麻醉科操作常规

麻醉科常用操作技术第1节 术前访视病人注意事项. 麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。. 术前访视内容包括：（1） 全面了解病人健康状况，心肺功能，X光检查（MRI、CT)和各种实验室检结果。（2） 特殊病人术前准备是否充分。（3） 手术部位及麻醉方法。（4） 进行必要的体格检查。（5） 根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其它尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。3. 了解病人的精神状态和对麻醉的要求，部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。4. 根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。5. 术前准备麻醉所需用具和麻醉机。6. 麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前一日向病房提出，共同协商解决，必要时向上级部门汇报。第2节 麻醉记录单记录方法1. 麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。 5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间，术后如有异常表现，记录处理方法。7. 麻醉记录的具体填写方法可参照现代麻醉学有关章节。第3节 麻醉前注意事项1. 手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧气亚氮）、吸引器，并正确接通气源。2. 全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常，麻醉用具齐备。3. 基础麻醉，静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具。4. 椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。5. 病人进入手术室后首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿刺）。6. 监测血压、脉搏（有条件者应监测心电图、血氧饱和度）后再行麻醉操作。7. 严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。8. 气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。9. 凡经术前讨论的疑难重危病人，应该集体讨论意见方案实施麻醉。10. 反估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。基础麻醉 基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张，为其他麻醉方法创造条件。基础麻醉本身无镇痛功效，必须配合其他麻醉方法才能施行手术。 【 适应证 】 1. 小儿各种短小手术、体表手术，如切开引流、骨折复位、拆线、外伤缝合、包皮环切手术等。 2. 帮助小儿实施各种诊断性检查：如CT检查及X线造影等。 3. 小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉。 【 常用基础麻醉方法 】 1. 氯胺酮基础麻醉。一般按46mg/kg体重肌肉注射，注射后35分钟入睡,维持30分钟左右,这是目前临床上应用最多的方法。遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯胺酮剂量为12mgkg体重，维持15分钟左右。对于手术时间长者，可加用安定或-OH辅助麻醉。 2. 硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉。主要用于3个月至6岁以内的小儿。一般用2.5硫喷妥钠溶液按1520mg/kg体重肌肉注射，体弱或3至12个月婴儿，剂量宜减至1015mg/kg体重，一次总量不能超过0.5g。用药后一般于5分钟左右入睡，维持4560分钟。如果注药20分钟后仍不入睡，可再追加半量。此法由于效果不及氯胺酮，故目前临床上已很少采用。 【 注意事项 】 1. 术前常规禁食、禁饮6小时以上。 2. 术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物。 3. 准备好急救用品：包括吸引器、氧气、面罩以及气管插管用具等。 4. 密切观察呼吸、血压及心率变化，有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测。 5. 遇颅内压增高、眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮。 6. 凡术前已有呼吸道部分梗阻、哮喘发作史以及3个月以下婴儿禁用硫喷妥钠。7. 