含氟牙膏安全性和有效性评价.doc

含氟牙膏安全性和有效性评价作者：mr_chxb利用氟化物防龋已经使用了半个多世纪，其功效已经被大量的科学研究和数十亿人的长期日常使用所证明。然而，对于长期饮用含氟饮用水和使用含氟口腔护理产品可能对人体产生的副作用和危害的争议一直没有停息过。本文通过查阅大量文献，对使用含氟牙膏的安全性和有效性做出评价。1. 氟的性质及在人体中的代谢氟是一种化学性质极为活泼的人体必需微量元素，在构成地壳的各种元素中居第13 位，常以化合物和络合物和形式广泛存在于土壤、水和动植物体内。氟是人体的必需的微量元素之一，是牙齿、骨骼不可缺少的成骨元素。正常人体内含氟量为23 g，占体内微量元素的第三位1。氟可以通过口腔黏膜、消化道、呼吸道、皮肤多种途径进入体内，其中消化道是最主要的吸收部位。吸收入体内的氟有75%由肾脏排出，1025%经肠道排出，仅有微量经汗腺排泄，还可通过乳汁、毛发、上皮细胞等途径排泄。机体摄入氟34 h 可排出20%30%，24 h 可排出50%以上。在机体氟的摄入和排泄处于平衡状态时，尿氟的日排泄量基本可以反映氟的总摄入量2。机体吸收的氟，99%存在于钙化硬组织（骨骼和牙齿）中3。氟在人体内是无法降解的，随着年龄的增长, 骨骼中的氟含量也在增加（见图1）,这种蓄积发生得过早或量过大, 就会引起氟牙症与氟骨症。2. 氟化物防龋历史回顾人们对氟化物防龋的研究已经有100多的历史了，最初是源于对氟牙症的研究。1901年，美国科罗拉多州的牙医Frederick注意到当地有很多人的牙齿有黄色的斑点（氟牙症），而这些人的牙齿不容易生龋齿。1909年美国Arkansas州的牙医Robertson发现，自从当地挖了一口深水井之后，当地儿童开始出现氟牙症。1927年，由于考虑到井水里面含有某种物质导致了儿童出现氟牙症，当地废弃了深水井的使用。1930年，当地的一家铝制造公司的化学师Churchill，用光谱分析方法检测出废弃深水井中的水中含有很高的氟离子（13.7ppm），而在其它地区，水氟浓度很低，不会超过1ppm。Frederick随后也将自己收集的水样寄去检验，水氟浓度也过高（2-12ppm）。1931年，美国NIH成立了Dental Hygiene Unit，由Dr. Dean负责，研究氟化物与氟牙症之间的关系。在充分比较了氟牙症高发地区水氟含量、当地人龋齿发生率DMFT数据之后，Dean在1942年报告说，含1.0ppm(毫克/升)氟的饮水能使龋病发病率显著减少5。这导致了预防口腔医学的一场革命。这不仅促进了氟化饮水的应用，也使局部用氟防龋的方法如含氟牙膏、氟水漱口、涂氟、含氟凝胶等开始广泛应用。此后不久，将适量氟化物加入到牙膏中的含氟牙膏问世并得到大力推广。3. 含氟牙膏历史1955 年，美国食品药品管理局批准宝洁公司生产的氟化亚锡牙膏为第一种具有防龋作用的药物牙膏。随后，美国牙科学会也肯定了其防龋功效。1969 年，高露洁公司推出了一种含单氟磷酸钠和不溶性焦磷酸盐磨料系统的含氟牙膏，并为美国牙科学会ADA认可。1975 年为美国牙科医师协会治疗委员会认可了氟化钠含氟牙膏。氟化钠牙膏的研究、试验始于1945年，因磨料与氟化钠不相容影响防龋效果，后来由于二氧化硅磨料的开发，保证了氟化钠牙膏的防龋效果。氟化胺牙膏因其具有抑制牙菌斑产酸的作用而被一些欧洲国家应用。目前，世界各国对含氟牙膏中氟的最大添加量作了限制，EU、东盟和中国等都规定了1500ppm为牙膏最大氟添加量。4. 含氟牙膏防龋功效评价研究表明，全世界龋病下降与含氟牙膏的广泛使用有关。这一观点为全世界口腔专家认同。从循证医学的角度，Cochrane 循证医学中心（2003）系统回顾并分析了100 多项关于含氟牙膏防龋效果的临床试验研究，结果表明使用含氟牙膏的防龋效果为24%15。Svante Twetman（2003）也对含氟牙膏防龋效果的临床试验进行了系统的回顾，分析（Meta-analysis）的结果显示，与使用非含氟牙膏相比，使用含氟牙膏的可以降低25%的龋齿发生率。与Cochrane循证医学中心的研究结果十分吻合14。含氟牙膏的防龋效果与所含氟离子的浓度呈正相关关系，由1000ppm 至2500ppm 之间每增加500ppm 可降低龋齿发病率约6%12。