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文档简介

外科学绪论,赣南医学院附属医院 江柏青,外科学范畴 外科学发展简史 怎样学习外科学 外科基本原则,一、外科学的范畴,外科学是医学科学的重要组成部分,外科范畴是整个医学历史发展中逐步形成的,并且不断更新变化。,1、外科学的分类,(1)损伤:各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤,如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。 物理、化学烧伤(电流、高热、化学物质等) 冷冻伤:过度的低温造成。 兽类、爬虫的叮咬伤。,(2)、感染,由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。 分为特异性、非特异性 特异性感染是指破伤风杆菌、结核杆菌、真菌等一些特殊性的感染。 非特异性感染是指化脓性或一般性感染。,(3)、肿瘤,良性肿瘤 神经纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤等。 恶性肿瘤 癌、肉瘤。,(4)、畸形,先天性畸形、后天性畸形(疤痕挛缩),(5)、其它方面,非感染性炎症:关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。 梗阻性疾病:肠梗阻、结石梗阻。 血管性疾病:动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。 内分泌性疾病:甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进。,增生性疾病:如骨质增生、前列腺增生、乳腺增生等。 以上疾病虽归外科处理,但不一定都要通过手术进行治疗,如早期感染、恶性肿瘤晚期治疗等。,2、外科学的内容,麻醉、无菌操作、手术学为外科学的重要内容。 诊断、治疗、复苏、抗休克、镇痛、营养等。 诊断:病史采集、体格检查(外科特殊情况)、外科病历专科描述、物理检查和辅助检查的综合。,治疗:非手术治疗、手术治疗、综合治疗、麻醉(普通麻醉、降温或降压麻醉、体外循环术、心肺复苏术)无菌术:洗手、消毒、换药。器官移植术:组织修复(美容、矫形)、人工器官等。近年发展是显微外科、腔镜外科微创手术。,3、外科与内科的关系和区别,外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的。外科通常可以通过手术、手法达到治疗目的,但不是唯手术。内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病,但近年来的各种介入技术发展迅速。,外科与内科二者可以互相转化,如胆囊炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等。所以外科学的范畴是会不断更新的。,二、外科学的发展简史,1、我国古代外科的发展 周朝疡医学说; 秦汉内经的痈疽篇; 汉未华佗麻沸汤,剔除死骨、剖腹术等; 明朝外科正宗; 清朝医宗金鉴,总结正骨疗法。,2、国内外西医的发展1846年乙醚全麻(美国)和消毒抗菌观念(匈牙利)1872年止血钳(英国)、止血带(德国)1901年发现血型,开始输血。1929年发现青霉素(美国)19世纪40年代起,麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。,60年代 显微外科发展。70年代 医学影像学发展(超声、CT等)为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。90年代 微创外科技术发生了飞跃。,3、我国外科发展及成就50年代仅局限在大城市;60年代逐渐波及到中小城市;70年代大、中、小城市均普及;专科设置二级到三级专业。,目前国内外科现状 诊断水平 治疗技术 普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。 各专业手术现状,三、怎样学习外科学,1、必须坚持为人民服务的方向 、 医德医风;做合格医生,不能唯手术论; 、 掌握良好的医疗技术,做到胆大心细,善于积累经验,大胆创新; 、 努力工作,认真对待疾病; 、认真对待病人,医生应有整体观念和人文观念,目前医疗纠纷较多,医生应工作认真、细致,做好每一个环节;,、 正确做好手术,掌握好手术的适应证和禁忌证,掌握手术方式、方法,掌握好术前准备和术后处理。,2、必须贯彻理论与实践相结合的原则。 掌握好理论基础,外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则,如胃大部切除。外科的灵活性运用,不能完全照搬理论、固定的观念,必须靠自己积累丰富的临床经验,并不断进行技术创新。,3、必须重视三基的学习基本知识、基本技能、基础理论 基本知识:包括基础治疗和其它各学科相关知识,如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。 