硫喷妥钠肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层，禁忌注入皮下，更不能注于坐骨神经部位。静脉全身麻醉 【 分 类 】 将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。 【 基本原则 】 1. 严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。 2. 多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。 3. 应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。 4. 恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。 5. 静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。 6. 必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。 7. 麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。 【 氯胺酮麻醉 】 1. 适应证： (1) 短小手术、体表手术、某些造影，诊断性检查，心血管造影等； (2) 某些小儿手术； (3) 用于烧伤清创换药； (4) 用作复合麻醉； (5) 单独应用分离麻醉，亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药； (6) 配用琥珀胆碱可行诱导插管，适用于休克或低血压病人。 2. 禁忌证：(1) 严重高血压（160/100mmHg以上）或有脑血管意外病史者；(2) 心功能不全及主动脉瘤；(3) 颅内高压；(4) 对眼内压增高或内眼手术均不宜采用；(5) 精神分裂症及癫痫病人；(6) 甲状腺机能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用。 3. 用法： (1) 用药标准： 1) 氯胺酮肌注为45mg/kg，15分钟起作用，维持1530分钟。 2) 氯胺酮12mg/kg静注，15秒起作用，30秒神志消失，维持515分钟，追加量为首次量1/2全量，可重复23次，总量最好不超过6mg/kg。 3) 0.1氯胺酮静滴可维持麻醉，时间较长的手术宜复合用药，如安定、羟基丁酸钠等。 (2) 可抑制呼吸，与注药速度亦可有关，尤以复合用药时。使用时必须有人工呼吸、吸氧和吸引的准备。 (3) 氯胺酮用药后肌张力增加，下颌关节不松，咽喉反射存在，分泌物较多时可引起上呼吸道梗阻。 (4) 氯胺酮不抑制内脏牵拉反应。 (5) 少数失血过多的患者，使用氯胺酮后不但血压不升，反有可能使心收缩力降低，血压下降。 (6) 对术后谵妄的病人，可给安定、氟哌啶等镇静剂对症处理。 (7) 个别嗜酒患者耐量可增大，用量过多可引起惊厥，可用毒扁豆碱类药逆转。 (8) 首次注药后，心血管反应较明显；多次静脉推注用药后可出现耐药性。 4. 注意事项：术前给予颠茄类药物与镇静剂。 【 羟丁酸钠静脉麻醉 】 1. 适应证： (1) 麻醉诱导和麻醉维持，对呼吸、循环、肝肾功能受损、全身情况差和心动过速者尤为可取； (2) 辅助麻醉：作为辅助药，用于静脉普鲁卡因复合全麻、神经安定镇痛麻醉、氯胺酮复合麻醉等； (3) 基础麻醉：与冬眠合剂或氯胺酮复合，用作小儿基础麻醉和复合麻醉。 2. 禁忌证： (1) 严重高血压； (2) 严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞； (3) 心动过缓； (4) 癫痫和惊厥史； (5) 低血钾者慎用。 3. 剂量和用法： (1) 成人用量5080mg/kg，小儿80100mg/kg静注，手术时间长者每隔1.5小时追加首次用量的1/31/2。 (2) 静注速度以每分钟1.0g为宜，注射速度过快或剂量过大，可出现椎体外系症状。 (3) 用药后下颌松驰，舌根后坠，可致上呼吸道梗阻，有时可发生呼吸抑制。呼吸变慢，潮气增大，心跳变慢，应注意呼吸循环监测。 4. 注意事项：使用前用足量阿托品，可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用。 【 神经安定镇痛麻醉 】 1. 适应证： (1) 腹腔内手术需要全麻者；(2) 胸内和心血管手术； (3) 老年人手术需要全麻者； (4) 颅脑内、五官科手术病人需术中回答问话者； (5) 严重烧伤的清创、切痂、植皮手术； (6) 心脏电转复及内窥镜检查； (7) 局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药。 2. 禁忌证： (1) 婴幼儿、新生儿对芬太尼异常敏感，不宜采用； (2) 震颤麻痹（帕金森氏症）患者，氟哌啶易引起锥体外系兴奋使病情加重； (3) 有癫痫史者慎用； (4) 严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人。 3. 