黄绍强：产科麻醉的风险与防治

复旦大学附属妇产科医院 麻醉科 主任黄绍强：产科麻醉的风险与防治THE RISK AND PREVENTION OF OBSTETRIC ANESTHESIA关键字：产科胎儿风险2013-04-02 16:52产科麻醉是麻醉学领域里的一个“高危”分支。产科麻醉充满了挑战，它关系到母体和胎儿的安全。产科麻醉医师不仅仅为产妇分娩实施麻醉和镇痛，还因为他们在急救复苏和重症监护方面特有的知识和经验，成为高危产妇围产期医疗的重要力量。无论是麻醉医师还是产科医师，应各尽其责、相互协作，共同保障母婴的安全。本期门诊杂志特别邀请到了复旦大学附属妇产科医院麻醉科的黄绍强教授以及产科的李儒芝教授，用跨学科对话的方式为我们分析产科麻醉的风险与防治。门诊：产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，其风险相对较大。作为麻醉科医师和产科医师，除了要掌握本专业的知识外，还需要掌握哪些知识？对于最初学习到的麻醉科产科的知识，经过多年的临床实践，现在又有哪些变化和体会？黄绍强教授：作为一个麻醉科医师，在学习各个专科麻醉的时候，首先要学习该专科生理、病理的知识。比如麻醉的教科书上关于产科麻醉的章节，起始的一大部分内容就是孕妇的生理改变，其中也涉及到许多病理产科的内容。我的体会是，产科的知识可谓博大精深，麻醉学中提及的产科知识主要还是提纲挈领的内容。而这些知识都是必须要学习和掌握的，更多经验是在临床中不断积累和摸索。李儒芝教授：作为产科医师，起初我们认为麻醉就是镇痛相关的问题，但实际上并不是这么简单。产科麻醉有很多特殊的情况会发生，因为孕妇会有妊娠生理的变化，所以作为我们这样专科医院的麻醉科医师，会比较了解孕妇的生理状况。例如，一个重度子痫前期的患者，我们的麻醉科医师都会有意识地慢一些给药。由于我们产科和麻醉科医师每天一起工作，所以他们对于产科生理的了解都会比较多。因此他们在麻醉的时候也会考虑一些产科的特点，在实施麻醉的时候做出适当的调整。门诊：复旦大学附属妇产科医院的产科和麻醉科之间相信彼此配合较好，如果产科医师去外院会诊，由于当地麻醉科医师产科经验有限，是否会发生一些不符合产科麻醉规范的临床行为？产妇生理、病理的变化会不会影响临床决策的变化？李儒芝教授：产科医师面对的问题比较特殊，因为产科麻醉风险比较大，一个手术5分钟之前和5分钟之后完全是两回事，一个很简单的手术也有可能发展为大出血。因此，我们到外院或者其他地方医院一般是给予技术咨询。从技术角度来看，不同中心的麻醉科医师区别不大，不过也有例外的情况。某次在外院会诊，有个产妇是子痫前期，手术后因为考虑到其病情比较严重，就送到了ICU，由产科医师监管，继续治疗。在ICU期间，由于大量的补液造成心衰，这就是对于产科方面的知识理解不够而造成的。黄绍强教授：病理的变化确实会影响到临床决策的变化。比如，对于轻症子痫前期的患者，可依据麻醉前24 h内的血小板检查对患者进行评估，而重症子痫前期的患者应以12 h内的检查为准，如果血小板出现显著的变化，应在麻醉前4 h内再次进行血小板检查。门诊：在产科麻醉的过程当中，麻醉会对母亲和胎儿分别会有哪些方面的影响？黄绍强教授：对于母亲而言，目前常用的麻醉方法，例如椎管内麻醉（俗称半身麻醉）和全身麻醉，麻醉方式本身对产妇的影响还是比较小的，只是说不同的麻醉方式可能有不同的风险或并发症，比如椎管内麻醉尤其是腰麻容易发生低血压，而全麻可能会碰到困难气道或发生反流误吸的风险。对于新生儿来说，全世界公认，目前椎管内麻醉方式是对新生儿影响最小的。而就全身麻醉而言，一般认为，只要按照规范操作，影响也是比较小的，但若操作不规范，那么会对新生儿产生一定的抑制。例如，胎儿出生后发生呼吸抑制。产科一般使用Apgar评分来判断新生儿呼吸抑制的发生。