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上海洋山港海事处定线集装箱船舶定期签证申请书船名船籍港所有人名称船舶经营人名称联系电话联系电话联系人姓名联系地址联系电话船上联系电话航线信息目的港中途固定挂靠港中途可能挂靠港最近24个月发生海事及违法行为情况申请期限_年_月_日 至_年_月_日申请人郑重声明以下安全诚信承诺：1 在定期签证期间，本船将自觉遵守有关法律、法规和其他各项安全航行规定，加强船舶、船员管理，做好船体及船机设备维护保养，保持船舶处于安全适航状态。2 申请材料真实，申请内容与实际情况一致。在定期签证期间，本船发生船舶所有、经营、管理关系变革和船舶证书、文书变更以及船员调整等与申请定期签证时申报材料内容不一致的情况，将及时书面向上海洋山港海事处报告。3 在定期签证期间，本船将如实填写定期签证船舶航次信息记录表，并在规定时间内递交上海洋山港海事处。 船长或经营人（签章）：_ 申请日期：_年_月_日上海洋山港海事处政务中心 电传真021-68287177
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