注意事项： (1) 芬太尼呼吸抑制明显，较大手术需气管插管，行辅助或控制呼吸，术毕呼吸抑制常需用拮抗药，术后需警惕“二次呼吸抑制”的发生； (2) 防止发生体位性低血压； (3) 芬太尼肌僵直发生率较高，需用肌松药才能改善； (4) 神经安定镇痛合剂配方：氟哌啶与芬太尼按50:1混合，称氟芬合剂（Innovar），一单元内含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。 【 乙咪酯静脉麻醉 】 乙咪酯属强效催眠药，起效快，时效短，苏醒迅速、完全。 1. 适应证： (1) 全麻诱导：对心血管影响很小，心肌耗氧减少，能保持冠状循环稳定，常用于心、血管手术诱导，药效比硫喷妥钠约强12倍。 (2) 门诊小手术：如人工流产，扁桃体摘除，切开引流等。 (3) 特殊检查和治疗：如内窥镜； (4) 全麻维持：静滴乙咪酯复合镇痛剂。 2. 用法与剂量： (1) 单次静注0.10.4mg/kg（常用0.3mg/kg），速度3060秒注完，维持813分钟，可重复用药23次，几乎无积累作用。 (2) 静脉滴注：用0.1乙咪酯（先用纯酒精溶解，再用5%葡萄糖稀释），起始速度100g/分钟，减至10g/分钟维持，酌情增减，常辅用芬太尼镇痛。 3. 并发症： (1) 出现肌肉震颤，可用安定、氟哌啶、芬太尼或东莨菪碱预防； (2) 不宜选用手背等小静脉注射，否则局部疼痛发生率较高； (3) 剂量大时可发生呼吸抑制。 【 异丙酚静脉麻醉 】 是一种快速、短效、苏醒迅速、完全的新型静脉全麻药。 1. 适应证：(1) 门诊小手术；(2) 麻醉诱导和维持，麻醉作用与硫喷妥钠相似，效果略强；(3) 椎管内麻醉辅助用药；(4) 特殊检查和治疗；(5) ICU病人镇静；(6) 哮喘病人麻醉。 2. 用法与剂量：(1) 单次静注：1.52mg/kg缓慢静注（3045秒），1分钟后眼睑反射消失，45分钟恢复，苏醒迅速、完全、无兴奋作用；(2) 静脉滴注：可按50g/kg/分钟速度静滴维持麻醉，酌情增减。 3. 注意事项：(1) 本药无明显镇痛作用，常与笑气、芬太尼等复合用药；(2) 对呼吸、循环有一定的抑制作用；(3) 可出现过敏反应；(4) 注射部位疼痛。静脉普鲁卡因复合麻醉 利用1普鲁卡因，通过与神经安定药，非巴比妥类静脉全麻药，镇痛药和（或）肌肉松弛药复合，采用静脉点滴方式用药，即为静脉普鲁卡因复合麻醉。 【 适应证 】 本法适用范围广，头颈、脊柱、四肢等全身表浅性手术均可采用；与肌松药复合亦适用于胸、腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手术。 【 禁忌证 】 1. 普鲁卡因过敏；2. 严重心功能不全和严重动脉硬化；3. 休克；4. 恶液质；5. 婴幼儿；6. 颅内压过高或肾衰需限制输液量者；7. 重症肌无力病人慎用。【 麻醉体征 】静脉普鲁卡因复合麻醉的分期呼吸血压脉搏 末稍循环眼睑张力眼压眼球位置瞳孔大小肌张力 肢体活动浅麻醉期浅快升高 快速疼痛时皮肤苍白，湿凉增加 正常不固定正常痛时散大手指屈曲有张力明显中麻醉期(外科麻醉期）平稳稳定 心率正常脉强有力良好皮肤红润 稍减弱 稍降低固定不大 手指稍屈曲但无力 手指微动深麻醉期抑制血压下降、脉压缩小细弱先快后慢迟滞紫绀 松驰中毒时抽搐明显 降低固定散大肌松驰，手平伸，中毒时肌张力亢进对刺激无反应 【 剂量和用法 】 1. 术前药：常规应用抗胆碱药和镇静药； 2. 诱导：麻醉诱导应常规用硫苯妥钠或其它非巴比妥类静脉麻醉药，再辅以肌松药施行气管插管； 3. 维持：在麻醉诱导后可开始静脉滴注1普鲁卡因复合液；其复合液的成分可根据病人状况和手术情况有不同复合，如：可与0.1司可林或0.1氯胺酮复合，也可分次静注冬眠合剂、氟芬合剂、氯胺酮、羟丁酸钠、安定、度冷丁、芬太尼、异丙酚、非去极化肌松药或与吸入麻醉复合。静脉滴注普鲁卡因的初速为60100滴/min，进入外科麻醉期后需及时逐步减慢滴速至2040滴/min维持之。 【 注意事项 】 1. 必须在足够的基础麻醉下静滴普鲁卡因，严禁在清醒状态下用药； 2. 维持麻醉中应经常保持病人有浅麻醉征象存在而又不妨碍手术进行为原则，如果病人对手术刺激已无反应时，应认为麻醉过深，需进一步减慢滴速； 3. 维持麻醉中普鲁卡因的滴速，一般只能逐步减慢而不能随意增快，更忌骤快骤慢的频繁调整。若遇麻醉减浅，应给予其它静脉麻醉药、肌松药或吸入麻醉药，禁忌企图以单纯增快滴速来加深麻醉； 4. 必须始终保持满意的呼吸交换量及氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积；5. 麻药过量时血压下降，脉搏细弱，脉压缩小，心动过缓，应立即停药，严重时可用麻黄素和阿托品加以纠正。若出现惊厥，应立即吸氧并静注硫喷妥钠等其它抗惊厥药或肌松药进行控制，待血压、脉搏恢复至正常范围后可继续麻醉至术终，但滴速需减慢，亦可改换成其它全麻方法完成手术。吸入全身麻醉 【 吸入麻醉药 】常用吸入麻醉药的理化性质分子量 沸点C蒸气压20CKPa 燃爆性血气 MAC氟 烷197.450.2241mmHg2.3 0.77安氟醚184.556.5175mmHg1.911.68异氟醚184.548.5240mmHg1.41.15笑 气44-8839000mmHg0.46105七氟醚 200 58.5 157mmHg 0.631.71地氟醚16823.5670mmHg0.427.25 1. 