，故临床上不常应用。 2巩膜鱼膜缘分光照明法(sclerotic scatter)本法是利用光线通过透明组织内的屈折，来观察角膜的不透明体。 使用的方法：把光线照射在巩膜角膜缘上，由于光线在角膜内屈折反射，在整过角膜巩膜缘上形成一光环。此环在照射对侧之角膜缘最为明亮。正常角膜除在角巩膜缘呈现一光环和因巩膜突起所致之暗影环外，角膜即无所见，但角膜上如果有不透明体，如云翳、角膜后壁沉着物和小的角膜穿通性瘢痕等，这些不透明体本身遮光力虽不大，但由于内部光线折光的关系，再加低倍放大，甚至肉眼就能清楚地看到，因此本法对检查角膜的细微改变，甚为适宜(图1-46，46)。 3直接焦点照明法(direct focal illumination) 这是一种最基本的检查方法，也是临床-上最常用的方法，其他方法多是由这种方法演变而来。其原理是在检查时把光的焦点调节至与显微镜的焦点完全相合为止。用本法检查眼部组织时，因组织透明度不一，即出现不同情况。如果被检查区为不透明组织，如巩膜、虹膜等则出现一整齐光亮的区域。如果被检查区为一透明组织，如角膜和晶状体等则出现一种乳白色的平行六面棱体，即所谓光学切面(optical section)。其为乳白色之原因，是由于角膜和晶状体在弥散光线下观察虽然是透明的，但实际并非完全透明，而是由复杂的缅胞所构成的生体胶质组织。光线通过时，由于组织内部反射、屈折，因而使通过的光线部分穿透，部分反射回来，使光亮逐步减弱，因而出现乳白色。这一现象名日分散性。光学切面之发生，也是同一道理，即光线经过某一透明组织后受反射、屈折，也就是分散的影响，密度即逐渐减弱，减弱的程度以分散性的大小而定，因此形成光学切面。(图7-47) 光线斜穿角膜所形成的光学切面有内、外二弧。弧度之大小，以投入光线与角膜轴间的角度而定。当有病变发生时，光学切面就发生不同改变，如果密度增大，如在角膜白斑时即呈现灰白色；密度降低，如大泡性角膜炎的病变部位即呈现黑色等。 在使用直接焦点照明法经过眼部不同组织时，就出现不同情况的光学切面。在角膜为一六面平行棱体，借着这一立体形象可分辨前后左右及上下面。前后两缘均为弧形线，但非完全平行者。如图7-48所示，光线自左前方进入，故其中abcd为前面，efgh为后面，bdfh和aceg为双侧面。其宽度以光线宽窄而定。其中ac缘为一重要缘，只有焦点对准时ac缘方能明显出现，借此可以分出角膜的表面与实质。如果用2荧光素溶液染色，在角膜表面则可见到由泪液、粘液和睑板腺分泌物等所形成的一层着色膜样物，这样就更容易分别其前后面了。在正常情况下，于角膜组织中，可见神经纤维分布呈线状。 角膜后面、晶状体或虹膜前面即前房。在正常情况下为一含透明液体的光学空间，担在应用强光照明，特别是使用小点或所谓圆柱光线时，沿光线经过的径路上，可出现极微弱的闪亮，即生理性房水闪光(aqueous flare，图7-49)。在病理情况下如色素膜炎时，房水中血浆渗出成份增加，细胞微粒增多，混浊度增高，房水闪光亮度增强，裂隙灯下还可见大量小灰白色或棕灰色微粒浮游，这种情况名为Tyndall氏现象。 再后经过瞳孔，则又出现一深浅密度不一的光学切面，即晶状体的光学切面，内夹有由晶状体核所构成之灰白色带。晶状体的厚度约为角膜的45倍，故在裂隙灯下，光焦点和显微镜的焦点必须数次移动方能全部看清。附图所示情况乃由多次观察后的综合印象所绘成(图7-50)。 再后即玻璃体，为灰白色网状组织。应用裂隙灯一般检查方法，仅能观察前1/3。原因是光线的强度在经过角膜、前房和晶状体后，约85被削弱，同时由于组织过于深在，观察角与投射角均受到一定限制，因此如果不用特殊器械和方法，后部玻璃体即不能查到。 在使用光学切面进行检查时，要注意光之宽窄。如果把光线放宽，切面之前后面均加宽；如果光线变窄，切面也立即变窄，但其深度并无改变。例如把裂隙缩窄为0.5毫米宽时，在眼上之焦点则只有20微米。为观察角膜或晶状体病变之细微变化或正确定位，常须使用窄的光学切面。当利用窄光进行检查时，光线本身虽相对减弱，但由于周围背景为黑色，光线本身分散、反射均少，因而可深达眼内部，使内部组织暴露无遗。同时窄的光学切面所以能观察详尽，与病理切片之愈薄观察愈能细致之理相同，故初学者应多练习使用窄光检查。 4后部反光照明法(retro-illumination) 本法也名澈照法(trans-i11umi- nation)。这种方法是借后部反射回来的光线检查透明的、半透明的、常的和病理的组织。最适于应用在角膜和晶状体。其特点就是光焦点与显微镜焦点不在一平面上。例如欲检查角膜病变，光线的焦点反而照射在后面不透明的组织如虹膜或混浊的晶状体上，但显微镜的焦点仍然是在所要检查的角膜组织上，又例如欲检查晶状体前囊，反而把光线焦点照射在后囊上等。