第九节__X线造影检查技术

第九节X线造影检查技术 一 对比剂 一 分类对比剂种类很多 根据显影的效果可分为高密度的阳性对比剂 positivecontrastmedia 和低密度的阴性对比剂 negativecontrastmedia 两大类 二 对比剂的引入方法对比剂要通过一定的途径引入欲行造影检查的目标器官或组织 对比剂的引入方式分为直接引入法和间接引入法两类 1 直接引入法2 间接引入法 三 常用对比剂随着检查设备及检查技术的不断更新 部分对比剂已被淘汰 本节介绍临床常用几种对比剂的名称 剂型及使用范围 表1 13 二 药敏试验 药物反应及处理方法 在造影过程中 有些被检者可能对碘制剂或麻醉药产生过敏反应或其它不良反应 严重时可危及生命 因此 造影前除必须做常规的碘制剂和麻醉药过敏试验外 还应准确判断造影中的意外 采取及时的急救措施 一 药敏试验1 碘过敏试验2 麻醉药过敏试验 二 药物反应及处理方法1 碘过敏反应及处理方法2 麻醉药过敏反应及处理方法 三 药物反应的预防措施 三 造影检查技术 一 数字减影血管造影1 设备及器械 1 大容量X线机 2 压力注射器 3 穿剌针 4 导引钢丝 5 扩张器 6 心导管 2 基本操作步骤 1 术前准备1 被检者准备 做碘过敏和麻醉药过敏试验 查血常规检查 心 肝功能及出凝血时间 穿刺部位备皮 术前4h禁饮 食 向被检者做好解释工作 消除被检者的顾虑和紧张 争取术中配合 向被检者家属说明此项检查的必要性及可能出现的并发症 征得被检者家属同意并签字 重危被检者要建立静脉通道 便于术中给药和急救 2 器械准备 术前检查DSA设备 高压注射器 以免术中发生故障 准备相应的导管 导丝 穿刺针和必要的抢救设备 如氧气 除颤器 吸痰器 插管器械等 3 药品准备 对比剂选用非离子型对比剂为宜 局麻药 肝素及生理盐水 术前术中用药 如阿托品 利多卡因 安定 硝酸甘油 溶栓药物 尿激酶和链激酶 栓塞剂 止痛剂等 各种心 肺复苏的抢救药品 2 被检者资料输入 DSA图像采集前 应将有关资料如被检者姓名 性别 年龄 住院ID号 检查号等输入计算机内 以便检查后查询 同时也为图像的拷贝和照片激光打印留下文字记录 这样 有利于对图像进行分析 为复查提供依据 为相关研究提供资料 同时也为PACS图像格式 DICOM3 0 提供相关信息 3 被检者体位选择 DSA检查应尽量减少非血管影的干扰 选择合适体位的方法有 根据解剖设计体位 根据实际摆正体位 利用切线效应 使用特殊体位 4 穿刺插管技术 经皮穿刺插管法 直接插管法 5 对比剂及注射参数 血管造影常用对比剂有碘海醇 碘佛醇 碘帕醇 伊索显及优维显等 注射流速 注射剂量 注射斜率 注射压力 6 图像采集及后处理技术1 图像采集 图像采集时机的选择原则 采集帧率2 图像后处理技术 7 术后操作1 被检者处理 介入手术结束拔管后 需立即按压股动脉以防出血 行全身麻醉的被检者应麻醉复苏后方可离开导管室 术后应密切观察被检者 预防并及时处理并发症 2 图像处理 根据诊断要求 进行DSA影像处理 优化图像质量 进行血管测量 定量分析和三维重建等后处理 为介入治疗提供更多的信息 3 图像的存储与记录 检查完成后 应及时刻录光盘 CD R 备份资料 按照临床需求 打印激光照片 8 血管造影检查并发症及其预防和处理 穿刺插管所致并发症及其预防和处理 严重心律失常 窦性心动过缓 窦房结暂停 房性或室性早搏 