（数据来源：Bernard W. Bollmer, Robert V. Faller, Steve A. Jacobs and Robert D. Bartizek. Relative anti-caries efficacy of 1100, 1700, 2200, and 2800 ppm fluoride ion in a sodium fluoride dentifrice over 1 year. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 3829.）5. 低氟牙膏防龋功效评价标准含氟牙膏的氟化物浓度为1000-1100ppm14，由于担心儿童会因吞咽牙膏摄入过量的氟化物而引起氟牙症，许多机构和研究人员建议儿童牙膏添加较低浓度氟化物（例如250ppm，500ppm）。250ppm含氟牙膏防龋功效Ammari（2003）系统回顾了比较600ppm以下含氟牙膏与标准含氟牙膏（1000-1100ppm）防龋效果的临床试验，分析（Meta-analysis）的结果显示，250ppm含氟牙膏其防龋效果显著差于标准含氟牙膏，龋齿指数DFS增加比标准含氟牙膏高出0.6-0.7 13。可以看出，浓度为250ppm的含氟牙膏其防龋效果大大降低。500ppm含氟牙膏防龋功效Winter（1989）通过临床试验比较了550ppmNaF牙膏和1055ppm MPF牙膏间防龋效果的差异，结果显示两者在降低龋齿发生率上无显著性差异16。Stookey（2003, P&G）通过临床试验比较了500ppmNaF牙膏和1100ppmNaF牙膏间防龋效果的差异，500ppmNaF牙膏龋齿增加率（caries increment）与1100ppmNaF牙膏相比无显著性差异17。Lima（2008）通过临床试验比较了500ppmNaF牙膏和1000ppmNaF牙膏对儿童防龋效果的差异，结果显示，两者在抑制inactive caries上效果相当。以上研究的结果都一致显示，500600ppm含氟牙膏的防龋功效与10001100ppm含氟牙膏没有显著性差异。因此，可以得出结论，500ppm含氟牙膏是具有防龋功效的。6. 氟的摄入量氟对人体健康有双重性，适量的氟有益于健康，过量则引起氟中毒，因此安全用氟很重要。急性的氟中毒是致命的，例如，成人吞食5-10g的氟化钠会导致死亡 11。环境、年龄、性别、饮食习惯不同，氟的用量标准也不同，各地区也因地区差异，氟的科学用量也不同。1984年WHO 指出成人每日适宜摄氟量（RDA） 为1.54mg，最多不超过6.0 mg。7. 氟牙症氟牙症是在牙齿形成时期，由于急性或者慢性氟中毒引起的，是人体慢性氟中毒的最直接的体现。目前为止，能够引起氟牙症的氟摄入量还没有一个阈值，这是因为即使是摄入量很低的情况下，仍然有氟牙症的出现9。目前被学术界广为接受的能够产生氟牙症的每日氟摄入量极限为0.050.07 mgF/kg体重10。釉质的发育经历了分泌期、过渡期和成熟期3个阶段。成釉细胞分泌釉原蛋白(Amelogenin)后不久釉质开始发育矿化，在釉质发育成熟过程中，釉原蛋白在蛋白酶作用下不断分解吸收，蛋白质含量从20%下降到0.5以下，与此同时矿物质沉淀增加，羟基磷灰石晶体体积增大，紧密有序地排列形成釉柱。最后釉质中的水分和有机物被吸收，矿物质达9697%。氟化物作用于分泌后期及成熟期的成釉细胞，通过影响蛋白质降解和矿物质转运产生氟斑牙。氟化物摄入量增加，釉质含较高浓度氟，使结晶中的钙离子数量减少；同时高浓度的氟会抑制蛋白水解酶活性，釉原蛋白降解延迟，导致釉质的晶体结构出现缝隙。釉质形成的关键时期，分泌后期及成熟期，是牙齿对氟的敏感时期，这个时期如果摄入过量的氟便会导致氟牙症。8. 三岁以下儿童避免使用含氟牙膏含氟牙膏是儿童氟摄入的一个重要来源，是导致氟牙症的重要危险因素之一。多项研究表明， 13岁是釉质形成的关键时期，早萌发的恒牙（上切牙和第一磨牙）特别容易因氟化物的摄入量过多而引起氟牙症，氟摄入量微小变化就能引起氟牙症8,18。这个年龄段的儿童使用含氟，很容易因为使用频率、用量过量或者不慎吞咽而引起氟牙症。 加拿大的一项研究表明，在适宜水氟浓度地区，72%的氟牙症是由于在1岁到两岁期间使用含氟牙膏刷牙引起的22。 