氟烷（Fluothane,Halothane） (1) 药理作用： 1）循环系统：血压随麻醉加深而下降，其程度与吸入氟烷浓度相关。氟烷有明显扩血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节。麻醉稍深，血压便下降和心动过缓。 2）呼吸系统：对呼吸道无刺激；氟烷对呼吸中枢的抑制作用较强，随麻醉加深，通气量逐渐减少。 3）中枢神经系统：扩张脑血管，使颅内压升高。 4）肌松作用：氟烷无明显的肌松作用，但可增强非去极化类肌松药效果。 5）肝肾功能：氟烷的代谢产物对肝脏有损害，对肾脏影响轻微。 (2) 适应证： 1）小儿全麻诱导； 2）哮喘、慢性支气管炎及湿肺病 3）控制性降压； 4）全麻支持。 (3) 禁忌证： 1）心功能不全、休克及中毒性心肌损害病人； 2）急慢性肝脏疾病； 3）剖腹产； 4）与肾上腺素同时使用。 (4) 优缺点： 1）优点： 无燃爆性； 麻醉效能强，诱导、苏醒迅速； 对气道无刺激，术后肺部并发症少； 有扩张支气管作用； 血压不升高； 术后恶心、呕吐少。 2）缺点： 对呼吸、循环抑制强； 使心肌对肾上腺素的敏感性增高； 安全范围小； 镇痛作用弱； 肌松作用不充分； 对橡胶、金属有腐蚀作用。 (5) 使用方法： 1）用于小儿：因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉。可用Bain回路或回路来完成。可并用50%65%笑气。 2）用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法麻醉。 2. 安氟醚（Enflurane,Ethrane） (1) 药理作用： 1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重；麻醉维持期，若麻醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。 2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道分泌物；对呼吸有较强的抑制作用。 3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深，深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2病人可出现抽搐；长时间麻醉时，因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高。 4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可加强非去极化类肌松药的作用。 5）肝肾功能：对肝脏无显著损害，对肾功能有潜在危害。 (2) 适应证： 1）各部位、各种年龄的手术； 2）重症肌无力； 3）嗜铬细胞瘤。 (3) 禁忌证： 1）严重心、肝、肾疾病； 2）癫痫病人； 3）颅内压过高病人。 (4) 使用方法： 1）低流量紧闭法； 2）半紧闭法：可并用氧化亚氮； 3）Bain回路：用于小儿。 (5) 注意事项： 1）因安氟醚呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸； 2）安氟醚有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量； 3）血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素，低血压即应视为麻醉过深的表现； 4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%4.5%，一般710分钟即可；应监测麻药浓度和临床指征； 5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%3%； 6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量； 7）与心得安同用时血流动力学改变大于氟烷麻醉； 8）麻醉过程中避免快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深； 9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。 3. 异氟醚（Isoflurane,Forane） (1) 药理作用： 1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟醚的心血管安全范围要宽，异氟醚对心肌有直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；异氟醚使心率稍增快，但心律稳定。 2）呼吸系统：异氟醚抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反应。 3）中枢神经系统：异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟醚样的癫痫样脑电波，对颅内压影响较轻。 