室上性或室性心动过速 房室阻滞 室颤和心脏停搏等 因此 在造影过程中需要专人作连续心电图监护 发现异常及早处理 心绞痛 应暂停手术 舌下含服硝酸异戊酯 急性心肌梗塞 一旦发生应终止操作进行抢救 脑栓塞 症状突发 先短暂意识模糊 随后出现神经定位症状 甚至昏迷惊厥 危及生命 一旦出现应及时使用低分子右旋糖酐静脉加压滴注和抗凝冶疗 对比剂所致并发症及其预防和处理详见本节叙述 3 临床应用 1 适应证和禁忌证1 适应证 血管性疾病 动脉瘤 血管畸形 血管狭窄 血管闭塞 血栓形成等 血管疾病的介入治疗 血管手术后随访 肿瘤性疾病 了解肿瘤的血供 范围及肿瘤的介入治疗 肿瘤治疗后的随访 心脏 冠状动脉疾病诊断 如冠心病和心肌缺血的诊断 冠状动脉疾病的介入治疗 血管外伤 诊断与介入治疗 2 禁忌证 碘过敏 严重的心 肝 肾功能不全 严重的凝血功能障碍 有明显出血倾向 严重的动脉硬化 高热 急性感染及穿刺部位感染 恶性甲状腺功能亢进 骨髓瘤 女性月经期及妊娠三个月以内者 2 头颈部脑血管造影 cerebralangiography 操作技术 对比剂及参数的选择 常选用非离子型对比剂如碘海醇 颈总动脉造影 总量25 35ml 流速15 20ml s 颈内动脉用量8 10ml 流速5 7ml s 椎动脉用量6 8ml 流速4 5ml s 颈外动脉用量6 8ml 流速3 5ml s 常用Seldinger技术经股动脉穿刺插管 用相应的导管分别选插颈总 颈内 颈外和椎动脉 行相应血管造影 摄影体位 颈内动脉造影常规体位是标准的正侧位 椎动脉造影常规位是标准的侧位 汤氏位及华氏位 DSA的成像方式 常规脉冲方式 2 3帧 S 曝光至静脉窦显示为止 不配合易动者可选用超脉冲方式 25帧 s 图1 119 3 胸部1 选择性右心造影 selectiverightcardiography 适应证 右心室造影 紫绀型先天心血管畸形 肺动脉瓣狭窄 主要累及右心室的心肌病 右心房造影 先天性三尖瓣畸形 大动脉转位 心房水平右向左或双向分流的其他畸形 如肺动脉闭锁 肺动脉造影 肺动脉 肺静脉先天畸形 肺动脉栓塞 大动脉炎累及肺动脉 肺癌等 2 选择性左心造影 selectiveleftcardiography 适应证 左心室造影 左向右分流的室间隔缺损 心内膜垫缺损 主动脉瓣 二尖瓣和左心室病变 单心室 大动脉转位 左心房造影 房间隔缺损 二尖瓣狭窄 左心房肿瘤和血栓等 造影方法及操作技术 常用Seldinger技术经股动脉穿刺插管 心导管头端置于左心室中部 透视确定位置后 经导管试验注入5 10ml对比剂 核实部位后接高压注射器 嘱被检者深呼气屏住 立即快速注射和图像采集 3 主动脉造影 aortagraphy 系经皮穿刺或切开周围动脉插入导管的一种造影检查方法 用于检查胸主动脉 腹主动脉及其分支的病变 适应证 主动脉瘤 主动脉畸形 如动脉导管未闭 主 肺动脉隔缺损 主动脉缩窄及主动脉窦瘤破裂 多发性大动脉炎 主动脉瓣关闭不全 胸 腹主动脉分支病变 造影方法及操作技术 在股动脉处经皮肤穿刺插管 透视下将心导管送入主动脉 导管顶端位置距离主动脉瓣2 3cm为宜 使用端孔导管时 顶端放置部位不应距离主动脉弓太近 防止在高压注射时因反冲力使导管顶端进入头臂干 造成大量对比剂进入脑血管 摄取左侧位 左前斜位或前后位 4 选择性冠状动脉造影 selectivecoronaryarteriography 