糖尿病联合用药治疗达标.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除糖尿病联合用药治疗达标河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友2型糖尿病日益成为一个全球性健康问题,全球每年有300万人死于糖尿病,预计2025年糖尿病患者将增加大约70,增加者主要来自中国和印度这样发展中人口大国。根据Diabcare亚洲地区调查,中国糖尿病患者中9697是2型糖尿病。糖尿病最关键的危害是糖尿病慢性并发症,由于2型糖尿病的患病情况越来越年轻化,因此,对慢性并发症的控制就更加重要。这些都敦促我们有必要采取更有效的治疗策略,让更多患者达到治疗目标,从而更好地防治糖尿病及其并发症。令人鼓舞的是,UKPDS研究证实,强化血糖控制可使新诊断2型糖尿病患者所有相关终点事件下降12,其中微血管并发症危险下降25,心肌梗死及猝死危险也下降16。高血糖,即使是短暂的,也可引起严重并发症。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病学分析证明,HbA1C水平每增加1个百分点,就会使微血管或小血管并发症的危险性升高(37),任一糖尿病相关事件的终点上升21以及糖尿病所致的死亡率增加21。肯定了血糖控制对各种并发症预防的重要意义。以往我们常常强调糖尿病患者应监测血糖,但却忽视了对HbA1C的监测。(1) IDF全球指南的血糖控制建议第19届世界糖尿病大会上,世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)共同发布了糖尿病和中间型高血糖(intermediate hyperglycaemia)定义、诊断和分类新指南。WHO自1965年开始发布糖尿病诊断和分类指南。指南上一次更新是在1998年,2005年11月WHO和IDF联合技术专家组在瑞士日内瓦召开会议,开始了对现有WHO指南的回顾和更新工作。2005年12月21日,来自全国内分泌和心血管领域的20多名专家会聚北京,在解放军总医院潘长玉教授主持下,5位专家对2005年国际糖尿病联盟(IDF)最新颁布的全球2型糖尿病治疗指南进行了解读,与会专家就如何推广应用该指南进行讨论并达成共识。 2005年国际糖尿病联盟(IDF)首次发表了治疗2型糖尿病的全球性指南。该指南主要以近5年发表的循证医学证据为基础,充分考虑了治疗方案的成本-效益比和不同国家的卫生资源状况,因此是第一个适用于“全球”的指南,值得我们在临床实践时参考。治疗达标的“金标准”:HbA1C6.5%*作为糖尿病治疗达标的“金标准”,HbA1C的监测已成为国际上公认的糖尿病治疗措施中一个不可缺的成分。目前推荐糖尿病患者每3个月监测一次HbA1C。*注:如果无法监测HbA1C,则可将空腹血糖7.5可以联合胰岛素治疗。这是2005年国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病治疗指南中胰岛素开始使用的建议。胰岛素治疗的现实目标是,在没有不能接受的低血糖时,尽可能地降低HbA1c。 2型糖尿病患者开始应用胰岛素治疗时,可以选择在继续应用口服药物的基础上加用胰岛素治疗,或者停用口服药物采用胰岛素替代治疗。如果选用胰岛素与口服药物联合治疗方案,则在方案中最好包括有二甲双胍,因为二甲双胍与胰岛素联合应用不仅能够减少胰岛素用量达43,而且治疗后的体重增加明显少于单用胰岛素治疗或胰岛素与磺脲类药物联合治疗。 对血糖的控制应该兼顾空腹和餐后血糖,但是根据DECODE研究的结果,餐后2小时血糖而非空腹血糖能够预测糖尿病患者所有原因的死亡率。餐后高血糖本身就是心血管疾病的标志物和真实的危险因素。高血糖可以通过山梨醇途径、氨基己糖途径、蛋白激酶C途径和晚期糖基化终末产物途径引起血管内皮细胞损伤,导致心血管并发症的发生。因此,餐后血糖是糖尿病控制的关键点,与空腹血糖相比,餐后高血糖是死亡率和心血管疾病更好的血糖预测指标,当餐后血糖达标时心血管危险因素降低。 故此五类药抗高血糖的机制各不相同，第一、五类系通过促进胰岛素分泌；第五类用胰岛素本身来降低血糖；第二、三、四类通过其他机制来控制高血糖。五类不同机制的抗高血糖药物均可联合应用 (4)联合用药选择及应用新发2型糖尿病的治疗,新发2型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在10mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下，不伴明显心血管疾病（高血压、冠心病等），有一定胰岛素释放，且体重正常或偏肥胖者宜先进行饮食控制和体育锻炼2-3个月。如空腹血糖仍7mmol/L，餐后血糖10mmol/L或HbA1c7.0者应考虑加用降血糖药物。一、根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药，患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗至关重要。