4）肌松作用：异氟醚可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作用，与安氟醚不同的是，还可增强琥珀胆碱的作用。 5）肝肾功能：对肝、肾无损害。 (2) 适应证：与安氟醚相似，但优于安氟醚； 1）老年人及冠心病病人； 2）癫痫病人； 3）颅内压增高病人； 4）肝肾有疾患的病人； 5）重症肌无力。 (3) 禁忌证： 1）因增加子宫出血，不适于产科手术。 2）有恶性高热家族史病人不应使用。 (4) 使用方法： 1）麻醉诱导：单纯异氟醚诱导时，可用3.5的异氟醚510分钟；合用70笑气时则可用2.2异氟醚510分钟。 2）麻醉维持期：异氟醚浓度相应降低，一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟醚的吸入浓度，常用浓度为0.5%1.5%。 4. 氧化亚氮（Nitrous oxide,N2O） (1) 药理作用： 1）循环系统：对心肌无直接抑制作用，对心率、心排血量、血压、静脉压、周围血管阻力和全身血量均无影响； 2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，也不引起呼吸抑制，但可增强硫喷妥钠诱导时导致的呼吸抑制； 3）中枢神经系统：麻醉作用弱，吸入30%50%有镇痛作用，80以上才有麻醉作用； 4）肌松作用：无肌松作用； 5）肝肾功能：对肝肾无明显副作用。 (2) 适应证： 1）主要应用于复合麻醉； 2）低浓度（30）吸入可用于镇痛（如短小手术）或某些疾病（如冠心病）的治疗应用。 (3)禁忌证： 1）急慢性缺氧、肠梗阻、空气栓塞与气胸的病人； 2）麻醉装置的N2O、O2流量计不准确时禁用； 3）危重病人若与吗啡合用，易发生循环抑制； 4）贫血患者使用时间不宜过久。 (4) 优缺点： 1）优点： 只要不缺氧,N2O并无毒性； 麻醉诱导及苏醒均迅速； 镇痛效果强； 对气道粘膜无刺激； 无燃爆性。2）缺点：1 麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；2 体内有大的闭合腔时，引起其容积增大；3 长时间高浓度吸入N2O，对红细胞生成系统有一定损害。 (5) 使用方法： 1）麻醉诱导前先用麻醉机面罩使病人吸纯氧5min。然后把贮气囊内贮气排尽，以达尽可能地排除体内氮气。 2）如用半开放法则可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用（50%70%N2O）。 3）若病人一般情况良好，麻醉诱导期可采用N2O与O2为80与20的比例吸入，但时间不应超过1015min。麻醉维持期N2O的浓度介于50%65%之间（氧浓度不宜低于40%）。在麻醉结束前应吸入纯氧15min，以防“弥散性缺氧”发生。 4）产科镇痛，可用35%50%的N2O与相应50%65%的O2比例吸入。 5）N2O的密闭式吸入法，应根据病人的体重查出每分钟的基础氧耗量，并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不同的N2O与O2浓度的比例配合使用；采用本法应密切观察病人末梢循环的颜色及术野渗血的氧合情况，监测吸入N2O与O2浓度，一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O，同时检查N2O与O2流量表是否准确。 6）较长时间的N2O麻醉，术后应吸氧12h，以防苏醒期缺氧。 5七氟醚（Sevoflurane） (1) 药理作用： 1）循环系统：七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状窦血流有所恢复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降；七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌摄氧和左室每搏功能降低。七氟醚在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能发生窃血现象。七氟醚对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。七氟醚可使外周血管阻力降低。总之，七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用，血管扩张作用略强于心肌抑制。 2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。 3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造成全身痉挛，但弱于安氟醚；七氟醚可增加颅内压，降低脑灌注压。 4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库溴铵作用最强。 5）肝肾功能：未发现有肝肾损害。 (2) 适应证：凡需全身麻醉病人皆可应用。 (3) 禁忌证：1） 1个月内施用吸入全麻，有肝损害病人；2） 本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；3） 肾功差慎用。 （4）使用方法：可用静脉诱导插管或用七氟醚氧、七氟醚氧笑气面罩诱导插管后用高流量1020分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、清醒迅速的特点，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术，此时可用面罩吸入法。七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，必要时可用钡石灰。 6地氟醚（Desflurane） （1）药理作用： 1）循环系统：与异氟醚相似，可降低血管阻力及平均动脉压，升高静脉压，此作用与剂量相关；但与异氟醚不同的是，浅麻醉下（0.83MAC）心率不改变，深麻醉时（1.24及1.66MAC）与剂量相关的心率增加。一定MAC下并用笑气能减轻地氟醚的循环抑制及心率加快作用。 2）呼吸系统：地氟醚抑制呼吸，减少每分通气量、增加PaCO2，并降低机体对PaCO2增高的通气反应，抑制作用与剂量有关。 3）中枢神经系统：等效剂量的地氟醚和异氟醚引起脑电图（EEG）的改变相似，笑气可减轻地氟醚对EEG的抑制程度，地氟醚可抑制皮质电活动和脑氧代谢率，高浓度吸入时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调节功能。 4）肌松作用：可明显增强非去极化肌松药的作用。 5）肝肾功能：对肝肾无显著影响。 （2）适应证： 1）各种全麻的诱导和麻醉维持； 2）控制性降压； 3）心脏手术麻醉； 4）小儿麻醉； 5）老年病人的麻醉； 6）门诊病人的麻醉。 （3）禁忌证：无专用挥发器时禁用。 （4）使用方法：地氟醚可单独加氧气用于麻醉诱导，或加用60笑气以及和静脉麻醉药同用。用12%15%地氟醚可引起下颌松驰，完成气管插管。地氟醚麻醉诱导比异氟醚更有效地抑制喉镜引起的心动过速和血压增高。麻醉维持用2.3%3.0%地氟醚加60%笑气、氧气。 【 吸入麻醉方法 】 1开放式吸入麻醉 （1）开放点滴法：常用安全范围广的乙醚。用带边槽的金属丝网面罩，覆以48层纱布，持续向面罩滴乙醚，为防缺氧，在面罩下输入氧气。本法的优点是设备及操作简单，机械无效腔及呼吸阻力小，适于小儿；但室内污染重、乙醚易燃爆、不能辅助呼吸和充分给氧，目前弃之不用。 （2）冲气法：是将氧和麻醉蒸气的混合气体吹送入口腔、咽部或气管内的麻醉方法。本法的优点和开放滴醚法一样，设备简单，机械无效腔及呼吸阻力小。缺点是吹入流量大，易使气道干燥，污染手术室内空气，不易辅助呼吸，目前几乎不用。 （3）无重复吸入法：是利用无重复吸入活瓣，吸入新鲜气体，而呼出气全部排至大气中。本法的优点是无效腔及呼吸阻力小，故适用于婴幼儿；可提供一定的麻醉浓度气体；能进行辅助和控制呼吸，可用于麻醉前去氮和麻醉结束时加速麻醉气体排出。缺点在于长时间使用时可使气道干燥及丧失热量，并且由于呼气中的湿气、分泌物等可使活瓣失灵，而致呼吸阻力增加。 2 半开放式吸入麻醉：常用Bain或Jackson Rees回路，半开放装置中不用二氧化碳吸收器，氧气和笑气或挥发性麻醉气体经吸入全麻装置或蒸发器混合气流输入回路，大部分二氧化碳依靠高流量气流而排入大气中，重复吸入的二氧化碳小于1%。本法的二氧化碳吸入浓度与新鲜气流量大小密切相关，气流量越小，重吸二氧化碳越多；本法主要用于小儿麻醉。 3紧闭式吸入麻醉：应用循环式麻醉机，一定程度地开放逸气活瓣，加大氧流量（34L/分钟），呼气时，一部分呼出气体经活瓣排出，一部分呼气经二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后，再与新鲜气体混合被重复吸入，故不产生二氧化碳蓄积。本法的优点是麻醉易加深；而缺点是浪费药及污染室内空气，在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。 4低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于2L/分钟为低流量吸入麻醉。 （1） 将含有二氧化碳吸收装置的重复吸入系统作为低流量半紧闭系统使用时，新鲜气流量应小于每分通气量，而大于病人的总吸取量，在此范围内任选。 （2） 用紧闭式重复吸入系统进行麻醉时，新鲜气流量可减小到病人的吸取量加上少量漏气量即足。 （3） 低流量麻醉方法：低流量麻醉时，新鲜气流量多是1L/分钟，新鲜气体组成是50氧气、50笑气，有部分地重复吸入，因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出，在麻醉过程中麻醉气体组成成分是有变化的。较常用的方案是：2L/分钟氧气，4L/分钟笑气5分钟后新鲜气流量降至1L/分钟（0.5L/分钟氧气，0.5L/分钟笑气），在12小时后改为0.6L/分钟氧气，0.4L/分钟笑气。 （4） 最低流量麻醉方法：新鲜气流量为0.5L/分钟，新鲜气体组成是60氧气、40笑气，剩余气体极少，麻醉气体组成成分在麻醉中有变化。最低流量法是气管插管后用1.5L/分钟氧气，3.5L/分钟笑气1020分钟诱导同时去氮后新鲜气流量降至0.5L/分钟（0.3L/分钟氧气，0.2L/分钟笑气）。