造影方法及操作技术 采用Seldinger技术 经皮股动脉穿剌 行左右冠状动脉插管注射造影剂 对比剂 碘苯六醇 每侧冠状动脉每次注射量为6 8ml 注射速度3 5ml s 一般选择左 右前斜位 注射对比剂同时开始曝光 并以3帧 s速度采集或行电影摄影 图1 120 4 腹部1 肝脏DSA 采用Seldinger技术 经股动脉穿刺插管 将导管头放置肝动脉处注射对比剂 对比剂 常用碘海醇 腹腔动脉造影时 用量每次35 40ml 流速15 20ml s 肝总动脉造影时 对比剂每次15 20ml 流速5 7ml S 超选择性肝固有动脉造影时 对比剂每次8 12ml 流速4 6ml s 栓塞后复查造影 对比剂用量相应减少 造影体位 腹腔动脉和肝动脉造影均采用正位 对于动脉瘤和血管主干相互重叠者 可选用不同角度的左或右前斜位 肝脏血管造影的DSA程序 一般选用脉冲方式 2 4帧 s 采用先曝光后注射对比剂 即注射延迟 图1 121 2 胃肠道DSA 采用Seldinger技术 经股动脉穿刺超选择性插管 行肠系膜上 下动脉造影 对比剂 常用碘海醇 肠系膜上动脉造影的对比剂用量每次15 20ml 流速5 7ml s 肠系膜下动脉造影的对比剂用量每次10 12ml 流速4 6ml s 胃十二指肠动脉造影对比剂用量每次4 6ml 流速2 3ml S 造影的体位 胃肠道DSA一般正位摄影即可 肠系膜上动脉动脉瘤时加照不同角度左前斜位 肠系膜下动脉造影 可采用轻度的左后斜位 对肠系膜动脉闭塞者 且病变在动脉起始处或距血管开口3cm以内时 应摄侧位 造影程序 腹主动脉造影 腹腔动脉造影 肠系膜上 下动脉造影 一般选用脉冲方式采集成像 2 4帧 s 先曝光后注药 曝光至毛细血管期显示满意为止 也可应采用DSA超脉冲方式采集成像 采集成像帧率为25 50帧 s 3 肾脏及肾上腺DSA造影检查及操作技术 选择性肾动脉造影 selectiverenalarteiography 时 经股动脉插管 采用Seldinger技术 肾上腺动脉造影时 可先进行腹主动脉造影 这样一方面可显示肾上腺主要动脉的开口 有利于进行选择性或超选择性肾上腺动脉造影 另一方面有时可显示较大的或多血管的肾上腺肿瘤 若行肾上腺上动脉造影时 应先行腹主动脉造影 再行同侧膈动脉造影 继而行肾上腺上动脉插管 若行肾上腺中动脉造影时 也先行腹主动脉造影 根据显影的肾上腺中动脉 再行选择性插管 若行肾上腺下动脉造影时 先行同侧的肾动脉造影 根据显影的肾上腺下动脉 再行选择性插管 4 脾动脉DSA 采用Seldinger技术 经股动脉穿刺插管 行超选择性脾动脉造影 对比剂 常用碘海醇 脾动脉造影 对比剂的量为每次为15 20ml 流速5 7ml s 造影体位及程序 脾动脉造影一般用正位 对于血管性病变 如动脉瘤 动静脉瘘 动静脉畸形 需要显示病变全貌 加摄不同角度的斜位 造影程序 一般选用DSA的脉冲方式 4 6帧 s 采用先曝光后注药 曝光采集成像至实质期及静脉期显示满意 对于不易配合 肠蠕动明显 腹式呼吸幅度大者 可采用DSA超脉冲方式采集成像 图1 122 5 盆腔适应证 血管性疾病 鉴别良恶性葡萄胎和绒癌有无子宫肌壁转移 来源于不明体积大或粘连重的盆腔肿块 寻找出血原因 栓塞止血 禁忌证 除造影检查禁忌证外还包括 月经期及阴道流血者 急性盆腔炎或慢性炎症的急性 亚急性发作期 对比剂 碘海醇 低位腹主动脉造影用20 30ml 