基本技能:病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科基本功(切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等),基本理论:手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。,四、外科基本原则,1、外科治疗的目的是挽救病人生命、延长生命、改善生活质量,在治疗过程中做到抓主要矛盾,对生命垂危者,以抢救生命为主,如外伤、休克;对影响生存的以延长寿命,如癌症;对生活质量差的以改善生活质量为主,如疼痛患者、 不能正常饮食、肢体残缺、容貌畸形整形等。,2、外科治疗的程序 接诊病人-询问病史-体检-辅助检查-拟定治疗计划-实施目前方案-治疗后随诊及总结经验。、检查诊断:A、了解病史,查明体征是诊断的基本条件,有些病人如化脓感染、甲状腺等一检查能确诊;有些需辅助检查如甲亢、先心肿瘤等。,B、辅助检查:包括化验、X 线、超声、细胞学、内镜、MRI、CT等,下列情况需进行:、初步诊断后,但需鉴别及确诊类型(病理类型);、诊断明确后,但需确诊程度(早、晚期);、未能确诊的,如肿瘤、心血管病;、留取资料。,、诊断:是经过上述的内容综合的结论,力争明确无误。 术前能确诊的治疗就更好。 如诊断不明的也要基本确定,术中探查,或通过病理确诊。,、治疗、选择治疗方式:手术(急症或选择性、姑息性、根治性手术);、术前准备充分,如术前医嘱、备皮、术前用药、术前谈话、签字、术前备血;、手术术式、麻醉选择;、术后处理:术后治疗用药、护理级别及其它辅助治疗,如抗炎、抗癌药物应用;、术后疗效、预后及患者出院的随诊。,结语,外科是多学科的综合学科,医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识,虽然毕业后不一定均从事此专业,但外科的基本功需在校时掌握。 要做一名真正的外科医生,单是在校的学习还不够,还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生,即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习,不断进取,不断创新。,附: 一、世界卫生组织医学日内瓦宣言,全文如下:在我吸收为医学事业中的一员时,我严肃地保证将我的一生献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康是我首先考虑的。将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责和我与病人之间关系。我对人的生命,从其孕育之始,就保持最高的尊重。即使在威胁下,我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。我出自内心和以我的荣誉,庄严地作此保证。,二、医德规范1、忠诚医业,热爱医务工作 2、平等待人,对病人满腔热忱3、严谨细致,对工作极端负责4、正直廉洁,不谋个人私利5、救死扶伤,不畏艰辛劳苦6、努力学习,对技术精益求精7、举止端庄,讲究文明行医8、保守医密,维护病人利益9、尊重同行,互相团结协作10、珍惜资源,爱护设施和药械,输血,输血为一替代性治疗,可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白,增进凝血功能。,第一节输血的适应症、输血技术和注意事项,适应症大量失血失失血 30输全血与CRBC各半。 50输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的补给。贫血或低蛋白血症慢性失血、红细胞破坏及白蛋白合成不足。术前输CRBC、补充血浆或白蛋白可纠正贫血及低蛋血症。重症感染 适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。凝血异常根据凝血异常的原因补充相关的血液成分。,输血技术途径一般周围静脉输血。大量出血可中心静脉置管或静脉切开。输注速度成人510ml/min 老年或心工功能差1ml/min小儿10滴/min注意事项 l输血前核对病人及供血者姓名、血型及交叉配合单。血袋是否渗漏、血液有无异常及保存时间。输血时严密观察病人。输血袋应保留2小时,以备化验检查。,第二节输血的并发症及其防治,发热反应输血后1520分钟开始。原因1免疫反应体内有白细胞或血小板抗体2致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染3细菌污染和溶血治疗症状轻减慢输血速度,严重者停止输血及对症处理及过敏治疗预防严格消毒,控制致热原。多次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血(洗涤红细胞)。,过敏反应多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。原因1过敏病人对血中蛋白类过敏,或供血者血中某种抗体此反应抗体为IgE 2病人因多次输血浆,体内产生抗免疫球蛋白抗体,以抗IgA抗体为主。