常用这种方法来检查角膜上皮或内皮水肿、硬化的角膜新生血管、角膜后壁沉着物、云翳、血管翳和晶状体空泡等。上述这些病变，由于在显微镜下所呈现的形态不同，可分为遮光体和分光体。前者如色素及充满血液之角膜血管等，在使用后部反光照明法时，与一般所见不同，色素呈黑棕色，血管呈粉红色。后者如角膜水肿、云翳和浸润等，均呈淡灰色。此外还有所谓屈光体即能使背景缩小或改变形状者，如不含有血液的角膜血管、晶状体空泡等。 这种照明法，常用者有以下三种形式： 直接后部反光照明法：这时被检查的物体，恰居于返回光线的路线上(图7-51，52)。 间接后部反光照明法：被观察的物体，恰居于返回光线的一侧，而以无光线的区域为背景进行观察(图7-53，54)。 直接、间接后部反光照明法与角膜巩膜缘分光照明法的联合应用，把光线照射在角巩膜缘上，用来检查近角膜缘部的病变，可兼有三种方法的效用。 在使用后部反光照明法对病变进行定位时，须靠显微镜焦点的改变与周围正常组织的比较来进行定位。 5镜面反光带照明法(zone of specular reflection)是利用光线在射入眼球时，于角膜或晶状体表面所形成的表面反光区，用直接焦点照明法检查这一光亮的反光区的方法。因所利用者为光亮增强的镜面反光区，故名镜面反光带照明法。这种方法的原理，是光线进入不同屈光指数的间质时，在二间质的邻近面都要形成所谓不衔接面，这种不衔接面就能发生镜面反射的作用。如果物体表面为完全光滑者，循反光路线进行观察时，则为一完全光亮区，刺目不能查看。如果是非完全光滑者，则一部为规则反光，使该区亮度增加，一部为不规则反光，就可借以观察其表面之组织形态。人体组织构造并非完全光滑者，故可使用此法进行观察。 具体方法如下：当裂隙灯的光源自颞侧照射时，在角膜上就出现两个光亮区：一是在鼻侧的光学切面，光亮直达虹膜或晶状体上，一是在颞侧的反光区。这时使患者向被照射眼的颞侧稍微注视(约30)，再把裂隙灯灯光向颞侧移动，当光学切面与反光区相重合时，检查者就立即感觉极亮的刺目光线。这时就是正在反光路线上，用显微镜进行观察，就可看见详细情况，例如角膜表面上之薄膜包含泪液、粘液和睑板腺分泌物等。再变换焦点就可检查角膜后弹力膜与内皮细胞层的情况。在内皮细胞层可看见细胞镶嵌状和Henle氏体等，在晶状体后囊比前囊看得清楚。其他角膜和晶状体的各不衔接面也都可以进行观察，但因其反光很弱，所以在正常情况下，不能用来作为观察(图7-55，66)。 6间接照明法(indirect 1ateral illumination) 此法的主要意义是把光线照射在组织的一部分上，而观察其邻近的同一组织的另一部分。例如把光线照射在邻近于瞳孔缘的鼻侧虹膜上而观察其邻近的组织，这样瞳孔括约肌就可被发现，虹膜上的细小出血也可看见，如果使用直接焦点照明法反而看不见。同样情形，对角膜上皮新生血管等，也可使用这一方法(图7-57)。 除前所述者外，在检查时应灵活运用各种方法，例如移动光线照明法(oscillatory illumination)，即上述各方法的综合应用，利用光线移动，对易于遗漏的细微变化，也可查见。例如用直接焦点照明法把显微镜和光线的焦点都可照射在虹膜的表面上。为检查同一物体，而改用间接照明法时，就必须把光线的位置稍加移动，这时就由于光线的一明一暗，在对照的情况下，也可发现细微的改变。同时在移光过程中，发现细小物体也似在移动一样，这对发现病变也有帮助。 此外还要注意投影问题。在使用直接焦点照明法时，在光学切面的前面，如有粘液、小异物、角膜小面、角膜云翳、血管翳或血管等，在物体后面的角膜、虹膜或晶状体上都能形成投影。检查时一定要注意这一现象，每可借此发现细微改变。另外在照明装置上如有灰尘，也能造成相似的情况，但黑影随光源移动而改变位置，因此也易于鉴别。 定位法对确定病变的位置，对眼科疾病的诊断、预后和治疗都有密切的关系。例如角膜发生浸润，由于发生在角膜深层或浅层就有不同的诊断和预后。因此定位法是一个很有重要意义的步骤。今列出常用方法于下： (1)直接焦点照明法，使用窄光宽角容易辨清病变所在位置。同时由于在检查时慢慢移动光源，直至所要检查的病变在光学切面中出现，这对了解病变所在位置的深浅和角膜厚度的变化很有帮助。 (2)改变显微镜焦点距离的方法，利用已知病变的位置，测量其他病变。由转动显微镜螺旋的多少进行比较，可知其他病变所在的位置。 (3)镜面反光带照明法的利用，可测知病变所在的层次。 (4)平行移位定位法的利用，在检查时如果移动光源，在视野内则可见细小物体也在移动。如果已知某点的地位，再以其与病变的地位相比较，可用其相对运动的方向定位，而决定病变在已知点之前或后。