本法的优点在于最大限度地利用了重复吸入的优点，用高流量诱导同时也起到了去氮作用。 5注意事项： （1）注意监测BP、HR，避免麻醉过深。 （2）氟烷不能与肾上腺素同用。 （3）笑气麻醉时保持吸入氧浓度大于30，术毕要提高吸入氧气浓度以防止弥散性缺氧。（4）有条件时监测呼出气体麻药浓度。 连续硬膜外腔阻滞麻醉 硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。 【 适应证 】 主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。 【 禁忌证 】 基本上与脊麻相同。 【 操作方法 】1. 穿刺间隙选择（见下表）手 术 名 称穿 刺 间 隙颈部及上肢手术 C7T1胸部手术（乳房手术等） T23，T34，T45胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术T910肾、输尿管及肠手术 T1011阑尾手术 T1112,T12L1盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫）L23或L23阴道、下肢、肛门会阴手术 L23,L34 2. 体位：同脊麻。 3. 定位： （1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰45间隙。 （2）平两肩胛角为胸7棘突或胸78间隙。 （3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4. 消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。 5. 穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。 6. 穿刺方法： （1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。 （2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。 （3）穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断！ 7. 注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，510min后测试平面，如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域，可证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、病人情况及手术需要给予追加剂量，直至达到手术要求。 【 剂量与浓度 】 1. 高位硬膜外阻滞：用于颈部、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，常规应用动脉血氧饱合度监测。2利多卡因20ml，1地卡因4ml，生理盐水16ml加0.1肾上腺素34滴，即为利多卡因和0.1地卡因混合液，（一般利多卡因浓度超过1.5%）先给试验量45ml，以后按需追加，维持时间为11.5h，或给0.25布吡卡因，给药方法同上，维持时间为1.52h。 2. 中位硬膜外阻滞：用于上、中腹部手术，穿刺部位位于胸612之间，2%利多卡因20ml，1地卡因ml，加0.1肾上腺素34滴，即为1.6利多卡因及0.16地卡因混合液，先给试验剂量45ml，以后按需追加，维持时间为11.5h，或给0.5%布吡卡因，给药方法同上，维持时间约为11.5h。 3. 低位硬膜外阻滞：用于下腹、会阴、下肢手术，穿刺部位位于胸12以下，剂量与浓度及给药方法同中位硬膜外阻滞。 【 并发症 】 1. 全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳停止。 （1）预防：严格执行操作常规，注药前回抽无液体，试验量不超过45ml，（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。 （2）处理：立即面罩供氧，行气管插管，人工呼吸，并维持循环，详见心肺复苏。 2. 局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意病人的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。 3. 低血压、呼吸影响和恶心呕吐：同脊麻并发症。年老、体弱或有脱水病人，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。 4. 硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。 5. 神经损伤：穿刺不当引起。病人当即诉放射性疼痛。术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访。应用营养神经药物，针炙和理疗等综合疗法。骶管阻滞麻醉 【 适应证 】 肛门会阴手术，膀胱镜检查。 【 禁忌证 】 穿刺部位感染，骶骨畸形。 【 操作方法 】 1. 