治疗仅有局限性瘙痒或荨麻疹时,可继续输血,给于抗组织胺物。严重者停止输血,皮下注射肾上腺素(1:10000.51ml)和静脉给糖皮质激素,必要时气管插管切开。预防有过敏史,输血前给抗过敏药物及糖皮质激素对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、血浆血液制品有过敏史者不能献血献血员采血前4小时禁食。,溶血反应 是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及,寒战高热,呼吸困难、头痛、心率加快,以致血压下降,休克。后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。延迟性溶血反应。原因误输了不合的ABC血型,A亚型、Rh及其它血型不合。输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。治疗可凝溶血立即停止输血,核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽,如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿。治疗抗休克保护肾功能若DIC明显可使用肝素血浆交换治疗。预防加强输血配血核对工作严格输血规程操作尽量输同型血。,细菌污染反应轻的仅有发热,严重可出现内毒素性休克。原因采血和贮存环节污染。治疗立即中止输血,血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养。抗感染及抗休克治疗预防严格无菌制度血液保存期内及输血前按规定检查。循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。急性心衰及肺水肿。原因输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。原有心功能不全原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。治疗立即中止输血。吸氧,使用强心剂、利尿剂。预防心功能不全要控制输血速度及输血量。严重贫血者输浓缩红细胞为宜。,输血相关的急性肺损伤(TRALI)供血者血浆中有白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。输血后16时内发生。表现为急性呼吸困难,严重的双肺水肿及低氧血症伴有发热。治疗气管插管、输氧及机械通气后4896小时内症状和体征有明显改善。预防不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。输血相关性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后,输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效的治疗方法。骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。,疾病传播包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒。布氏杆菌、梅毒及疟疾等。预防严格输血适应症严格献血员体检血制品生产中采用有效的手段灭活病毒自体输血免疫抑制输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及抗原特异性免疫抑制。免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。大量输血的影响大量输血(24小时用库存血置换病人全部血液或数小时内输入4000ml)低体温碱中毒暂时性低血钙高血钾及凝血异常。临床上有出血倾向及DIC表现时,应输浓缩血小板。,第三节自体输血,自体输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输。其优点:可节约库存血,减少输血反应和疾病传播,且不需检测血型及交叉配合。回收式自体输血收集到的创伤后体内积血或手术中失血,经抗凝、过滤后回输给病人。预存式自体输血稀释式自输血即麻醉前从病人一侧静脉采血,同时另一侧静脉输入为采血量34倍的电解质或适量血浆代用品等补充血容量。禁忌症血液已被污染血液可能受肿瘤细胞沾污肝、肾功能不全者巳有严重贫血有脓毒症或菌血证者胸腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久。,第四节血液成分制品,血细胞成分红细胞制品白细胞制剂 主要为浓缩白细胞。现巳少用。血小板制剂 用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的及大量输库存血或体外循环手术后血小板减少的病人血浆成分新鲜冰冻血浆FFP(采集后6小时内分离后立即置于-20-30下保存的血浆),冰冻血浆FP(FFP4下融解时除去泠沉淀成分冻存的上清血浆制品) FFP和FP 两者的区别在于后者因子、因子及部分纤维蛋白原含量较低。