裂隙灯显微镜下眼部正常组织的情况 兹按由外向内之顺序简述如下， 结膜 结膜组织用一般焦点聚光放大镜检查，就可得知其梗概。但有特殊需要时，则需进行裂隙灯显微镜的检查。球结膜检查较易，脸结膜和穹窿部结膜检查时，则需翻转和固定眼脸方能检查。 由于结膜是半透明组织，在白色巩膜衬托下，可以使用裂隙灯的各种照明方法，进行详细检查，使结膜、表层巩膜和巩膜的一些细微构造和病变清楚地见到。在角膜缘外球结膜上，不仅可以看到血液循环、血管改变(如硬化)。结膜干燥以及色素增生等，还可在弥散光线下加用绿色滤光玻璃，使房水静脉的检出率提高。在角膜缘部使用直接焦点照明法的窄光宽角可以形成光学切面，这对检查出结膜有无发炎、增厚、外伤、结膜下肿瘤以及巩膜结节、巩膜外伤等均有很大帮助。在睑结膜的检查上也有很大作用，可以使结膜上的小溃疡、小异物、小结节等清楚地看到。在鉴别诊断早期沙眼和滤泡性结膜炎方面，具有一定参考价值。 加用活体染色法，例如在结膜囊内滴入0.5亚甲蓝溶液数滴后，可以查出神经和淋巴管。 利用裂隙灯对结膜微血管进行检查，对某些全身病的诊断和预后很有意义。例如在退行性动脉病变患者，球结膜微血管可有管径粗细不匀，血管扭曲，局限性扩张及血液流动异常(如血细胞凝集、血流停滞或中断现象)，少数病例还可查出患有血管周围水肿及小出血等。 角膜 用裂隙灯显微镜检查角膜缘时，发现巩膜与角膜之移行部位，不像一般肉眼所见透明与不透明组织之间清楚易辨，而在移行部位有栅栏状之不透明组织自巩膜伸入角膜实质内。同时并有角膜周围血管网的存在。由于正常情况下变异很大，有时应考虑与核黄素缺乏眼部症状鉴别(图7-58)。 正常角膜组织显微镜下可分为5层。在使用裂隙灯检查时，如果使用宽的光学切面，就不能分出层次，只能分辨出由角膜实质分开的前明后暗的两令光带。但如果使用窄光宽角(一般眼部检查，光线可自颞侧40射入，在宽角时角度可较此再增加)进行检查时，对层次的分辨就清楚多了。 上皮组织；如图7-59所示，由于光线变窄，使光学切面的二侧缘相互接近，几成一条细线，则前一光带即上皮组织所在，光带又分为两层，前一层为角膜表面的泪水、粘液等所形成的膜状物，后一层是Bowman氏膜，中间所夹较透明的组织，即上皮组织。正常者整齐 透明、光亮，无特殊构造。一旦发生病变，就可见到明显的变化了。例如在角膜发生水肿、水泡等改变时，使用窄光宽角进行检查，可以发现上皮组织内出现空泡样改变。如果使用后部反光照明法，看的更是清晰，状如在窗玻璃上出现的哈气水殊；角膜表层新生血管，利用这种照明法进行检查，不仅可以看清血管走行方向，还可看清血细胞在血管内循环的状态。此外如角膜上皮剥脱、浸润、浅层溃疡等都可清楚地查出，特别是在2荧光素染色下，看的更是明显。对于小的角膜异物，不仅可以看出是在角膜表面或是嵌在上皮内，还可估计出穿入的深浅以及对周围组织损害的状况。 Bowman氏膜：如前所述之后一条白线即Bowman氏膜(前弹力层)，一般如无病变，则所见仅为一白线，但在角膜炎症或穿通性外伤时，则可出现皱褶或裂纹。 主质层：几占角膜全层的最大部分。裂隙灯下所见与组织学所见呈板层构造者不同，而是白色颗粒状组织，于其中并可见神经纤维，主要分布在主质层的中层，前层、后层很少。初学者常误认其为硬化的新生血管，须加鉴别。神经纤维须用直接焦点照明法非焦点部分方能看见，用后部反光照明法则不能看见，同时其分支呈锐角，多为二支，在分支部有时可看到结节。硬化的血管则与此不同，多为角膜主质炎后遗留者，用后部反光照明法清楚可见，呈毛刷状或扫帚状，密集存在，与神经纤维迥然不同。在主质层发炎时，主要改变是发生混浊、增厚以及血管新生等，可由浸润所在位置、限局性或弥漫性等不同特点，作出正确诊断。 Descemet氏膜：在宽角窄光的光学切面最后一个光带，即相当于Descemet氏膜(后弹力层)与内皮细胞层。用一般方法，因其为透明组织，故不能看见，但如果发生病变即可明显看出。例如在角膜主质炎、球内手术后等可见到皱褶，在圆锥形角膜、眼球挫伤后等可见到破裂。此外在某些疾病，例如铜屑沉着症、肝豆状核变性(Wilson氏病)，在角膜周围部可见特殊的黄绿色或青绿色色素沉着环，后者名凯一佛(Kayser-Fleischer)氏环。 内皮细胞层 为一单层多角形细胞，平铺在Descement氏膜之内面，用一般照明法不能看见，必须使用镜面反光带照明法方能看清，呈青铜色花砖地样之细胞镶嵌状，中有散在之点，名Hassall-Henle氏体(见图7-56)。在角膜主质炎和早期虹膜睫状体炎时，要出现内皮细胞水肿，其特点是在镜面反光照明法检查下，内皮细胞边界模糊不清，由于水肿使角膜后壁沉着物易于形成。 前房 在角膜后光带与晶状体前光带或虹膜之间即为前房。