循证医学基础及发展情况VIP

循证医学 医学实践的新模式 授课内容 循证医学概论证据的来源与计算机检索与循证医学相关的统计学知识 Meta 分析 临床试验文献的阅读和严格评价流行病学方法和偏倚诊断试验和预后评价 量表 系统评价 SR 循证医学在中医药研究领域的应用现状 循证医学概论 循证医学的基本概念循证医学产生的历史为什么要开展EBM循证医学的基础循证医学实践的类别循证医学实践的方法循证医学开展的现状 一个极少被人关注的重要问题 临床知识的主要范围 病因 诊断 治疗 转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的 他们是依据什么标准选择记载了这些知识 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗 如果改变了 我们怎么才能快速地接受到新知识 Harvard大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话 在十年内 你们现在学习的知识有一半会证明是错误的 更糟糕的是我们不知道哪一半是错的 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法 经临床试验证明 20 有效的 即疗效大于副作用30 有害或疗效可疑50 缺乏高质量的研究证据伊恩 查默斯 IainChalmers 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起 医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药 见下 从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明 该治疗无效甚至可能是有害的 陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947 5页1999年版第1376页 延误有效干预措施使用的典型实例 链激酶治疗急性心肌梗塞 延迟使用20 30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代 62540小于1 百无推荐 试用80年代中 126125小于1 千无推荐 试用80年代末 1521059小于1 万偶有推荐90年代 1948154小于1 十万仍有无推荐 美国前总统科学顾问 二十世纪医学最大的发现就是发现了人类多么无知 这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预 不管新旧 都应接受严格的临床评估 我们应有意识地 积极地和系统地采取措施 淘汰医学实践中无效的干预措施 并防止新的无效措施引入医学实践 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上 Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride 当科学刺痛我们自尊的时候 也赋予了我们更大的力量 Bernard 一 循证医学产生的历史 循证的思维已经存在数个世纪 观察性研究 希波克拉底提出 不仅要依靠合理的理论 也要依靠综合推理的经验 阿拉伯医生Avicenna 公元980 1037 根据动物实验结果并不能证实在人体内的效果 因此 药物的实验应当在人体进行 而不是在狮子或马身上进行 而且建议应当在无并发症的病例中进行评价 应当有两种情况的比较和可重复性评价 Avicenna的思想通过丝绸之路传到中国 在中国第一次提到对照试验的是 本草图经 960 1279 为评价人参的效果 需寻两人 令其中一人服食人参并奔跑 另一人未服人参也令其奔跑 未服人参者很快就气喘吁吁 18世纪 循证医学的哲学和科学得到明显巩固 英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价 1747年 苏格兰外科医生进行治疗坏血病的对照试验 1898年以前 随机化方法只在非临床试验中使用 20世纪上半叶 人类对疾病的诊断治疗往往仍将在动物实验中得到科学结论直接应用于临床 并没有先用于人群观察疗效 1948年 英国医学研究会领导下开展世界上第一个临床随机对照试验 randomizedcontrolledtrail RCT 肯定了链霉素治疗肺结核的疗效 布拉福德 希尔爵士 BradfordA Hill 1897 英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者 随机分组的运用控制了混杂因素 减少了偏倚 对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用 RCT的兴起使得流行病学的多项理论和原则用于临床医学 根据临床研究依据来处理病人的观念已经形成 大样本 多中心的RCT取代了以前分散 个别的观察性研究和临床经验总结 