门诊处方质量评定标准.doc

门诊处方质量考核标准序号标准要求标准分评价标准1 项目填写齐全：患者姓名、年龄填岁数、地址应详细、儿科患者应写明足岁、月、姓别、处方日期、病历号、医师签名、药价。25 缺一项为不合格处方2 书写清楚：用蓝、黑墨水书写、使用中文、阿拉伯文、字迹清晰、处方内容不得涂改、必须修正者，应由医师签名、急症用药须在处方右上角注明“急”字，自费药品外购药品等，亦应在处方中注明“自费”、“外购”等字样，无处方权的进修医师（士）及实习医师处方必须经上级医师签名。25 缺一项或不符合要求一项即为不合格处方3 数量、剂量符合规定：药品名称按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量及数量一律用阿拉伯字数码并注明单位、剂型加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等），药品用法应写明皮下注射、肌肉汪射、静脉注射、外用、口服、每次剂量及每日用药次数。25 一项不符合要求或缺一项为不合格处方。4 处方期限：一般处方取3天药量，慢性药可以取7天药量或适当增加到2周药量，麻醉药应用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签名，成瘾药不得连用7天以上。25 一项不符合要求或缺一项为不合格处方。各种化验医技检查申请单质量考核标准项目标准要求标准分扣分标准楣栏1 有项必填、字迹清楚。2 年龄写“岁”“月” “天”；有旧号的写出过去检查号及过去住院号。25 每缺一项或一项不符合规范要求为1个轻度缺陷，扣0.1分。临床症状与体征1 起病时间、主诉、重要症状、过去有意义病史。2 体征为阳性及重要阴性体征，有意义的相关辅助检查结果，如复查应注明原病名。25 一项达不到要求为1个轻度缺陷、扣2分。临床诊断1 初步诊断意见明确者应正规写出诊断名称。2 属待查者写明具体考虑疾病名称。25 一项达不到要求为1个轻度缺陷，扣2分。检查目的1 X线只有胸部检查可属体检范围。2 写明初诊或复查或了解何部位情况。25 一项达不到要求为1个轻度缺陷，扣1分。急诊留观病历质量考核标准项目标准要求标准分扣分标准病历楣栏 首页有项必填，地址要求写街牌号、村。 就诊时间至时、分、病历用蓝黑墨水书写。5 每缺一项扣2.5分。主治 简明扼要不超过20个字体出现；症状（部位）时间。能导能第一诊断。不用病名，术语正确。15 一项达不到要求扣5分。现病史 要写明起病情况、主要症状特点、病情发生发展起病后一般情况、有重要意义的鉴别资料、描述简明扼要。15 病史过简、未反映特点或变化扣5分。 漏必要的鉴别资料扣5分，涂改、术语不当、层次乱扣2分。既往史 简明记录与本次有关的病史。5 无记录扣5分体检 一般情况、生命体征项目、有重点检查或专科检查（病变所在系统查对详细检查），层次清楚、书写规范、术语正确、概念明确、重要阴性鉴别体征应写出来。15 过简扣2分 漏重点检查或专科情况记录扣5分 术语不规范、书写颠倒扣2分。辅助检查 有诊断性检查报告结果、报告单分类贴好、标上阴性、阳性、日期。5无记录扣5分、张贴乱、未标日期扣2分。急诊留观病历质量考核标准(续)项目标准要求标准分扣分标准诊断诊断主次排列规范、诊断名称规范。诊断依据充足、有最后诊断或修正诊断，并签全名和日期。5主次颠倒扣2分，诊断名称不规范扣3分，无最后诊断或修正诊断扣3分。处理1 抢救及时、措施有力、有效、及时发病危通知。2 治疗正确、全面、用药量配伍恰当。3 医嘱符合规范要求。4 及时会诊、检查。5抢救不及时扣5分，治疗错误扣5分（未造成不良后果）。医嘱不规范一处扣1分，不及时会诊扣3分。病程记录 病重患者每班记录，病情变化随时记录，一般患者每天记录一次，有主治医生查房记君，抢救有抢救记录，诊断不明者有病情分析，监护患者有监护记录，最后有出院小结。15未按时记录扣3分应有的上级查房记录未写扣2分。请有关科室会诊，无记录扣2分。无抢救记录扣5分。诊断未明无分析扣5分。护理记录 按护理五种表格及护理记录标准要求书写。15 按护理表格书写评分标准评分。注：一、每季抽查10份，按标准检查，90分为甲级，74分以下为丙级。 二、甲级率90%，达不到要求扣科室质量标准分2分。住院病历质量评定标准（终末质控）项目标准要求标准分扣分标准首页及楣栏 首页有项必填。 病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时完 成（要求记至时、分）51 缺、漏一项扣0.1 分、3项以上扣2分2 入院病历超过24小时未完成扣3分；3 患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0.5分；签名潦草难认每处扣0.5分，修改超过6个字以上扣2分。主诉 简明扼要不超过20个字体现出；症状（部位）时间。能导出第一诊断。症状不用诊断名词。51 不能导出第一诊断扣2分；2 症状（体征）、时间缺一项扣1分；3 以诊断代替主诉扣2分。病史 与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料反映主要病症的发展，变化过程，重点突出，层次分明，概念明确运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。251 现病史描述主要症状不明确扣5分。2 叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；3 不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；4 缺必要的鉴别诊断资料扣2分；5 四史缺一项扣2分，不详细扣1 分。体检 一般检查各项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。151 漏一项扣0.5分，表格式病历缺漏一项扣01分，3项以上扣2分；2 遗漏一个系统或一个阳性体征扣1分；3 遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；4 项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。住院病历质量评定标准（终末质控）(续1)项目标准要求标准分扣分标准诊断确切、依据充分。主要排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。51 主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；2 主次颠倒扣1分；应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。治疗合理、正确、及时。医嘱要求字迹清楚、规范长期医嘱有多页者应按间整理医嘱，术后、转科、重整医嘱应按我院医疗文件书写规范第三章的要求书写。51 无诊疗（或手术）计划扣3分，不全扣0.5分2 治疗原则性错误扣3分；3 用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分、医嘱不签全名扣1分、取消医嘱无签名扣2分。病史记 录病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房记录，疑难、危重病例应有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1-2天记一次，慢性患者每周记2-3次，疑难、危重病例应有病情讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化以及疗效确定。151 首记不符合要求扣2分内容不完整扣1分；2 不按规定和要求记录，每天扣1分。3 不能体现三级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1分；4 缺抢救记录、阶段小结转科、会诊、治疗操作和出院前终末病情记录等重要记录各扣2分；运用术语不规范、有错别字、外文拼缩写不准确各扣0.5分。住院病历质量评定标准（终末质控）(续2)项目标准要求标准分扣分标准其它记录 应有的各项记录齐全。101 手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2.5分；2 应有而无的记录扣2分不按要求书写扣1分；3 住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；4 缺必要的辅助检查每项扣0.5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0.5分；5 病案总体欠整洁扣2分。护理文件 体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标汗一清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食、重危护理记录完整及时，护理文件猸栏填写完整，有护士签名。151 护理记录不全、不及时各扣1分；2 体温表缺一项扣0.5，不整洁扣1分；3 应有而过敏试验记录扣