其深度约为3.5毫米。如前已述，在暗室中用小孔(点)或圆柱形光线检查，正常人之前房液也可查出所谓生理性房永闪光，这种现象切勿误认系早期色素膜炎之症状。生理性与病理性虽无明显界限，但一般病理性者除在前房内见有多数微粒游动外，且因浆液性渗出质之存在而出现乳白色光带，这与生理性者不同。在生理性者虽有时在老年人可见极少数色素颗粒，于儿童可偶见12个白细胞，但绝无乳白色光带出现。如果出现乳白色光带，并见有多数微粒运动，即属Tyndall氏征阳性，这种现象是诊断虹膜睫状体炎的重要体征之一。压裂隙灯下还可见到温差对流现象，即不停运动的微粒，呈定向游动。靠近虹膜的房水，因温度较高而上升，近角膜部分因温度较低而下降，由于这种运动关系，一部分炎症微粒即粘附在角膜后壁上，形成所谓角膜后壁沉着物。典型位置在角膜下半部后壁上，排列成三角形，尖向瞳孔区，底向角膜卞缘，底部微粒较尖部为大。病情严重时房水中渗出质增多，对流现象减慢，病情好转，对流加速。 虹胰 在裂隙灯下虹膜为一较复杂组织，就象指纹一样，每人具有不同特点。主要不同是颜色、表面陷凹之数目、分布、大小和深浅、瞳孔缘部色素突出的多少、瞳孔区与睫状区的排列以及虹膜色素痣等，因而形成各种不同形象。所以用裂隙灯检查眼部，随时皆可发现特殊形态。 用直接焦点照明法，对虹膜表面的变化进行观察，可以看得十分详细，例如当虹膜发炎时，组织纹理和色素都要出现模糊不清，甚至褪色；当炎症过后可能发生萎缩，使虹膜组织变薄，色素脱失以及虹膜后粘连等。临床上要注意永存瞳孔膜与晶状体前囊星状色素沉着，两者都系先天异常，并非虹膜睫状体炎后遗症，这种异常在正常眼发生率可达20。对虹膜色素痣疑有恶性变可能时，应慎密观察，随时照像或画出形状，测出大小，以备参考。 虹膜实质是富有神经和血管的。其中神经组织是不能用裂隙灯显微镜检查到的，血管也看不见，但在有虹膜发炎、萎缩、血管扩张或新生血管时，血管组织就可以看清了。 使用间接照明法，可以把瞳孔括约肌、虹膜出血、肿瘤或囊肿，明显地投照出来，但在棕色虹膜、色素丰富者，瞳孔括约肌不易看见。使用由晶状体后囊反射回来的光线，对虹膜进行投照检查时可以比较容易地发现虹膜孔及虹膜后层断裂。此外如虹膜上有细小异物，根部解离，炎性结节等都可观察得十分清楚。 晶状体 用裂隙灯显微镜检查晶状体是确定有无白内障的重要方法之一，但由于晶状体本身构造较复杂，故首先应对晶状体在裂隙灯下的正常情况彻底了解，方可不致造成误诊。由图7-50、7-60可以明显地看出，由于晶状体纤维的不断增长，晶状体的正常 构造是随着人的年龄变化而有所不同的。晶状体前囊在窄光下是分层的，还有其他副光带出现在皮质和成人核之间，每因情况复杂易于在临床上造成误诊，现把基本情况介绍于下。 检查前先散瞳，这样可看清楚晶状体周边部的改变。为了能了解到混浊变化的位置，应先使用宽光对不同焦点进行观察，同时也应使用镜面反光带照明法。在做进一步检查时，还必得应用窄光形成光学切面。这样对晶状体缝、晶状体裂隙灯下各个光带(不衔接面)等都能看得清楚。 通过裂隙灯窄光、直接焦点定位，由前向后，成年人透明晶状体的光学切面上，所出现的各光带如下：前囊、前皮质、前成人核、前婴儿核、前胎儿核、前及后胚胎核、后胎儿核、后婴儿核、后成人核、后皮质和后囊。所有各层光带因年龄关系在一个晶状体内不一定都能见到，但前、后光带成人核和婴儿核，一般是可以看见的(图7-60)。 胎儿核：由中央空隙和由前边以正Y、后边以倒Y为界的两个半月形光带所构成。在可能情况下，如对新生儿进行裂隙灯检查，就可发现Y字形缝合几乎就在囊皮下。中央空隙是胎生3个月前所形成的部分，也就是晶状体最早生成的部分，名胚胎核。胎儿核的其他部分也都是在出生前形成的(图7-61)。 婴儿核和成人核：婴儿核是由出生前至青春期所形成，检查时常不明显；成人核则是从青春期至成年期(35岁)所形成，以后逐渐发展。从光学切面上看，成人核表面不很光滑，有时表面有空泡，起伏不平。 皮质：是位于前囊下透明间隔下的晶状体质，是晶状体最后形成的部分，厚度随年龄不同而有改变。在20岁的青年人，皮质约为核的1/4厚，而在70岁高龄的老人，皮质约等于核的一半厚，这是由于晶状体纤维不断增生的结果。 晶状体囊：用一般检查方法，是不能把它分辨出为一独立组织的。但在使用窄光直接焦点照明法时，由于光带的出现，可以把它与囊下组织分开。如果使用镜面反光带照明法，在晶状体前后囊均可出现一种有光泽的，表面粗糙不平，状如粗面皮革的所谓鲨革(shagreen)状。在前囊是由于晶状体前囊表面、晶状体上皮和晶状体纤维之间的起伏不平所形成的多数小反射面所致。在后囊则系由晶状体后囊和晶状体纤维之间起伏不平，所形成的多数小反射面所致。 