RCT的出现是临床医学研究新纪元的里程碑 也是循证医学证据的主要来源 纵览历史的对照试验 ControlledTrailsfromHistory Meta 分析的历史 将多个研究资料合并进行统计学再分析的想法在1904年就被提出 19世纪30年代 人们研究开发了统计学的技术 用于不同研究资料的合并 过了相当长的时间 Meta 分析的方法才本引用于医学领域对干预效果的评价 累积Meta 分析只需将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病进行干预的随机临床试验Meta 分析结果中 这也是Cochrane协作网蕴藏的基本理念之一 流行病学 临床研究的方法 从二十世纪中叶起 流行病学已经从一种研究传染病的学问发展到研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域 评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归 循证医学的提出和发展 1972年 ArchieCochrane 随机对照试验 randomized controlledtrail RCT 1987年 ArchieCochrane 系统评价 systematicreviews SR ArchieCochrane 1909 1988 英国著名流行病学家英国著名流行病学家ArchieCochrane医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值 尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视 从而唤起了社会对系统总结 传播和利用临床研究证据的重视 1992年 循证医学的诞生 美国医学会杂志 JAMA 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 循证医学 医学实践教学的新模式 Evidence BasedMedicine ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine 的文章 循证医学第一次在医学文献中亮相 一种新的医学实践模式正在兴起 Source JAMA1992 268 420 5 二 循证医学的基本概念 循证医学 evidence basedmedicine EBM 遵循证据的医学 循证医学是国际上近十年来在临床医学领域内迅速发展起来的新兴学科 其研究方法不仅被医务界的医生们接受 而且引起卫生行政管理部门的关注和重视 DavidSackett加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任 循证医学的核心思想 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据 同时结合临床医生个人的专业技能和多年的临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 DavidSackett 怎样实践和讲授循证医学 三 为什么要开展EBM 世界卫生资源和需求未来10年全球将面临的四大挑战WHO2000年年审结果分析与思考现实与挑战卫生部的对策 1 世界卫生资源和需求 全球卫生研究费用 500 600亿美圆 年发达国家90 卫生资源 10 卫生问题发展中国家10 卫生资源 90 卫生问题 2 未来10年全球将面临的四大挑战 传染性疾病 营养不良 妇幼卫生状况差等导致不必要死亡与疾病占全球疾病负担的1 3 在贫穷国家 50 新发现和复燃微生物导致疾病 由于耐药性及控制不良 呈上升趋势非传染性疾病在低收入国家快速增长 并给高收入国家雪上加霜 如心血管疾病 神经精神疾病 肿瘤 慢性呼吸道感染 创伤 暴力卫生服务的不平等和低效率 3 WHO2000年年审结果 一 WHO2000年年审结果 二 4 分析与思考 成本位次C E位次比 效果位次影响因素 政策 体制 投入EBM HTA 医疗保险 加强卫生研究能力中国的出路 EBM HTA 医疗保险 加强卫生研究能力 5 现实与挑战 信息爆炸现代医生 需要终生教育 更新知识观念更新 现代医药 太 好了费用剧增新技术 越新 越好 越贵 效果 C E通常不清楚 而靠 关系 决策现代病人 久病成良医为费用所扰 6 卫生部的对策 94年成立HTA机构 复旦大学医学院 原上海第一医科大学 卫生经济 浙江大学 生物技术 四川大学 原华西医科大学 安全性有效性 北京医科大学 医学伦理 99年3月正式注册成为中国Cochrane中心2000年成立卫生技术管理处 四 学习循证医学的必要性 进行临床决策的前提寻找最好的证据 1 进行临床决策的前提 专业人员 想提供最好的治疗病人 想得到最好的治疗干预措施 临床决策 clinicaldecision 已经发表的临床研究成果直接应用于病人 成功的临床决策学习循证医学的方法是进行临床决策的前提 