如是前者，视严重程度，拟用磺脲类格列奈类或噻唑烷二酮类；单纯餐后高血糖者亦可用a葡萄糖苷酶抑制剂；偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍；新发病例空腹血糖过高者，也可一开始就用胰岛素。 二、如空腹血糖14mmol/L宜首先采用胰岛素治疗，以迅速解除高血糖的毒性状态，当空腹血糖降至11mmol/L以下，自身胰岛素分泌有所恢复时(可测C肽判断)仍可改为口服降糖药。三、单药治疗需根据血糖测定结果，每2-4周调整口服药物剂量，可根据空腹、餐后血糖及HbA1C判断，以期达到最大效应。如磺脲类，格列奈类胰岛素促泌剂单独应用可使HbA1C降低1.5-2.0，二甲双胍、噻唑烷二酮类及a葡萄糖苷酶抑制剂单独应用HbA1C下降的速度和幅度可能略小，但这些药物以不同的机制保护b细胞功能，使控制血糖的时间较长。四、控制标准：糖尿病心血管危险因素全面控制的内容及目标包括:HbA1c6.5%;血压130/80 mmHg;低密度脂蛋白胆固醇2.5 mmol/L;总胆固醇1.0 mmol/L。 糖尿病控制目标中国糖尿病防治指南-理想 良好 差- 血糖（空腹） 4.4-6.1 7.0 7.0 （非空腹） 4.4-8.0 10.0 10.0-HbA1c（%） 6.5 6.5-7.5 7.5-血压（mmHg） 130/80 130/80- 140/90 140/90-TC胆固醇（mmol/L） 4.5 4.5 6.0-HDL-C高密度脂蛋白 1.1 1.1-0.9 0.9 -LDL-C低密度脂蛋白 2.6 2.6-3.30 3.30-TG甘油三酯 1.5 1.5-2.2 2.2-BMI体重质量指数 （男）25 27 27（ kg/m2） （女）24 26-2型糖尿病患者开始可单药治疗也可用联合治疗。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量80%左右，仍未能达标时应及早联合用23种口服药物治疗。如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。诊断时HbA1C9,就应该立即开始联合治疗或立即胰岛素治疗,如患者b细胞功能已显著减退或肝肾功能损害者则仅能用胰岛素治疗。 1磺脲类与二甲双胍联用：这是应用最早、最常用的方法，二甲双胍与磺脲类药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的发生。费用较低，无论先用二甲双胍或磺脲类效果不佳时，联合应用另一类均血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用罗格列酮联合治疗是一种有效的治疗选择。RESULT研究结果显示,与磺脲类单药剂量递增治疗相比,在磺脲类药物的基础上加用罗格列酮联合治疗可明显改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者达标率显著升高(50比22),从而延缓了疾病进展。与此同时,并不增加低血糖事件的发生率。这就提示,对采用磺脲类单药剂量递增治疗。磺脲类与双胍类仍是一线口服降糖药,可供医师参考。2非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合：增敏剂包括噻唑烷二酮类和二甲双胍与胰岛素促泌剂合用，从作用机制上发挥各自优势，降糖效果上也相应补充，如噻唑烷二酮类可控制餐后高血糖，二甲双胍使空腹血糖进一步下降。 3a葡萄糖苷酶抑制剂与其他药物联合：a葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食成分者（如中国人）效果较佳。 4胰岛素与口服降糖药联合应用：在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。胰岛素与磺脲类联用也无不可，如晚上用磺脲类缓释片，白天加用餐前胰岛素，或混合胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与噻唑烷二酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。 5二甲双胍与噻唑烷二酮类联合治疗：两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。 6改变不同的联合用药：磺脲类与二甲双胍联合治疗是目前联合用药最多的方法，如不能达标时可改为： (1)在原两药基础上加用阿卡波糖或格列酮类； (2)加用胰岛素； (3)换用格列奈类加噻唑烷二酮类； (4)停用所有的口服药，改用足量的胰岛素治疗。 7当有严重并发症如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的2型糖尿病患者必须用