用于多种凝血因子缺乏和血友病、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库血后有出血倾向。,冷沉淀 FFP4融解时不融的沉淀物。含有纤维蛋白原和F因子及血管性假血友病因子。用于血友病甲、先天性或获得性纤维蛋原缺乏症。血浆蛋白成分白蛋白制剂有5、20和25三种浓度。常用20的,稀释为5溶液可提高血浆蛋白水平和补充血容量。直接应用可起脱水作用,用于营养不良性水肿及低蛋白血症。免疫球白制剂正常人免疫球蛋白(肌注用于病毒性肝炎等传染病),静注的免疫球蛋白(用于低蛋白血症)和针对各种疾病的免疫球蛋白。浓缩凝血因子抗血友病因子、凝血酶原复合物、浓缩、因子及复合物、抗凝血酶和纤维蛋白原制剂。用于血友病及各种凝血因子缺乏。,第五节血浆代用品,其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白,可代替血浆扩充血容量。能长时间在循环中保持适当浓度,不体内蓄积,不导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。右旋糖酐常用6右旋糖酐等渗盐溶液。中分子在体内维持作用612小时。低分子维持1.5小时。24小时内用量不起过1500ml羟乙基淀粉由玉米淀粉制成的血浆代用品。维持作用时间较长。常用6羟乙基淀粉代血浆。每天用量不超过2000ml。明胶类代血浆 由各种明胶与电解质组合的血浆代用。常用4琥珀酰明胶的血浆代用品。能增加血容量,防止组织水肿,稀释血液及改善微循环并回加快血液流速。,第七章 麻 醉,麻醉学教研室 彭道珍,第一节 绪 论,麻醉最基本的任务:在于消除手术所致的疼痛问题。临床麻醉的工作原则:安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。现代麻醉学的范畴:现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务,但其他如急救复苏,重症监测治疗,以及急、慢性疼痛的治疗等,都属于麻醉学的内容和范畴。,麻醉方法及分类:,1全身麻醉 吸入全麻 静脉全麻 表面麻醉 2局部麻醉 局部浸润麻醉 锁骨上径路 区域阻滞 臂丛阻滞 肌间沟径路 神经阻滞 腋径路 颈丛阻滞 3椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 4复合麻醉5基础麻醉,麻醉前准备和麻醉前用药,目的:为保障手术病人在麻醉期间的安全,增强病人对手术和麻醉的耐受能力,避免或减少围术期的并发症,我们必须认真做好麻醉前准备。,麻醉前病情评估,围手术期潜在的危险因素:手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。,评估的方法和措施具体的评估方法是:根据美国麻醉医师协会(ASA)五级分类法(表8-2)进行评估。,麻醉前准备事项,(一)体格方面的准备:纠正或改善病理生理状态。,营养不良:贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变,正确评价。合并心脏病者,应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压,使之稳定在180/100mmHg较为安全。患呼吸系统疾病者,应检查肺功能和肺X片,停吸烟两周,合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖50mmHg,PH100mmHg或收缩压高于基础值的30%。心律失常:高热、抽搐和惊厥(常见小儿麻醉):先行物理降温,特别头部降温以防脑水肿。,局 部 麻 醉,定义:用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用,称为局部麻醉。局麻的优点是:简便易行,安全有效,并发症较少,病人意识清醒。,局麻药的药理,化学结构和分类:按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因,前两者属酯类,后三者属酰胺类。,理化性质和麻醉性能:离解常数能影响:起效时间:PKa愈大,离子部分愈多,它不具亲脂性,不易透过神经鞘和膜,故用于神经阻滞时起效时间延长。弥散性能:PKa愈大,弥散性能愈差。脂溶性:脂溶性愈高,麻醉效能愈强蛋白结合率:结合率越高,其作用时间越长。根据麻醉性能,又可将它们归纳为三类:麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因。麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因。麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和丁卡因。,局麻药毒性反应:局麻药吸收入血后,当浓度超过一定阀值,就可发生毒性反应,其程度与血药浓度有直接关系,严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应。1常见原因:(1)一次用量超过病人耐量。(2)误注入血管内。