临床上，会综合考虑产妇自身的合并疾病以及可能出现的紧急情况，我们才会采取全身麻醉，一般情况下，还是首选椎管内麻醉。门诊：产科麻醉的手术方案一般在什么时候制定？我们知道整个产科手术过程中还会发生许多变化，当发生变化的时候，临床上是如何处理的？麻醉方式如何确定？李儒芝教授：产科一般有两种手术方式，一种是择期手术，另一种是急诊手术。相对而言，产科急诊手术还是比较多的。比如，产妇在分娩过程中出现胎儿宫内窘迫，随时要剖宫产，由于和麻醉科医师共事比较多，所以我们产科医师会对麻醉方式有一个大致的判断。如果孕妇的一般情况尚可，没有腰椎和凝血功能的问题，血小板在8万以上，大多数情况下我们就采用椎管内麻醉。如果有特殊情况，或者产科医师对麻醉方式不能肯定的话，就会请麻醉科医师会诊。例如腰椎间盘突出的患者，到底使用椎管内麻醉还是全身麻醉，我们作为产科医师是不能决定的，这种情况下，就要请麻醉科的医师来判断。另外，手术现场和抢救都是靠麻醉科医师来完成。黄绍强教授：手术之前良好的沟通也是非常重要的，包括对产妇的合并疾病以及产科进展情况的沟通。比如说胎儿宫内窘迫，窘迫程度的不同会影响手术的紧急程度，一般情况下有两种类型，一种是限期手术，就是说手术的时间尚可选择，但是早一点手术会比较好；另一种是立即手术，如果胎儿的窘迫程度非常严重，必须立即实施手术。所以要和产科医师协作沟通，产科的紧急程度由产科医师决定，如果产科医师认为，必须马上进行手术，那么毫无疑问就要使用全身麻醉。李儒芝教授：曾有一个脐带脱垂的病例，我们从发现脐带脱垂到告知麻醉科医师再到取出胎儿只花了23分钟。全麻的效果是最快的，椎管内麻醉的效果就不会这么快。作为产科医师，也是心里有数的，不会无缘无故地提出要求，只有在非常紧急的情况下，我们才会直接建议麻醉科医师采用全麻。黄绍强教授：如果产科医师提出产妇情况紧急，那一定是全身麻醉，全身麻醉可以缩短麻醉时间和胎儿缺氧的时间。如果仅仅有胎儿窘迫的征兆，希望早点手术，那么选择在510分钟打一个腰麻是没有问题，产妇是可以耐受的。李儒芝教授：我们也会经常遇到胎心率慢或者突然很低的情况，这时候一定是立即全身麻醉实施手术。胎心监护如果提示胎儿有一些宫内窘迫，我们判断胎儿耐受半天一天时间是可以的，但如果时间拖得过长，我们就不能保证。这时，就由麻醉科医师来选择硬膜外的麻醉。有时情况确实是很紧急，耽搁几分钟就有可能造成新生儿窒息、脑瘫、甚至死胎，那么一定需要立即采取全身麻醉。门诊：随着妊娠时间的推移，妊娠期产妇的心血管系统会发生改变，这些改变会对麻醉方式产生哪些影响？黄绍强教授：怀孕之后，产妇生理上会发生一些改变。比如心血管系统，妊娠之后的血容量就会比怀孕之前增加，孕晚期要比怀孕前增加3050。如果之前有轻度的心血管疾病，那么怀孕后就有可能加重。例如患有轻微先天性心脏病的患者，怀孕前可能不觉得异常，但怀孕后症状就会加剧，到孕晚期甚至会引发紫绀。李儒芝教授：一般来说，怀孕之后，毫无疑问心脏负担会增加。孕晚期2832 w、分娩时以及产后两天是心脏负担最重的时候。对于心功能不全的产妇，我们一定是采取剖宫产，一般会建议麻醉科医师实施全身麻醉。黄绍强教授：产妇合并心血管疾病时，要根据病情仔细考虑到底是椎管内麻醉合适还是全身麻醉合适。另外，妊高征产妇剖宫产手术时，一般都以椎管内麻醉为主。除非妊高征影响到了产妇的凝血功能，血小板降低非常快；或者妊高征合并HELLP综合征，肝功能受损；产妇已经昏迷时，就要采用全身麻醉。李儒芝教授：我们医院麻醉科对妊高征的术后镇痛处理做的比较好。疼痛本身会造成血压升高，麻醉科在椎管内麻醉术后镇痛方面做的非常好。黄绍强教授：疼痛发生之后，应激反应就会增强，所以镇痛一方面是减轻患者疼痛，另一方面也是为了减轻患者心脏的负担。门诊：除了心血管系统，其他哪些生理变化在妊娠期间需要特别的注意？如果有产科医师和麻醉科医师意见不一致的时候，有没有指南或者专家共识来解决？