在晶状体前囊表面常有棕黄色的星状细胞沉着，这是一种具有几个突起的色素细胞。有时是单一，也有时是多数。由于裂隙灯的使用，发现有很多的正常人具有这种改变。 晶状体随着年龄的增长，皮质和核心逐渐脱水而硬化，透明度也日趋减弱，光学切面的反光也由青灰色向灰黄色变化。一般这种老年性核硬化不影响视力，但如硬化进一步增重，颜色加深，混浊增重，影响视力，成为所谓琥珀色白内障(amber catara- ct)。 不少正常晶状体内，可以见到散在、边界清楚的灰白色或灰蓝色点状混浊，一般不再发展，也不影响视力，是属于先天性变异范围。 晶状体悬韧带在无虹膜或虹膜切除术后的虹膜缺损区可以看见。但虹膜缺损如系先天异常，则晶状体悬韧带也常缺损或发育不全。 在晶状体后极偏鼻侧后囊上，常可见一螺旋状附属物悬挂于晶状体后间隙(retrolental space)中，这是在胎生第二个月时由Cloquet氏管壁和晶状体周围纤维膜融合所形成。 玻璃体 玻璃体是位于晶状体后面的组织。裂隙灯下可分为原始玻璃体和玻璃体两部分。晶状体后间隙即原始玻璃体所在地，其前界是玻璃体的前境界膜，称为玻璃样膜，此膜极薄，平时和晶状体囊不能分开，在白内障囊内摘除术后才能看到。晶状体后间隙呈漏斗状，并非完全透明，强光下观察，其中有纤细的网状结构。后界是皱襞膜，呈有皱褶的透明膜状结构，也就是玻璃体主体(次级玻璃体)的开始。在皱襞膜后的玻璃体主体，似为一透明的光学空间，但在裂隙灯强光照射下，可以看到其中有由疏松的支架组织所构成的复杂而变化多端的假纤维及假膜，形态多样，象悬挂的薄纱幕，纱幕的褶皱随眼球运动而飘动。在玻璃体的深部由于照明亮度逐渐减弱，构造也就显得更不规则。裂隙灯下玻璃体的病理变化，主要是在假纤维和假膜间出现棕黄色或灰白色的细小如尘埃状、丝状或片状混浊物，有时也可见到闪闪发光的结晶体。其次是假纤维的吸收、粘连、膜样形成或呈致密的波浪状带束。由于玻璃体结构有随眼球移动而运动的特点，故可以借此诊断玻璃是否液化。在正常情况下裂隙灯观察可见假纤维在半固体的凝胶中向前后波动，然后返回原来位置，如系明显液化，则不能返回原来位置。在色素膜炎时，玻璃体内可见灰白色渗出质及色素团块。玻璃体出血时，则光线被遮蔽不能照入，但可借血液红色反光而得出明确诊断。使用裂隙灯显微镜检查眼后部法 使用裂隙灯显微镜检查眼后部法，系指对后2/3玻璃体和眼底等的检查。近年来由于仪器的改进，这种方法在临床上已在广泛应用。优点是眼内部透明的或半透明组织被裂隙灯的强光照明后，再经双目显微镜的观察，不仅使物体得到一定放大，而且出现立体形象，并且由于充分发挥了裂隙灯的优点，因而可以通过光学切面的观察，对后部玻璃体、视网膜、视网膜周边部、脉络膜和视神经等部位的疾病，增加了新的概念，弥补了使用一般检眼镜检查的不足。对某些眼病的鉴别诊断和早期发现，也有很大帮助。 检查时使用的仪器 1.在使用具有长臂的旧式裂隙灯时，须在照明装置的末端，即近患眼的一端，附上一减角三棱镜(镜上有柄，可以旋转，在不用时就向上旋转，图7-62)，尖端向着患眼。可使光源与显微镜的夹角，缩小至513。如使用新式裂隙灯，即光源变为直立者，如国产YZ-5A型、瑞士Haag-Streit 900型等，夹角可随意更换，甚至可减少至0，但一般为便于观察，仍应保持适当夹角，以能看清眼底为度。为了检查时有足够的照明，以使用中等窄光为宜。 为了能观察的较为清晰，可以应用显微镜的较低倍，如10倍左右进行检查，必要时再换用高倍。在特别需要时还可把电源输出调至最高，使灯的亮度增加。利用注视灯，让患者健眼固定，检查者通过注视灯指挥患眼转动，这对于寻找检查目标是非常有利的。 2为了使眼底影象能进入显微镜焦点，常需在被检眼与显微镜之间的光学径路上插入一个高度负的或正的接触镜(图7-63)。 (1)眼底接触镜(koeppe氏) 为检查眼球光轴上的后部玻璃体和后极部眼底，现在常用的是Goldmann氏型平凹接触镜，其构成是-55-60屈光度。由于接触镜本身不放大，故眼底的放大倍数与所使用的显微镜倍数相等，眼底呈正象，使用时反射光线较少，易于检查。 (2)前置镜(Hruby氏) 为在被检查眼前方置一高度平凹透镜，为-55-58屈光度(Haag-Streit 900型裂隙灯所附的是-58.6屈光度)，凹面向着被检眼，平面向着检查者，透镜本身不放大。前置镜一般都安装在裂隙灯头架上，具有一个转动灵活的把柄，使用方便。眼底呈正象。 (3)高度平凸透镜(Bayadi-Rotter氏) 在被检眼前方置+58.6屈光度的平凸透镜，平面向着被检眼，镜片与角膜的距离以9毫米为佳，影象成于透镜前17毫米处，眼底呈倒象，检查范围较广，约为6个视乳头距离。由于视差较大，检查方法不易掌握，临床上多不应用。 