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附件3：四川省安全生产培训机构资质申请表申请类别：申请 延期 申请资质：三级 四级行业类别：煤矿 其他申请单位（盖章） 单位负责人 填报日期 四川省安全生产监督管理局说 明1、本表供新申请和延续培训资质的单位使用；2、各申请单位应逐项如实填写（可使用计算机打印），签字处由签名人手工签名，字迹工整，清晰，封面和表内应加盖单位公章；3、相应申请类别或资质等级请在“”内划“”；4、初审意见栏：中央和省属重点在蓉单位、省直接管理的安全培训机构由省安监局签署意见，其他单位和培训机构由所在市（州）安监局签署意见；5、提交申请表时，应同时提交新申请资质或资质延续的相关资料。四川省安全生产培训机构资质申请表申请单位（盖章）：申请类别：申请 延续 等级：三级 四级 单位名称主管部门通讯地址法人代表邮政编码传真申请机构负责人座机电话移动电话联系人申请培训项目延续培训项目单位性质分类企业 有无专职领导有无专门安全培训 组织管理机构收支是否单列事业 学校 社会 建筑面积： m教室宿舍食堂实作场地展览室实验室在职职工人数其中：教 师 人（专职 人，兼职 人） 管理人员 人（专职 人，兼职 人）专职教师情况兼职教师情况研究生及以上本 科大 专中 专研究生及以上本 科大 专中 专正高级副高级中级正高级副高级中级QQ或电子信箱表一：安全培训机构教师基本情况汇总表序号姓名性别文化程度毕业院校所学专业/职称培训类别或工种安全培训教师资格证书编号专职/兼职主要教学设施和设备统计表单位盖章: 填报日期: 序 号名 称 型 号数 量完好状况用 途自有/租赁表二：安全培训管理制度目录单位盖章: 填报日期:序 号规 章 制 度 名 称备 注表三：市（州）安监局初审意见：（盖 章）年 月 日（四川省安全生产监督管理局审核意见：
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