参与决策的因素 实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验实践经验 证据1 病人资料2 基础 临床 临床流行病学3 随机对照试验4 系统评价 病人 医生因素1 文化信仰2 个人的价值3 经验4 文化程度 外部的规定和限制1 政策法律2 社会标准3 时间4 医药费报销 证据在过去的150年中发生了巨大的变化自20世纪40年代第一个RCT发表至今 已经有10万多个RCT的文章发表寻找合适的证据评价现有的证据合理应用证据 2 寻找最好的证据 开展循证医学是为了寻找现有最好的证据应用于决策 与医学相关的证据是多层次的 可靠 不可靠直接 间接 生化研究 分子生物学等 直接可以用于指导医学实践的证据是来自于以人为基本单位的关于疾病和健康的一般规律的医学观察和科学研究 这类研究的方法论就是流行病学 必要性 随着医学科学的发展 医疗实践不断进步 每天有许多医学论文发表 有许多新的证据产生 可获得性 如果我们每天阅读19篇新文章 需要1年的时间才能将本领域的进展看完 而实际上每天我们可能花在阅读上的时间非常有限 英国一项调查 1周没有阅读资料的人数比例 阅读15 60min 主治医师15 住院医师30 实习医师75 教科书知识陈旧 随着毕业以后工作时间的延长 知识越来越老化 尤其是对新药的应用等 常规的继续教育项目对临床实践的帮助不大 而需要学习的内容在继续教育中又无法学习到 手边的杂志种类 数量有限 不知道如何查阅到急需要的信息 网络资源很丰富 筛选过程很难掌握 循证医学有助于培养医生通过不同的临床学习方法得到知识的更新 学习和掌握循证医学 进行系统评价 为他人提供最佳证据 查询他人进行医学研究的结果加以应用 五 循证医学的基础 循证医学的临床实践三个组成部分 病人 医生和当前研究的最佳证据 这三者的有机结合才可以使病人的诊治得到最佳效果 临床诊断后的结果是 医生和病人形成诊治联盟病人获得最佳的临床结果和生存质量第一个提出该理念的是第一篇文章 1992 GordonGuyattJAMA EBMworkinggroup第一本专著 1994 DavidSackett 1 目前最佳的临床研究证据 最佳的临床研究证据的主要资源就是在临床和有关基础医学研究中获得的真实 可靠 重要及使用的研究结果 证据 它主要来源于临床研究的文献 包括医学期刊上发表的学术论著 学术专著或专辑 这些文献应该是经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究证据 2 素质良好的临床医生 实践循证医学的主体是临床医生 临床实践中病人的诊疗和处理是通过临床医生实施和完成的 因此 临床医生的良好医学理论知识以及临床专业技能尤为重要 还有崇高的医德和全心全意为患者服务的工作作风 都是临床医生实践循证医学的必要条件 3 临床流行病学的基本方法和知识 临床流行病学的基本原理和方法学是实践循证医学的基础 在循证医学的发展中也起了重要作用 因为在实践循证医学的过程中要筛选最佳的研究证据是所有工作的第一步 首先要看临床研究的设计是否合理 要严格评价文献的质量 要掌握严格评价的标准 要分析医学文献所报导的研究结果的真实性 就要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚 bias 和混杂因素 confounder 的影响极其可被接受的程度 要评价医学文献的临床重要意义 也必然涉及终点指标的意义 定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析和评价 4 患者的参与 实践循证医学的过程中 患者的参与是十分重要的 只有患者的积极参与 方能保证整个过程的顺利的完成 达到理想的效果 六 循证医学实践的类别 循证医学最佳证据的提供者 doer 生产证据最佳证据的应用者 user 使用证据 最佳证据的提供者 doer 由一批颇具学术造诣的临床流行病学专家 各专业的临床学家 临床统计学家 卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者 共同协作 根据临床医学实践中存在的某些问题 从全球年逾200余万篇的生物医学文献中 去收集 分析 评价以及综合最佳的研究成果 证据 为临床医生实践循证医学而提供证据 最佳证据的应用者 user 为从事于临床医学的医务人员 也包括医疗管理和卫生决策的决策者 为了对患者的诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化 都应联系各自的实际问题 去寻找 认识 理解和应用最佳和最新的科学证据 无论是最佳证据的提供者和应用者 除了需要具备临床的业务基础之外 也要具有相关学科的知识和学术基础 但是要求的程度有所不同 同时 最佳证据的提供者本身也可以是应用者 而最佳证据的应用者的发展 也可以成为提供者 循证医学实践的类别 表 七 循证医学实践的方法 