12s内注完 髂总动脉造影用15 20ml 2s内注完 选择性髂内动脉造影用10 15ml 1 2s注完 6 四肢适应证 骨与软组织肿瘤的诊断 尤其肿瘤与炎症 良性与恶性肿瘤之鉴别诊断 闭塞性动脉疾患和其他血管性疾患及周围血液循环障碍等 手术后的疗效观察 如血管重建术后 静脉血栓 二 消化系统造影检查消化系统的器官包括食管 胃 小肠 结肠及肝 脾 胰等脏器和胆道系统 它们均为肌肉 结缔组织 腺体等构成 密度大致相同 无良好的天然对比 通过引入对比剂后才能观察 以下介绍消化系统常用的几种造影检查 1 食管造影 esophagography 可以单独作食管透视 也可以在上消化道透视前检查 无绝对禁忌症 但静脉曲张大出血后做造影检查时应慎重 一般不需对被检者作任何准备 1 适应证 吞咽不适及吞咽困难 门脉高压症 食管异物及炎症 食管肿瘤 观察食管周围病变与食管的关系 2 对比剂 应根据不同目的和要求 以及被检者吞咽困难的程度调成不同浓度的钡剂 有食管气管瘘者应选用碘油或碘水 3 造影检查方法 被检者立于诊断床前 口服钡剂 颈段食管取正 侧位检查 胸腹段食管则用左及右前斜位进行观察 钡剂通过食管的同时 转动被检者 从不同体位进行透视 当病变暴露最清楚时摄取点片或常规摄取左前斜位片及右前斜位片 图1 123 2 胃及十二指肠造影 routinegastroduodenography 是口服钡剂后 在透视下不断按摸上腹部以观察其黏膜的形态和充盈后的轮廓 如有异常 随时摄片 1 适应证 有任何上腹部不适及消化道症状 疑有胰腺囊肿及胰头癌等 2 禁忌证 上消化道穿孔 胃肠道大出血后1周之内 肠梗阻 做低张双对比造影需注射抗胆碱药 故青光眼及明显心律不齐者禁做 3 术前准备 检查前6 12h禁饮食 胃有潴留者先抽出胃液 备好对比剂及辅助药物 对比剂 硫酸钡制剂 用80 250 浓度的混悬液 加入少量胶粉做混悬剂 用量100 200ml 4 造影方法 分常规钡餐造影和胃及十二指肠低张双对比造影两种 3 空肠 回肠造影 jejunoileography 1 适应证 空肠 回肠及回盲部病变者均可进行检查 肠梗阻被检者适用于小肠插管检查 2 禁忌证 消化道穿孔 大出血及肠坏死 十二指肠球部溃疡被检者禁做插管检查 3 术前准备 造影前禁饮食6 12h 硫酸钡制剂 钡水重量比为1 1 加少量阿拉伯胶制成混悬液 用量200 1000ml 疑有小肠梗阻者可用泛影钠或泛影葡胺 用量40ml 4 造影方法钡餐造影 可作为全消化道钡餐造影的一部分 上消化道检查完毕 即观察钡剂充盈的空肠上段 以后每隔半小时透视1次 直至钡剂到达回盲部 4 结肠造影 colography 1 适应证和禁忌证 结肠良 恶性肿瘤 炎症及结核 肠扭转 肠套叠的诊断以及早期肠套叠的灌肠整复 观察盆腔病变与结肠的关系 除结肠破裂外 无绝对禁忌证 2 术前准备 主要是清除结肠内容物 检查前1天晚8点钟冲服番泻叶5 10g 钡灌肠前1h给被检者做清洁灌肠 清除结肠内粪便 禁用刺激肠蠕动的药物 备好灌肠用具及对比剂 老年及幼儿被检者宜用双腔气囊管 Foley氏管 对比剂 硫酸钡制剂 一般配成钡水比1 4的溶液 用量800 1000ml 加10 20g阿拉伯胶增加钡剂粘度 防止快速沉淀 5 T形管胆管造影 postoperativeT tubecholan giography 是胆道手术后常规检查方法 可以了解手术后胆道内有无残留结石 