2015年短暂性脑缺血发作中国专家共识

短暂性脑缺血发作的中国专家共识 李邦松2015 10 21 目录 前言概念发病机制临床评价与治疗决策 我国目前TIA认识状态 传统观点认为 TIA是 良性 可逆性脑缺血综合征 TIA复发低于脑梗死研究表明 TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发 我国目前TIA认识状态 TIA不仅发生脑梗 心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发 心肌梗死和死亡事件总的风险高达25 TIA是严重的 需紧急干预的 卒中预警 事件 亟待更新观念 加强重视 我国目前TIA认识状态 目前我国TIA的诊治领域 低估 误判 现象严重 救治不及时 不规范 等问题突出鉴于此 中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念 发病机制 病因分层评估与治疗决策的专家共识 目录 前言概念发病机制临床评价与治疗决策 TIA的概念 传统的2002年以前 TIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍持续时间不超过24h且排除非血管源性原因理论基础基于 时间和临床 TIA的概念 现代的2002年以后 TIA新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作典型临床症状持续不超过1h在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础 由于影像学进展发现 组织学损害 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h超过1h者在24h内可以恢复的几率很小部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死 TIA新概念的意义 把TIA的时间界限缩短为1h 这意味着如果症状持续1h以上 应按照急性卒中流程进行处理同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的 时间和临床症状 标准改进为 组织学损害 标准 新旧TIA概念的比较 专家共识建议 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别 二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段建议在有条件的医院 尽可能采用新概念 即 组织学损害 的标准界定二者 对症状持续1h以上者 应按照急性卒中流程紧急救治 目录 前言概念发病机制临床评价与治疗决策 发病机制 TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉 动脉源性栓塞 血流动力学型机制 TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的 血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA 血压升高脑灌注恢复时症状缓解 这种类型的TIA占很大一部分在这种情况下 提高血压的治疗最重要 微栓塞型机制 动脉 动脉源性栓塞 由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致 斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动 栓塞远端小动脉 如果栓塞后栓子很快发生自溶 即会出现TIA在这种情况下 抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的 微栓塞型机制 心源性栓塞 与心源性脑梗死相同 其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞 如栓子自溶则形成心源性TIA 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 专家共识建议 TIA是一个综合征 不同病因决定不同的临床决策 预后也不尽相同 因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型 动脉 动脉栓塞型和心源性栓塞型 目录 前言概念发病机制临床评价与治疗决策 临床评价 积极评价危险分层 TIA的评估 高危患者尽早收入院 住院指征 新发TIA患者处理流程 临床路径 尽早完善各项相关检查 定性 机制 全面的检查及评估 六项评估 TIA的风险评估 TIA患者在发病后2 7天内为卒中的高风险期 对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分 加利福尼亚评分 最终评分0 5 Johnstonetal JAMA2000 284 2901 加利福尼亚评分的风险度 ABCD评分 最终评分0 6 ReutersHealth2005 6 24 ABCD评分的风险度 ReutersHealth2005 6 24 ABCD2评分 评分0 6 高危 6 7分 中危 4 5分 低危 0 3分 此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点 ABCD2评分的风险度 Lancet2007 369 9558 283 住院指征下列TIA在发病24 48h内必须住院 患者症状发生后72小时内ABCD2评分 3分ABCD2评分0 2分 但不能保证系统检查2天之内能在门诊完成的患者 ABCD2评分0 2分 并有其它证据提示症状由局部缺血造成 全面的检查及评估 一般检查 血常规 电解质 肾功能 血糖 血脂 心电图血管检查 CTA MRA DSA TCD侧支循环代偿及脑血流储备评估 TCD DSA不稳定斑块的检查 血管超声等心脏评估 Holter 超声等根据病史做其他进一步检查 一般检查 心电图全血细胞计数血电解质肾功能快速血糖血脂测定 血管检查 应用CT CTA MRI MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病 颈动脉影像脑血管造影 DSA 是颈动脉内膜剥脱术 CEA 和颈动脉支架治疗 CAS 的金标准检查 在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后 才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估 侧支循环代偿及脑血流储备评估 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备 对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要DSACTP CT灌注成像 TCD 不稳定斑块的检查 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源 颈部血管超声颈部血管内超声颈部血管MRITCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价 心脏评估 心脏评估指征怀疑心源性栓塞机制时 45岁以下 颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图 TTE 经食管超声心动图 TEE 可能发现心脏附壁血栓 房间隔的异常 房室壁瘤 卵圆孔未闭 房间隔缺损 二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源 特殊病史可疑TIA患者的评价 特殊病史可疑TIA患者的评价 特殊病史可疑TIA患者的评价 特殊病史可疑TIA患者的评价 治疗决策 治疗原则 针对不同病因进行分层 采用不同的治疗决策治疗方法 内科治疗心源性栓塞性TIA 抗凝动脉 动脉栓塞性TIA PAS 抗氧化 抗血小板 降血脂 血流动力学性TIA 管理血压 PAS 抗氧化 抗血小板 降血脂 外科手术及血管内治疗手术适应症手术方式 CEA或颈动脉支架治疗 CAS 心源性栓塞性TIA 持续性或阵发性 瓣膜性或非瓣膜性 心房颤动的TIA患者 建议长期口服华法令抗凝治疗 感染性心内膜炎患者除外 其目标INR值为2 5 范围为2 0 3 0 对于抗凝药物禁忌症的患者 推荐其使用阿司匹林 75 150mg d 如果阿司匹林不能耐受者 应用氯吡格雷 75mg d 窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物 除非具有心源性栓塞的高度风险 突发的心房颤动或心房扑动 近期的心肌梗死 机械的心脏瓣膜修复术 二尖瓣狭窄 心内血块 或严重的扩张性心肌病 EF 20 非心源性栓塞性TIA 不推荐使用口服抗凝药物 应建议其进行长期的抗血小板治疗 常用的药物为阿司匹林 75 150mg d 而有资料表明氯吡格雷 75mg 可能较阿司匹林更有效 动脉 动脉栓塞性TIA 稳定斑抗血小板聚集块强化降脂治疗建议对于无禁忌症者 联合使用 PAS 阿司匹林 75 150mg 氯吡格雷 75mg 他汀类药物 LDL C目标值 2 1mmol L 普罗布考 丙丁酚 0 5gbid 血流动力学性TIA 抗血小板聚集 降脂治疗血压管理需要慎重 应停用降压药物 必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗在大动脉狭窄已经解除的情况下 可以考虑将血压控制到目标值以下 其他 血流动力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痉挛药物尽管TIA症状迅速恢复 但预后并不良 且tPA 组织型纤溶酶原激活剂 溶栓后症状性出血的风险较小 2 溶栓总体获益并不低于中重度卒中 因此 对于TIA 包括小卒中 患者不应轻易的将其作为tPA溶栓的排除人群 需要进一步研究 加强对TIA各种危险因素的控制 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗 手术适应症新发TIA 6个月内 同侧颈动脉重度狭窄 测量标准70 99 年龄在40 75岁 预期寿命 5年 有条件的医院 围手术期卒中和死亡事件发生率 6 建议行CEA或CAS 颈动脉支架治疗 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗 手术相对适应症新发缺血性卒中或TIA同侧颈动脉中度狭窄 50 69 发作时症状严重或最佳内科治疗无效者其具体情况 年龄 性别 合并疾病 建议行CEA或CAS 颈动脉支架治疗 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗 TIA者有CEA或