循证医学实践的步骤三个方面 五个步骤 三个方面 提出寻找什么证据 如何发现证据 如何利用这些证据 五个步骤 确定临床实践中需要回答的问题 检索相关的医学文献 寻找回答上述问题的证据 相关医学文献的严格评价 应用这些最佳证据 在临床中进行实施 通过实践 提高临床学术水平 示例 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎疗效评价 临床情景症状 发热 胸痛 呼吸困难入院诊断 结核性胸膜炎常规服药 利福平 异烟肼 链霉素 吡嗪酰胺四联化疗和积极抽胸水病人情况 发热较高 年龄较轻 为减少毒性反应和胸膜增厚 考虑同时服用泼尼松 住院医师 泼尼松不是要引起机体免疫功能下降吗 结核性胸膜炎使用泼尼松利弊如何 实用内科学 糖皮质激素可以减少变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退 胸水迅速吸收 而且遗留胸膜粘连 增厚的机会也减少 循证医学 在医疗实践中 有一些看似简单 合理 而且多年来被广泛应用的治疗方法 后来用设计严密的临床试验证明是无效甚至是有害的 临床问题 糖皮质激素是否能缩短结核性胸膜炎毒性症状 如发热的持续时间 糖皮质激素是否能减少结核性胸膜炎胸水产生的量 减少后遗症 即胸膜增厚和粘连程度 糖皮质激素是否能降低结核性胸膜炎的治愈率 增加痰结核菌的阳性持续时间 增加结核的复发率和病死率 文献检索 万方数据 中国期刊数据库 医学空间 结核性胸膜炎文献51篇 2篇涉及糖皮质激素治疗结核性胸膜炎 其中1篇为局部胸腔内注射使用 MEDLINE 检索词pleuraleffusion tuberculousORtb steroidsORcorticosteroidsORprednisone检索文献45篇 筛选文献糖皮质激素治疗结核性胸膜炎3篇 Cochrane图书馆 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎 的Meta 分析 利用的素材就是MEDLINE检索结果的3篇文献论文 文献评价 评价干预措施的有效性 临床试验 结果直接影响临床医疗的各种决策 临床试验应该遵循随机 对照 盲法的原则 国内发表的文献不尽如人意 检索到的2篇未设对照组 英文发表的论文大部分是20世纪50 60年代 目前运用的方法主要是根据这些文献 1958 1968年有关6篇文献中 均存在设计不当或错误 结果可信度差 近10年 人们开始重视临床设计和开展高质量的临床试验 本次检索到的3篇文献 均属于RCT 所有病人采用相同抗结核治疗同时口服激素 对照组使用安慰剂 虽然样本小 但是都遵循随机 对照 盲法的原则 而且失访率低 因此结果比较可信 文献结果 临床症状与体征 1篇研究抗结核治疗7天 加用激素组病人的发热 胸痛 呼吸困难较安慰剂组似乎容易消失 但是统计学无差异 OR0 07 95 CI0 00 1 16 而且治疗14天时两组病人症状完全消失 另1篇研究发现 整个随访阶段病人在改善症状 分别或合并评分 和增加体重方面无差异 残留胸水 2篇研究中 使用激素有减少胸水的趋势 抗结核治疗结束 激素组仍存在胸水残留的病人少于对照组 但是统计学无差异 1篇研究表明 进行充分的肋间引流 对改善症状十分显著 胸膜增厚与粘连 治疗结束时两组的胸膜增厚与粘连发生率无差异 肺功能 抗结核治疗结束时两组相比 用力肺活量 FVC 和肺总容量 TLC 测试结果无差异 不良反应 少见 其他 除个别病人失访外 全部病人获得痊愈 因为随访时间短 无复病人死亡和痰结核菌检查报告 结果应用 背景情况结核性胸膜炎是我国最常见的感染性胸膜疾病 也是胸腔积液的主要原因 有报道内科住院病人中结核性胸膜炎占3 5 结核性胸膜炎虽未经治疗 其胸水也可以在2 4个月自行吸收 病情随之恢复 常伴有胸膜增厚 部分病人可出现肺功能明显减退 而且随访5年约有43 75 病人可发生肺结核或肺外结核 大量研究表明 抗结核治疗可以明显减少日后的活动性肺结核的发病率 同时胸腔积液平均吸收时间也有所缩短 约为6周 为缩短减少发热 咳嗽 胸痛 呼吸困难等症状的时间和减少胸膜增厚与粘连的发生机会 人们设计在抗结核治疗时加用糖皮质激素 从发病机制上 激素应用有其合理性 但是 从检索的结果来看 应用糖皮质激素治疗的有效性和应用价值值得商讨 加用激素7天病人的症状是否更容易缓解 尚不能得出明确结论 但第14天则无差异 两组病人症状全部消失 在整个随访阶段 激素对改善临床症状和体重方面均无作用 激素对减少胸水的残留和胸膜增厚 粘连 以及对改善肺功能的作用不明显或无作用 充分的胸水引流可消除胸水残留 减轻胸膜增厚 同时改善症状十分明显 短时间内使用激素的不良反应少见 结论 结核性胸膜炎病人 不应提倡并用糖皮质激素 目前比较常用的激素治疗 对改善临床症状和减少胸水产生的胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明显或根本无作用 早期积极的胸水充分引流则十分重要 