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文档简介

石 家 庄 市 市 区 灵 活 就 业 人 员医 疗 保 险 体 格 检 查 表存档机构： 档案号： 序号：姓 名性别年龄婚否存档机构骑 缝 章联 系电 话民族籍贯既往病史（以上由本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见1、 眼科签字2、 耳鼻喉科签字3、 口腔科签字左左 矫正度数其他眼病眼底裂隙灯耳听力右 公分耳疾左 公分鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口 腔唇腭门齿其 他外科身 高公分体重公斤皮 肤医师意见签字淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平跖足其 他内科血压（毫米汞柱）心 率（次/分）医师意见签字发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他胸透医师签字：心电图医师签字： B超医师签字：化验血常规肝功能尿常规澳抗肾功能空腹血糖其它：医师签字：体检结论负责医师（签字） 体检单位（盖章）年月日备注说明：体检人员持此表于 年 月 日，早晨空腹到石家庄市长安区医院（建华商场北行500米）体检。 此表本人一份，复印存档一份。3日后本人到医院取体检结果。 长安区医院联系电话：85052119 85666042
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