体位：患者俯卧，髋下垫一枕以抬高臀部，两腿略分开，脚跟外旋，也可取侧卧位。 2. 定位：两骶角之间，尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔，上有骶尾韧带覆盖。 3. 穿刺方法：沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔，取7号针，骶裂孔中点作皮丘，左手拇指固定皮肤，右手持针，方向与皮肤呈45度，经皮肤、皮下组织，穿破骶尾韧带后有明显突破感，即进入骶管，将针压平，方向改为15度，继续前行12cm，注入盐水无阻力，回抽无血及脑脊液即可注入试验剂量（不超过5ml），5分钟后无脊麻现象，骶骨尾部皮肤感觉明显减退，示针尖位置恰当，将剩余麻醉药一次注入。 【 剂量浓度 】 2利多卡因20ml，1地卡因ml，0.1肾上腺素滴混合，即为1.6利多卡因、0.16地卡因混合液共24ml，除试验量5ml外，其余剂量510分钟后一次缓慢注入。 【 注意事项 】 1. 穿刺针不超过骶2水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。 2. 注药时左手掌按骶部，右手注药，注意有无皮肤隆起。 【 并发症 】同低位硬膜外麻醉。蛛网膜下腔阻滞麻醉 【 定 义 】 局麻药注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好肌肉松弛，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 【 种 类 】 1. 高位腰麻：麻醉平面在T6以上，呼吸循环抑制明显。超过T2有呼吸心跳骤停可能,现已不用。 2. 中位腰麻：麻醉平面在T6T10之间，对呼吸循环有影响，很少用。 3. 低位腰麻：麻醉平面在T10以下，对呼吸循环影响相对较少，适用于下腹和下肢手术。 4. 鞍麻：麻醉范围在肛门会阴区。 【 操作方法 】 1. 体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。 2. 定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或45腰椎间隙，穿刺点可选择腰34或腰23间隙。儿童选择腰34或腰45椎间。 【 穿刺方法 】 1. 直入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。 2. 侧入法：穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15度向中线方向刺入，其余操作同直入法。 【 局麻药剂量与浓度 】 1. 取普鲁卡因（结晶）150mg溶于5葡萄糖或脑脊液2.7ml中再加0.1肾上腺素0.3ml，即为5普鲁卡因。 2. 以普鲁卡因1ml加10葡萄糖及3麻黄碱各1ml配成所谓1-1-1溶液。 3. 目前最常用药物为布吡卡因：剂量812mg，最大量20mg，一般可0.5%0.75%布吡卡因加10%葡萄糖23ml。 【 调节平面 】 注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧卧35分钟后翻身仰卧，用细针从下肢向胸，腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位，在510分钟内按手术要求调整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部。 【 适应证和禁忌证 】 1. 适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。 2. 禁忌证： （1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。 （2）相对禁忌证：老年、孕妇、儿童、心脏病、高血压。 【 并发症及处理 】 1. 低血压： （1）原因： 1）交感神经阻滞，血管扩张及血溶量相对不足。 2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。 （2）处理： 1）吸氧、加速补液。 2）麻黄素10mg静脉注射或2030mg肌肉注射。 3）内脏牵拉反应者给阿托品0.5mg静脉或肌肉注射，及应用其它镇静药等。 2. 呼吸抑制： （1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。 （2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。 3. 恶心呕吐： （1）原因：低血压，内脏牵拉。 （2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉者给镇静剂及阿托品0.51mg静脉或肌肉注射。 4. 腰麻后头痛：手术后1至3日发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。 （1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低，脑组织下沉，脑膜及血