急性支气管炎临床路径.doc

急性支气管炎临床路径（2015年）一、急性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。（费用3560.00）第一诊断急性支气管炎 (ICD-10：J20.904)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫急性感染性支气管炎往往先有急性上呼吸道感染的症状：鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号。开始时干咳无痰，但几小时或几天后出现少量黏痰，稍后出现较多的黏液或黏液脓性痰。明显的脓痰提示多重细菌感染。有些患者有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重。在无并发症的严重病例，发热38.338.8可持续35天。随后急性症状消失（尽管咳嗽可继续数周）。持续发热提示合并肺炎。可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。无合并症的急性支气管炎几乎无肺部体征。可能闻及散在的高音调或低音调干啰音，偶然在肺底部闻及捻发音或湿啰音。尤其在咳嗽后，常可闻及哮鸣音，持续存在的胸部局部体征提示支气管肺炎的发生。故而有人认为急性支气管炎可以称为“短暂的哮喘”，而不是“肺部感染”。生出版社），内科学（第七版）1.症状：起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰,伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。2.体征：查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。3.实验室检查: 周围血白细胞计数可正常。由细菌感染引起者，可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰培养可发现致病菌。4.影像学检查：X线胸片检查大多为肺纹理增强。少数无异常发现。急性感染性支气管炎往往先有急性上呼吸道感染的症状：鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号。开始时干咳无痰，但几小时或几天后出现少量黏痰，稍后出现较多的黏液或黏液脓性痰。明显的脓痰提示多重细菌感染。有些患者有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重。在无并发症的严重病例，发热38.338.8可持续35天。随后急性症状消失（尽管咳嗽可继续数周）。持续发热提示合并肺炎。可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。无合并症的急性支气管炎几乎无肺部体征。可能闻及散在的高音调或低音调干啰音，偶然在肺底部闻及捻发音或湿啰音。尤其在咳嗽后，常可闻及哮鸣音，持续存在的胸部局部体征提示支气管肺炎的发生。故而有人认为急性支气管炎可以称为“短暂的哮喘”，而不是“肺部感染”。急性感染性支气管炎往往先有急性上呼吸道感染的症状：鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号。开始时干咳无痰，但几小时或几天后出现少量黏痰，稍后出现较多的黏液或黏液脓性痰。明显的脓痰提示多重细菌感染。有些患者有烧灼样胸骨后痛，咳嗽时加重。在无并发症的严重病例，发热38.338.8可持续35天。随后急性症状消失（尽管咳嗽可继续数周）。持续发热提示合并肺炎。可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。无合并症的急性支气管炎几乎无肺部体征。可能闻及散在的高音调或低音调干啰音，偶然在肺底部闻及捻发音或湿啰音。尤其在咳嗽后，常可闻及哮鸣音，持续存在的胸部局部体征提示支气管肺炎的发生。故而有人认为急性支气管炎可以称为“短暂的哮喘”，而不是“肺部感染”。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），内科学（第七版）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.抗病毒治疗（必要时）4.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为5-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J20.904。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿液分析、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏：痰培养+药敏，拭子培养+药敏，血培养，细菌涂片等；（4）胸部正侧位片、胸部CT、心电图；（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮他唑巴坦、左氧。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.无需要处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、急性支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性支气管炎(ICD-10：J20.904)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-9天时间住院第1-2天价格住院期间3-5天价格主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规护理级别：一级护理二级护理三级护理饮食：低盐低脂饮食糖尿病饮普食抗病毒：NS100ml+病毒唑0.5静滴Bid 抗菌药物: NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2静滴q8h；NS100ml+头孢唑林2.0 静滴 BidNS100ml+头孢硫脒2.0静滴 BidNS100ml+头孢替安2.0静滴Bid；左氧0.4静滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 静滴qd 