对于激素治疗是否会引起免疫功能下降从而影响胸膜炎治愈率 增加痰结核菌的阳性持续时间或增加结核的复发率和病死率 检索到的文献均未设计 缺少相关证据 有待于进一步研究 现代医学教育对医学生的要求 最低基本要求的领域 1 职业价值 态度 行为和伦理认识职业的基本道德规范 伦理原则和法律责任 正确的职业价值 追求卓越 利他主义 责任感 同情心 负责 诚实 正直和严谨 认识到良好的医疗实践取决于尊重病人的福利 文化多样性的前提下 医生 病人和病人家庭之间的相互理解的关系 用合乎情理的说理以及决策等方法解决伦理 法律和职业方面问题和各种冲突的能力 2 医学科学基础知识决定健康和疾病的各种重要因素和影响健康的危险因素 人类同自然和环境之间的相互影响 3 沟通技能对病人及家属有深入的了解 并使他们能以平等合作者身份接受医疗方案 通过有效的团队协作与涉及医疗保健的其他专业人员合作共事 有效的口头和说理沟通 4 群体健康和卫生系统懂得他们在预防疾病 伤害和意外事故中 以及在维持和促进个人 家庭和社区健康中应起的作用和应能采取的行动 5 信息管理从不同数据库和数据源中检索 收集 组织和分析有关卫生和生物医学的信息 运用信息和通讯技术帮助诊断 治疗和预防以及对健康状况的调查和监控 6 批判性思维和研究在职业活动中表现处有分析批判的精神 有根据地怀疑 创造精神和对事物进行研究的态度 根据从不同来源获得的相关信息 运用科学思维去识别 阐明和解决病人的问题 循证医学与医学教育 循证医学是21实际临床医学教育发展的必然趋势 其核心思想就是遵循证据 即医疗决策应以客观研究结果为依据 循证医学的理念极大地促进了临床医学教育观念和医学教育方式的转变 必将对临床教学 科研和医疗实践产生重大的影响 Cochrane协作网简介 宗旨目标原则协作网组织结构系统评价小组 领域和方法学组Cochrane图书馆用户网络发展趋势循证医学与Cochrane协作网 1 宗旨 Cochrane协作网是一个非盈利国际性学术组织 旨在通过制作 保存系统评价 提高医疗保健干预措施的效率 帮助人们制定遵循证据的医疗决策 2 目标 保证提供医疗保健各领域高质量 最新的系统评价促进Cochrane系统评价的生产在Cochrane协作网内部发展高效率 高透明度的组织机构和管理机制争取Cochrane协作网之间的相互理解与合作 3 原则 相互合作 充分交流 公开决策 团队精神奉献精神 参与者的热情和奉献避免重复 良好的管理和协调 提高工作效率减少偏倚 严谨的科学设计 方法随时更新 新证据发表后及时更新力求相关 帮助人们选择医疗决策的疗效评价指标推动发展 广泛传播研究成果 满足全球用户的需求保证质量 采用先进的方法学和发展能改进质量的支持系统可持续性 确保评价 编辑处理和主要功能的管理和更新广泛参与 不同阶层 语言 文化 种族和国家的参与 4 协作网的13个中心 13个国家 英国 法国 挪威 澳大利亚 荷兰 美国 2 西班牙 德国 巴西 南非 中国 加拿大 5 组织结构 指导委员会13个Cochrane中心10个方法学组9个领域49个Cochrane系统评价小组Cochrane图书馆 6 系统评价小组 领域和方法学组 系统评价组每年生产SR250 300个 49个 9个领域肿瘤网络 儿童保健 补充医学 老年保健 健康促进与公共教育 神经网络 初级保健 康复及相关治疗 疫苗方法学组实用性与推荐 经济学 实验方法学 10个 个案报告的评价 非随机对照试验 安慰剂作用 前瞻性Meta分析 出版偏倚 筛查及诊断实验 统计方法正在筹措综合干预 药物安全性 定量信息 生存质量 培训与支持等方法学工作组 7 Cochrane图书馆 CochraneLibrary CL 网址 电子出版物 光盘 互联网 一年四期内容 Cochrane系统评价数据库 方案和全文 疗效评价摘要数据库临床对照试验数据库Cochrane评价方法学数据库Cochrane协作网其他信息 8 用户网络 政府卫生决策机构英国国家医学研究会和国家卫生服务部美国国立卫生研究所和卫生决策研究所澳大利亚国家卫生研究会政府医疗技术评估机构医疗保险机构药厂医生病人 9 发展趋势 1993年第一届世界Cochrane年会召开1992年 97年收集整理研究依据 建立数据库 Cochrane图书馆1998年深入进行方法学研究 提高研究依据质量 将研究依据应用于临床实践及医疗决策 促进循证医学实践2000年加强与循证医学 卫生技术评估 药物评价等研究的融合更注重Cochrane系统评价对临床实践 卫生技术评估的影响 目前Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据 影响着这些国家医疗实践 卫生决策 医疗保险 医学教育 医疗科研和新药开发 促进21世纪的医学从经验医学向循证医学转变 10 循证医学与Cochrane协作网 临床问题 卫生保健问题临床流行病学 高质量的临床试验 科学性Cochrane协作网 高质量的系统评价 有效性医生循证安全性决策与实践卫生技术评估 高质量的HTA报告