黄绍强教授：消化系统的生理变化，有时会让我们麻醉科、产科和助产士之间有不同的意见。怀孕之后，随着妊娠进展，膨大的子宫会使胃上抬，向膈肌顶部移位，同时由于孕激素大量释放，胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空的时间就会延长，食道下端的括约肌是松弛的，更容易发生反流。饱胃的情况下，采取全身麻醉会导致误吸。产妇顺产时，助产士就会鼓励其进食，以有足够的体力进行分娩，而这时如果突然发生胎儿宫内窘迫，需要进行紧急剖宫产手术，这时候就会很尴尬，可能要冒反流误吸的风险。因此在顺产产妇的进食问题上，麻醉科和产科之间意见不一致。李儒芝教授：在产程中，总会有大约10的产妇在分娩时由于各种原因而需要实施剖宫产。产科医师一般会鼓励产妇进食，这样产妇才会有力气进行分娩，这样的做法实际上有时也不合适，所以我们产科医师应该建议产妇吃一些高能量的食物，例如液态的，或者食用少量巧克力等。如果让产妇吃其他的东西，等胎儿生出来，也许食物还没有消化完，所以多吃实际上也不一定有多大意义。虽然产科和麻醉科在进食这点上有争议，但无论如何，我们还是尽量减少误吸发生的几率。黄绍强教授：针对这点，我们目前有一些处理的方法。从麻醉科的角度来说，必须要训练好给饱胃患者实施全身麻醉的技能。通常产妇做急诊手术，都应该将其看作是饱胃的。例如一些综合性医院会遇到急诊创伤、阑尾炎或者胆囊炎等的患者，针对这种饱胃患者来做急诊全身麻醉的情况，有一个指南。麻醉科医师对于饱胃患者实施麻醉采用快速顺序诱导这个技术必须要掌握，掌握得越好，发生风险的概率就会越低。另一方面，国内目前在这方面没有达成一致，国际上其实也有争议，但是在美国，麻醉科医师和产科医师的意见是一致的。他们的指南里面都不建议产妇在分娩的过程中吃固体的食物，但可以用清液体取代。而美国的助产士协会则建议产妇可以随意进食，不做限制。李儒芝教授：在美国，产妇分娩的时候，一般就是助产士在旁边。如果分娩中出现问题，产科医师才会去产房。国内的一线城市，比如北京、上海、广州等和国外的理念差别不是很大。因为我们的医师也会不定期的去国外交流学习，大家阅读的都是相同的文献，所以不会有太大区别。真正的区别主要是在基层的医院。上海孕产妇死亡率的控制已经达到发达国家水平，我们的控制目标为910万，国内的平均目标是2210万。另外值得注意的就是肝功能的异常。例如重度子痫前期，这个疾病很特别，它会影响全身各个系统，机体主要的凝血因子主要是由肝脏合成的，所以肝功能的异常就会造成凝血功能的异常，在凝血功能异常的情况下实施手术就会引起出血，很难止血。所以对有凝血功能异常的产妇实施手术时，麻醉科医师的处理非常重要。第一，先纠正凝血功能，但这只是一个被动的过程，缺哪一个凝血因子就补哪个凝血因子。第二，如有大出血，就要由麻醉科医师来判断循环血量是否足够，输血要输多少等问题。第三，遇到是否要切除子宫的问题，麻醉科医师认为再不切除会引起DIC，那么我们也要听取麻醉科医师的意见。一旦有大量出血的情况发生，我们都要和麻醉科医师协商决定抢救措施。门诊：针对产科麻醉的用药是否已经达到一个比较稳定的时期，还是仍然不断有新的麻醉药物在投入使用？黄绍强教授：产科麻醉药物的临床研究比较局限，大部分还是动物试验的结果。动物试验结果都是无害的才有可能一点点用到临床，经过多年使用，再根据人类流行病学结果来判定对母、胎的安全性。反复的几个物种动物试验证实是安全的，才会使用到人身上。由于各种客观条件的制约，即使是FDA批准上市的药物，其证据水平一般都是在C级。李儒芝教授：关于用药，产科医师和其他科医师完全不一样。从胎儿发育的角度来讲，我们把胎儿致畸分为几个阶段。第一阶段是受精之后的两周之内，我们认为是全或无。如果产生大的影响，胚胎可能就死亡；如果不产生影响或者影响很小，那么胚胎可以自己代偿。换句话说，要么就是不产生致畸