祛痰剂：NS5ml+氨溴索30mg静推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg静推Bid；支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂200ug吸入Tid；0.9NS2ml+特布他林5mg+布地奈德1mg吸入Bid；异丙托嗅胺气雾剂40 ug吸入Tid；临时医嘱： 血常规 尿液分析 大便常规 大便隐血 凝血常规肝功能肾功能电解质血糖血脂心肌酶谱血沉CRP免疫九项病原学检查及药敏：痰培养+药敏咽拭子培养+药敏血培养痰找抗酸杆菌心电图胸部CT抗生素皮试阿莫西林克拉维酸钾皮试（）头孢唑林皮试（）头孢硫脒皮试（）头孢替安皮试（）对症治疗：复方氨比2ml 肌注消炎痛栓 0.05 纳肛地塞米松 5mg 静注10.7666.12187.76179.8464.869.8420.5222.5423.8163.9250.48154681010792634020956711201459090195102725965.83.50.19长期医嘱： 呼吸内科护理常规护理级别：一级护理二级护理三级护理饮食：低盐低脂饮食糖尿病饮普食抗病毒：NS100ml+病毒唑0.5静滴Bid 抗菌药物: NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2静滴q8h；NS100ml+头孢唑林2.0 静滴 BidNS100ml+头孢硫脒2.0静滴 BidNS100ml+头孢替安2.0静滴Bid；左氧0.4静滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 静滴qd 祛痰剂：NS5ml+氨溴索30mg静推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg静推Bid；支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂200ug吸入Tid；0.9NS2ml+特布他林5mg+布地奈德1mg吸入Bid；异丙托嗅胺气雾剂40 ug吸入Tid；临时医嘱： 复查血常规胸部CT 异常指标复查痰培养+药敏血培养尿液分析大便常规大便隐血凝血常规肝功能肾功能血糖电解质心肌酶谱CRP心电图痰找抗酸杆菌10.7666.12187.76179.8464.869.8420.5222.5423.8163.9250.481546810195468101079263204067202710护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 雾化吸入治疗 保持气道通畅 协助患者完成实验室检查及辅助检查一级护理二级护理三级护理三人间床位费双人间床位费多人间床位费三人间取暖/降温费双人间取暖/降温费多人间取暖/降温费 采血+真空管 静脉采血-每增加一个试管体检费 住院诊查费 健康咨询费 腕带 生活自理能力评定 一次性使用自动止液输液器 一次性使用避光输液器 一次性使用精密输液器 静脉输液*2 静脉输液*3 静脉输液 每增加一瓶液体 皮试 静脉注射*2 静脉注射*2 医用输液瓶口贴肌肉注射 静脉留置针透明敷料 静脉穿刺置管术 动静脉置管护理*2 气动雾化吸入器 雾化吸入（氧气、泵）*2 吸舒 塑具 大便盆 小便壶12.006.00337.0046.0028.004.006.004.004.003.0019.0015.004.750.917.006.008.5011.0012.0018.005.002.008.0016.000.603.0016.433.0020.009.0030.7415.00100.005.043.981.596 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育一级护理二级护理三级护理三人间床位费双人间床位费多人间床位费三人间取暖/降温费双人间取暖/降温费多人间取暖/降温费 住院诊查费 健康咨询费 采血+真空管 静脉采血-每增加一个试管 一次性使用自动止液输液器 一次性使用避光输液器 一次性使用精密输液器 静脉输液*2 静脉输液*3 静脉输液 每增加一瓶液体 静脉注射*2 医用输液瓶口贴 静脉留置针 透明敷料 静脉穿刺置管术 动静脉置管护理*2 雾化吸入（氧气、泵）*2 加厚护理床垫 体温表 一般专项护理 失禁护理 卫生垃圾处置费+陪护费 测血糖12.006.00337.0046.0028.004.006.004.0015.004.754.003.006.008.5011.0012.0018.003.008.000.6016.433.0020.009.0015.006.895.007.503.0010.00 一般专项护理 失禁护理 卫生垃圾处置费+陪护费 体温表 测血糖7.503.005.0010.00病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-2天价格住院第5-9天（出院日）价格主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规护理级别：二级护理三级护理饮食：低盐低脂饮食糖尿病饮普食 抗菌药物选择): NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2静滴q8h；NS100ml+头孢唑林2.0 静滴 BidNS100ml+头孢硫脒2.0静滴 BidNS100ml+头孢替安2.0静滴Bid；左氧0.4静滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 静滴qd 祛痰剂：NS5ml+氨溴索30mg静推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg静推Bid；临时医嘱：复查血常规、胸部CT肝功能肾功能电解质血糖心肌酶谱凝血常规CRP66.12187.76179.8464.869.8420.5222.5415259926340206710720出院医嘱： 出院带药:头孢丙烯0.5bid；阿奇霉素0.5qd 门诊随诊60.0652.3主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导二级护理三级护理三人间床位费双人间床位费多人间床位费三人间取暖/降温费双人间取暖/降温费多人间取暖/降温费 住院诊查费 采血+真空管 静脉采血-每增加一个试管 健康咨询费 一次性使用自动止液输液器