蛔虫 胆管狭窄及Oddi括约肌的通畅情况 从而决定是否终止引流或再次手术 1 适应证 凡带有 T 形管引流的被检者 1 2周内均可进行 无严重胆系感染 出血者 2 禁忌证 严重的胆系感染和出血者 造影可使炎症扩散或引起再次大出血 碘过敏者 心 肾功能严重损害者 3 术前准备 不需特殊准备 只需抽出管内胆汁或用温生理盐水进行冲洗 对比剂 30 复方泛影葡胺或碘海醇20 60ml 三 泌尿生殖系统造影检查1 静脉肾盂造影 intravenouspyelography IVP 又称排泄性尿路造影 是利用对比剂在静脉注射后 几乎全部经肾小球滤过排入肾盏 肾盂而使之显影 不但可以观察整个泌尿系统的解剖结构 而且可以了解分泌功能以及各种尿路病变 IVP简单易行 痛苦小 危险性小 因此 是临床上最常用的一种泌尿系X线检查方法 1 适应证 肾 输尿管疾患 如结核 肿瘤 畸形和积水 证实尿路结石的部位 了解有无阴性结石 原因不明之血尿和脓尿 尿道狭窄不能插入导管或做膀胱镜检查者 了解腹膜后包块与泌尿系的关系 用于肾血管性高血压的筛选检查 2 禁忌证 碘过敏者 全身情况衰竭 急性传染病或高热 急性泌尿系炎症及严重血尿 肾绞痛 妊娠期及产褥期 骨髓性白血病有严重蛋白尿时 脱水可能使过多的蛋白沉积在肾小管而导致梗阻 严重的甲状腺机能亢进 3 术前准备 碘过敏试验 造影前2 3天不吃易产气和多渣的食物 禁服铋剂 碘剂 含钙或重金属的药物等 检查前一日下午服轻泻剂 如服蓖麻油20 30ml 对老年长期卧床 习惯性便秘者 可提前2 3天每晚服缓泻剂 检查前12h内禁食 禁水 检查前1 2h做清洁灌肠 造影前摄腹部平片 如腹内仍有较多气体 可注射垂体加压素0 5ml 造影前排尿 使膀胱空虚 4 对比剂 常用的有60 70 泛影葡胺或碘海醇 成人用量一般均为20ml 老年人肾血流量减少 可酌情加大剂量 儿童因不能压迫输尿管 故剂量可偏大 可按每公斤体重0 5 1ml 2 大剂量静脉滴注肾盂造影 highdoseintravenousdrippyelography 1 适应证 常规造影不满意 如肥胖 腹部有巨大肿块者 不能禁水和不能加腹压者 输尿管疾病 儿童不配合者 2 禁忌证 碘过敏者 尿闭及多发性骨髓瘤被检者 肝功能严重受损者 3 对比剂 常用的有60 70 泛影葡胺或碘海醇 按2ml kg的剂量 加上等量5 葡萄糖溶液或生理盐水做静脉滴注 3 逆行肾盂造影 retrogradepyelography 系在膀胱镜的观察下 将特制的导管插入输尿管并注入对比剂 使肾盂 肾盏 输尿管和膀胱充盈 用以观察全尿路情况 其优点是显影清楚 不受肾脏分泌功能的影响 但由于检查痛苦较大 且易发生逆行性感染 故多作选择性应用 1 适应证 不适于做静脉肾盂造影者 如心 肝 肾功能差 静脉法不显影的肾 输尿管疾患 如严重的肾结核 肾积水及先天性多囊肾等 多次静脉肾盂造影无法将肾盂 肾盏显影满意者 了解肾 输尿管与邻近器官的关系 观察有无受累情况 2 禁忌证 尿道狭窄不能做膀胱镜检查者 急性下尿路感染及出血 严重的心血管疾患 3 术前准备 同静脉肾盂造影 但不禁水 一般无须做碘过敏试验 4 对比剂 复发泛影葡胺或碘海醇 每侧肾盂 输尿管5 10ml 4 膀胱造影 cystography 是将导尿管经尿道插入膀胱 然后注入对比剂使膀胱充盈显影 以观察膀胱的大小 形态 位置以及其邻近关系 亦可利用静脉肾盂造影排入膀胱的对比