为了检查眼底的周边部分，需使用Goldmann氏三面反射接触镜(three mirror contact lens)(简称三面镜)才能看得清楚。这种仪器的构造，是在眼底接触镜的内部，安装三个反射镜，其角度分别为59、67和75，中央则为一平凹透镜，如果把全部反射镜和平凹透镜都用上，不仅可查见全部眼底，59倾斜的反射镜，还可查见眼底极周边部和前房角。 近年来又有压陷接触镜的创制，对检查眼底周边部更为便利。这种压陷接触镜是由 Goldmann氏三面镜再加一个压陷器所构成。主要利用59的镜面来检查眼底锯齿缘及睫状体平部。压陷器安装在塑料或金属的漏斗上，漏斗上缘有一豁口表明压陷器的位置，接触镜与漏斗之间可以互相固定，并且可以互相转动，使用便利(图7-64)。 检查眼底时应注意的事项 1被检者瞳孔须用2.510新福林或2后马托品散瞳，使瞳孔充分散大。 2使用裂隙灯检查眼底的目的，是为补足一般检眼镜检查的不足，故要先做好一般检眼镜检查，明确检查目的和部位。 3检查前检查者须先要有充分的暗适应。 4在使用前置镜时，凹面朝向被检眼，平面朝向检查者，检查者手持把柄，把前置镜从被检眼颞侧移向被检眼的正前方，在透镜不触及睫毛的情况下，尽可能接近角膜。前置镜的中心，应对准被检眼的瞳孔，尽量使前置镜的光轴与被检眼的光轴一致。先用较窄的裂隙光线通过前置镜射入瞳孔。这时显微镜的光轴与照明系统的光轴可同置于0上，把已备好的裂隙灯显微镜推向前进，使焦点从角膜经瞳孔，朝向眼底方向前移，直至用肉眼就可窥见眼底。这时可再把照明系统稍向一侧偏移，使夹角在10左右，这种情况下的眼底裂隙灯象最为明显。如需检查眼底周边部分，可让被检眼转动，检查上方眼底时，被检眼就向上或将前置镜向下稍微移动，利用前置镜边缘部的三棱镜作用，使光线折射至周边部，这时周边部眼底便可查见。 如果是使用眼底接触镜或三面镜进行检查时，则需先在被检眼上滴0.51的卡因23次，然后把已清洗、消毒的眼底接触镜或三面镜安装在被检眼上，安装的具体方法与前房角镜的使用相同，可参阅本节有关前房角镜检查部分。 当接触镜安放好以后，患者把下颏放在下颏托上，头固定好，检查者一手扶着眼底接触镜，一手捏住操纵杆，把裂隙灯显微镜推向前进，使焦点从角膜面逐步朝向眼底方向移动，直到看清眼底为止。一般情况下当接触镜安放合适后，肉眼下就能看见眼底，但因未加放大，故不很清晰。 Hruby氏前置镜和Goldmann氏眼底接触镜，二者都是常用的检查仪器，各有其优点。前置镜的优点是方便，使用前不必消毒，被检眼也不必滴表面麻醉剂，即使被检眼有伤口还未愈合，也可进行检查。缺点是视野较窄，立体感较差，周边部眼底形象，可能发生歪曲，表面有凹陷感觉，放大倍数也较低。眼底接触镜的优点是视野较前置镜大，立体感良好，在视网膜上可以做出清楚的光学切面，眼底表面无改变，无凹陷或突起的错觉。缺点是使用时必须消毒，并有麻醉、安装等手续，同时还对术后、儿童和精神紧张者不适用。 如果使用三面镜作眼底检查，则更可对眼底周边部进行详细观察。三面镜的中央部分与眼底接触镜一样可以观察眼底后极部，但因构造不同，不能在视网膜上获得精细的光学切面，因而临床上主要是使用它的反射镜。方法为先把中等窄光投射至反射镜上，显微镜的焦点由接触镜的前表面向深部推进，在反射镜中见到虹膜及瞳孔时，将显微镜的焦点通过反射镜中的瞳孔，向眼底方向推进，直至看到眼底。如看到的眼底范围不够大，可改变裂隙光束的宽度或改变灯光的投射角，有时还需将灯光从颞侧投射改为鼻侧投射。三面镜中所看到的眼底是对侧的。例如三面镜的反射镜在3点钟，所看到的眼底是9点钟部位，但其上下关系不变，反射镜在6点镜，可看到12点部位的眼底，但其左右关系不变。三面镜顺序回旋，可逐步观看整圈眼底。在转动反射镜后，有时需适当调整光线的角度，或升降裂隙灯显微镜。为扩大检查范围，接触镜可适当倾斜，但过度倾斜会使气泡钻入接触镜与角膜之间，影响眼底的清晰度。 临床应用 使用裂隙灯显微镜检查眼后部，对一些疾病的诊断和治疗有很大价值，今举例如下： 1有助于玻璃体后脱离的诊断 正常玻璃体是从晶状体后开始，充满眼球内部空腔的。但在一些老年人、高度近视、视网膜脱离、眼内炎或眼球外伤等以后，常出现玻璃体后脱离现象。这种脱离是玻璃体后境界膜与视网膜内界膜或视神经乳头的分离。分离后所遗留的空间内充满透明的跟内液。 使用裂隙灯检查玻璃体后脱离，以直接焦点法最好(所谓黑底光)，肉眼下就常可得出概略印象，Tyndall氏现象也可以清楚地看出，如再加用镜面反光带照明法，可以看到后脱离的后境界膜上的沉着物或灰白色的渗出质等。但如后脱离轻微，后境界膜接近视网膜时，则必得加用前置镜或眼底接触镜才能看清。