Table 1 Iowa Fluoride Study研究数据(三岁以下儿童氟摄入量水平与氟牙症发生率的关系19)氟化物摄入水平mg F/kg体重恒牙氟牙症发生率上颚中切牙第一磨牙0.04以下40.0623.014.50.06以上38.032.4三岁以下儿童因为吞咽功能不全，很容易吞咽牙膏。Bentley4观察了30个月大的儿童刷牙时牙膏吞咽的比例，数据显示牙膏吞咽的比例达到70%左右，以400ppm的牙膏含氟量，0.34g的用量，每天两次刷牙计算，氟摄取量为0.04mg/kg体重，仅使用含氟牙膏的氟摄入量就已经接近每日氟摄入量标准。Michael(2006)等研究发现，上颚切牙氟牙症与儿童3岁之前牙膏氟摄入量很着重要的联系18。所以我们建议，3岁以下儿童应慎用或者避免使用含氟牙膏。9. 36儿童慎用含氟牙膏三岁以上儿童已经过了氟的敏感期，而且自身吞咽功能发育完全，这时候在使用含氟牙膏的安全性就会大大提高。蔡依民（1999）等研究了36岁儿童使用含氟牙膏的吞咽量，结果显示，平均吞咽比例为26.2%，年龄越小，吞咽的比例越大7。与Bentley4研究30个大儿童刷牙的吞咽比例相比，36岁儿童吞咽牙膏的比例已经明显的降低。人67岁时，牙齿（部分磨牙除外）的釉质发育才完成，虽然36岁这段时期，儿童对氟的敏感程度比13岁时期明显降低，但是因过量摄入氟而导致氟牙症的风险依然存在，考虑到氟牙症的风险，美国ADA建议儿童每次使用豌豆大小量（约0.25g）的含氟牙膏刷牙。美国疾病控制和预防中心也建议同样的牙膏用量，并强调了6岁以下儿童必须在家长监管下使用含氟牙膏18。建议六岁以下儿童使用500600ppm的低氟牙膏。10. 儿童使用低氟牙膏可降低氟牙症患病率Tavener比较了使用低氟和高氟牙膏对上颚中切牙氟牙症发生率的影响，从12个月大开始分别分配使用440ppm和1450ppm含氟牙膏，到56岁为止，在他们810的时候检查牙齿21。结果见表2。Table 2 使用低氟牙膏和高氟牙膏对上颚中切牙患氟牙症几率的比较。TF index发生率%p value1450ppm组440ppm 组034.523.7p0.01211. 高氟地区儿童使用含氟牙膏会增加氟牙症患病率付彦分20研究了高氟饮水地区儿童使用含氟牙膏对其氟斑牙和龋齿的影响，结果发现，饮用高氟水的儿童使用含氟牙膏的氟斑牙患病率是没有使用者的2.16倍，是饮用低氟水儿童的3倍以上，可见高氟饮水地区儿童使用含氟牙膏可明显增加氟斑牙的患病率。讨论：氟化物防龋是一把双刃剑。美国是世界上最早研究氟化物预防龋，并大规模推广饮水氟化和应用含氟牙膏的国家。伴随着龋齿水平的下降，氟牙症的发生率也越来越高，同时由于含氟牙膏、含氟漱口水、氟化物涂漆、含氟凝胶等产品的使用，高氟地区和适（低）氟地区氟牙症发生比率的差异也越来越小。因此，研究如何能够最大限度的发挥氟化物的防龋功效，又能使产生氟牙症的风险降到最低，是非常有意义的一项工作。首先，需要清楚的了解氟牙症的发病机制和时期。牙齿形成的时期，特别是牙釉质的分泌期和成熟期是一个牙齿生长发育的关键时期，因此要注意安全使用含氟牙膏。13岁时期氟的过度摄入非常容易引起上颚中切牙和第一磨牙的氟牙症，对牙齿的美观造成大的影响。再加上这个年龄段的儿童由于吞咽功能不全，极易吞食牙膏，产生血清氟浓度瞬时峰值。因此，3岁以下儿童应尽量避免使用含氟牙膏。目前的临床实验结果显示，500600ppm含氟牙膏的防龋功效与10001100ppm含氟牙膏的防龋功效没有显著性差异，6岁以下儿童使用含氟牙膏最好选择低氟（500ppm左右），每天使用含氟牙膏刷牙不超过2次，每次用量不得超过豌豆粒大小，并且在家长的看护下使用，切忌吞咽。大部分恒牙釉质完成是在67岁，釉质完成以后牙齿开始萌出，在釉质完成之后，氟对牙齿外观的影响已经不大了。高氟地区的儿童使用含氟牙膏，会增加氟牙症的发生率，因此高氟地区不适宜推广含氟牙膏。参考文献1 何凤生. 中华职业医学M. 北京：人民卫生出版社，1979.382- 388.2 何爱娥, 冮卫东. 氟的生理作用及安全用氟. 临床口腔医学杂志2007, 23: 497-498.3 G.M. 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