这时所得的影象，由于受到视网膜反射红光(所谓红底光)的干扰，使所得的影象的清晰度和立体感，受到一定影响。检查时常需先把焦点对在视网膜上，然后把显微镜向后轻轻移动，在焦点变化过程中，观察玻璃体后部的改变。一般脱离的玻璃体后境界膜呈囊形下陷，裂隙灯下为均匀一致的灰色，薄而透明，表面呈波浪状。如为后上脱离，则膜的上方为透明空间，下方是胶状玻璃体，玻璃体已有退行性改变。若脱离范围很大，玻璃体后境界膜可距晶状体很近，在裂隙灯直接焦点光下就可查见，这时玻璃体后境界膜像垂直悬挂的薄幕，到达水平线才逐渐转向后方(图7-65)。 由于玻璃体在后部与视神经乳头有生理粘连，所以在后脱离时，可以在后境界膜上，看到一个略相当于视神经乳头大小的环形混浊，这就是视神经乳头的痕迹。最初此环与视乳头常仍存在一些粘连，以后逐渐脱离而自由活动。裂隙灯直接焦点照明下，环呈乳白色；后部反光照明下，在眼底红光衬托下，环呈灰黑色。环的周围有放射形微细分支，晚期环可变形呈椭圆形或马蹄形。有时裂隙灯下可以看到玻璃体由此环形洞口向后突出(图7-66)。玻璃体后脱离因病变情况不同，可有种种变化。例如可为部分性后上脱离、完全性后脱离、单纯完全性后脱离、合并玻璃体萎缩韵完全性后脱离，漏斗形脱离等。参阅玻璃体病一章，可以增加了解。 2可以清楚看出视乳头水肿与视乳头炎的肿胀程度，对视乳头青光眼陷凹的变化也可加深认识 裂隙灯检查与普通检眼镜检查的区别，主要是立体观念明确。例如视乳头水肿与视乳头炎的鉴别，在裂隙灯下除可发现视乳头肿胀、隆起的情况不同外，在早期还可见到有渗出和玻璃体后境界膜的脱离，在视乳头炎时，可以见到视乳头前玻璃体闪辉增加或在脱离的玻璃体后面见到炎性渗出的细点，而视乳头水肿则看不到这些炎性改变。在对视乳头青光眼陷凹的检查中，除可确实观察陷凹的深浅，大小以外，曾有人为解释青光眼陷凹发生的机制，利用裂隙灯测量生理陷凹和早期病理陷凹的深度，发现二者是相同的。根据这一事实，推测病理陷凹的发生，是先有视神经纤维的退行变性和Schnabel氏腔的形成，而后继发陷凹；并非因眼压增高先发生陷凹,视神经纤维因经过锐利的巩膜边缘，受到牵引压迫而继发萎缩。 3提高了对视网膜脉络膜病的诊断能力 裂隙灯光照在视网膜时，出现一双层光带，前面的光带呈银白色是视网膜光带，后面者呈棕黄色是视网膜色素上皮层和脉络膜的表现。在新鲜的视网膜脉络膜炎病灶上方的视网膜有增厚现象，与此相反，在病变治愈后可以见到病灶上方的视网膜变薄透明。在慢性长期不愈的病例中，如进行性匐行性脉络膜炎病例，在普通检眼镜下，似已成为陈旧病灶，在裂隙灯下则发现部分病灶边缘仍有增厚，经过观察，病变果又扩大(图7-67)；也有慢性病例除视网膜增厚外，还可见到在视网膜与脉络膜之间有空隙形成。在交感性眼炎除可见视网膜混浊增厚外，还可查见其后面弥漫增厚的发黄的脉络膜。 用裂隙灯检查眼底，对鉴别视网膜出血与视网膜小血管瘤大有好处(图7-68)。对视网膜下肿物的认识的可以更为清楚(图7-69)。 4对中心性浆液性视网膜病变的诊断有作用 裂隙灯下正常的黄斑部中心凹区域的视网膜较他处为薄，中心有凹陷，色泽也较他处视网膜浅淡。相当于中心凹部位，有小而明亮闪动着光辉的亮点，此反光点正位于视网膜光切面的前面。在中心性浆液性视网膜病变时，黄斑区的视网膜出现限局性水肿、脱离，向前隆起，中心凹仍呈脐状凹陷，但亮点消失，直接焦点光切面下呈所谓 Cupid氏弓(Cupids bow)状，在视网膜与脉络膜之间，含有透明液体。有的病例视网膜有混浊水肿，分界不清，有灰白色点状沉着物等。在视网膜水肿区的前面，可有小片的玻璃体后脱离。脉络膜有的无变化，有的晚期出现花纹状色素改变。Mitsui等根据裂隙灯所见，曾分本病为限局性浆液性视网膜脱离、限局性浆液纤维蛋白性视网膜脱离及限局性视网膜水肿等三型。对本病的诊断有作用(图7-70)。 5是鉴别黄斑部囊肿与裂孔的必要方法 黄斑部囊肿与裂孔在普通检眼镜下不易鉴别，而在裂隙灯显微镜下，区别较易。用光学切面检查，极易看出囊肿的前壁，而在黄斑部裂孔，则可看出前面光带断裂，裂孔边缘部光带增厚，其下面的脉络膜光带能很清楚地看出。(图7-71，72)。 6通过三面镜及压陷装置的应用，对眼底周边部检查的范围较普通检眼镜大为增加，现举例说明如下： (1)锯齿缘部的情况 在锯齿缘部可以查见睫状体平坦部与视网膜接境处的形态，一般鼻侧突出陷入明显，颞侧较平。视网膜伸向睫状体的部分，名齿状突(dental proeess)；向后极部后退部分，名锯齿缘湾(ora bay)；睫状体平坦部在视网膜周边部呈岛状存在者，名闭锁性锯齿缘湾(enclosed ora bay)；在锯齿缘部呈子午线方向走行的视网膜皱襞，名视网膜子午线皱褶(meridional fold)。齿状突常可形成囊样变性，子午线皱褶易发生裂孔(图7-7375)。 (2)视网膜囊样变性(cystoid degeneration of retina) 在视网膜周边邻接锯齿缘部，常可发现囊样空腔和变性。这些病变的形态是小的、色稍红(较裂孔的红色淡)、呈蜂窝状空泡样变性灶。这些囊样变性空腔，一旦破裂，就可形成视网膜圆形裂孔或小的带瓣裂孔等。临床上由这类裂孔形成视网膜脱离者不多，常是在临床检查时偶然发现。 (3)玻璃体基底部(vitreous base) 是位于睫状体平坦部中央与锯齿缘稍后的环形带上，此处玻璃体纤维密集。此基底与视网膜接连处，镜下可以看到有一与锯齿缘平行的视网膜褶。在此处发生视网膜脱离时，检查就比较容易。 (4)铺路石样变性(paving stone degeneration) 在高度近视眼眼底，经常可以查见视网膜脉络膜萎缩灶。这些病灶可有各种不同形状，有与锯齿缘相连者，也有位于赤道部至锯齿缘中间者。状如铺路石样的白色圆形萎缩灶，名铺路石样变性。常可形成视网膜裂孔。 (5)格子样变性(lattice(-like)degeneration)这种改变常见于赤道部或赤道部与锯齿缘中间部位，形成与锯齿缘平行的细长带状病灶，长短不同，可两三排并行，由于带状病灶互相交叉，形成格子状，因而得名。经过病灶部位的血管，常呈灰白线状，也有伴发色素沉着者。病变多见于颞上方，其次分别为鼻上、颞下，鼻下方最少。也有病变波及眼底周边部全周者。荧光眼底血管造影显示变性病灶部位毛细血管消失，病灶周围部位则毛细血管扩张，一部分甚至形成网状，可以见到荧光渗漏现象。裂隙灯下显示变性病灶部位视网膜变薄，经常可以查见在病灶边缘部有玻璃体粘连。病理组织学检查，也证实这个部位的视网膜有变性变薄现象，甚至脉络膜也有同样改变。在病灶边缘上确有玻璃体粘连。在原发性视网膜脱离病例，与裂孔有关的变性病灶中，格子状变性是最常见的。瓣状裂孔常发生在这种变性病变的尖端，而圆形裂孔则常在病灶的中间见到。因此这种病变对患眼的威胁是最大的。 此外还可查见所谓霜样变性 (视网膜表面浮现一片灰白色发亮外观)或网状囊样变性(在囊样变性附近的血管呈微细的树枝状分布，肉眼下呈网状，故名。但这种囊样变性与上述囊腔比较透明、后部组织色泽可以透露的情况相反，呈灰白色混浊)等。 在实行三面镜及压陷器对眼底周边部的检查中，还可有很多发现。例如在实行巩膜压陷检查中，可以查到睫状体平坦部透明的半球形睫状体囊肿。在视网膜周边部接近锯齿缘处，镜下可以见到白色隆起的细小视网膜混浊，多发于鼻侧，名视网膜碎屑(retinal tag)。在眼底周边部还经常可以查见色素斑，裂孔发生在色素斑部位者，也为数较多，但二者之间关系如何，尚难作结论。由于裂隙灯三面镜的使用，对视网膜玻璃体粘连(vitreoretinal adhesions)或视网膜玻璃体连接(vitreoretinal attachmend的情况，增进了了解，例如在视网膜瓣状裂孔中，瓣(flap)与玻璃体呈索状粘连的情况，虽有时用普通检眼镜也能看到，但如用裂隙灯接触镜或三面镜进行检查，情况就更为清楚(图7-76)。在视网膜裂孔的周围近处，可以看到被揪下的视网膜小盖(operculum)正附着在玻璃体索条上(图7-77)。 在检查眼底周边部时，还常可遇到视网膜虽未发生脱离，但查见了裂孔，特别是在高度近视眼，一眼已发生了视网膜脱离，在细查另一眼时，常可发现。这类患者常有自觉的飞蚊症及闪光感等，但也可无任何自觉症状，同时也有的病例，除发现了眼底周边部的裂孔外，还发现裂孔周围已有视网膜半脱离，但仍可无自觉症状。这类病例统名隐性视网膜脱离(subclinical detachment of the retina)。由于这一情况的发现，对预防因视网膜脱离造成失明，起了很大作用。前房角镜检查法 近年来前房角镜检查法(gonioscopy)在眼科临床上应用已很普遍，对青光眼、眼外伤以及其它眼前部疾病的诊断和治疗都有重要作用，尤其是对青光眼病例的检查，更成为不可缺少的检查方法之一。 前房角镶的种类和原理 1.种类 自从Salzmann(1914)、Koeppe(1919)利用简陋的前房角镜开始作前房角检查以来，至今已有很多改进，现在常用的有两大类： (1)直接型(屈折式)较常用的是Koeppe氏型和Troncoso氏型。二者都系玻璃制成，为凸凹球面体，半球形，检查者由侧面观察房角的四周情况。Koeppe氏型在底部有槽，以便容纳于上下眼睑之间，不致脱落摔破，其顶部有一小凹，为用玻璃棒轻轻压迫之用。Troncoso氏型，其边缘部无槽，为保持在结膜囊内不致脱落，在底部有向外伸展之缘，状如战盔，顶上无凹。目前这一类型房角镜，除为