(3)注药部位血供丰富,未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。(4)病人因体质衰弱而耐受力降低。2.症状:3预防,吸收、分布、生物转化和清除:1吸收与分布:从作用部位 吸收 血液循环 分布 肺 血流灌注较好的器官 心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤。局麻药吸收的量和速度决定血药浓度,它受下列因素影响:药物剂量:血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒,每一局麻药都规定了成人一次用药的限量。作用部位:与该处血供是否丰富有直接关系,血供越丰富,局麻药吸收越快。麻药性能:酯类局麻药能使注射区血管明显扩张,故能加速局麻药吸收。血管收缩药:在局麻药中添加少量肾上腺素(1:20万)可使血管收缩,延缓麻药吸收,延长局麻药作用时间并减少毒性作用。生物转化和清除:,处理:(1)轻者立即停止用药,吸氧,静注安定510mg。(2)如出现抽搐或惊厥,可静注硫贲妥钠12mg/Kg。如惊厥反复发作,应静注琥珀胆碱1mg/Kg,立即气管内插管行人工呼吸。(3)如血压低,可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药,心率60次/分,可静注阿托品0.5mg。(4)呼吸、心跳骤停者,立即气管内插管,进行心肺复苏。,局部麻醉方法表面麻醉:将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面,使其透过粘膜表面,而阻滞位于粘膜下的神经末梢,使粘膜产生麻醉现象称为表麻。局部浸润麻醉:将局麻药注射于手术区的组织内,阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉。基本操作方法:常用药物:注意点:,区域阻滞:包围手术区,在其四周及底部注射局麻药,阻滞通入手术区的神经纤维,称区域阻滞。,神经阻滞:在神经干、丛、节的周围注射局麻药,阻滞其冲动传导,使受它所支配的区域产生麻醉作用,称神经阻滞。实施原则:操作时必须熟悉局部解剖,了解穿刺针所要经过的组织,以及附近的血管、脏器和体腔,以免发生严重并发症。臂丛神经阻滞:臂丛神经支配上肢,它主要由C58和T1脊神经的前支组成。常用方法:肌间沟径路、锁骨上径路、和腋径路。常用局麻药为:。适应证与并发症:,颈丛神经阻滞:颈丛神经由C1-4脊神经组成,它们构成深丛和浅丛,支配颈部的肌肉和皮肤。 常用局麻药: 适应证与并发症:可用于颈部手术。颈浅丛阻滞并发症少见,颈深丛阻滞并发症有:a.局麻药毒性反应 b.局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔 c.膈神经麻痹 d.喉返神经麻痹 e.霍纳综合证。,创 伤,第一节创伤概念,一、概念和分类广义,指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义,指机械性致伤因素作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功能障碍。、按致伤因素分类烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤等,、按受伤部位分类颅脑伤、颌面部伤、颈部伤等、按伤后皮肤完整性分类闭合伤、开放性、按伤情轻重分类 轻、中、重伤,二、病理(一)、局部反应主要表现为炎症反应(二)、全身反应是一种非特异性应激反应 、神经内分泌系统变化:共同 调节全身各器官功能和代谢,动 员机体的代偿能力,以对抗致伤 因素的损伤作用。,、代谢变化:基础代谢率增高,能量消耗增加,糖蛋白质脂肪分解加速,糖异生增加。 、免疫系统变化:免疫功能紊乱,主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面,三者相辅相成,互为因果。,(三)、组织修复和创伤愈合、组织修复的基本过程 )局部炎症反应阶段。 )细胞增殖分化和肉芽组织 生成阶段 )组织塑形阶段、创伤愈合的类型 )一期愈合 )二期愈合,、影响创伤愈合的因素 )局部 )全身(四)、创伤并发症 、感染 、休克 、脂肪栓塞综合症 、应激性溃疡 、凝血功能障碍,第二节创伤的诊断与治疗,一、创伤的诊断、受伤史).受伤情况 ).伤后表现及其演变过程 ).伤前情况,2、体格检查 1).全身情况的检查 2).根据受伤史或某处突出的体征,详细检查 3).对于开放性损伤,必须仔细观察 3、辅助检查 1).实验室检查 2).穿刺和导管检查 3).影像学检查,4、创伤检查的注意事项 1).发现危重情况必须立即抢救 2).检查步骤尽量简捷 3).重视症状明显部位 4).不可忽视异常安静的病人 5).一时性难以诊断清楚的损伤应密切观察,二、创伤的处理,1、急救 1).复苏 2).通气 3).止血 4).包扎 5).固定 6).搬运,2、进一步救治 1).判断伤情 2).呼吸支持 3).循环支持 4).镇静止痛和心理治疗 5).防治感染 6).密切观察 7).支持治疗,3、急救程序 1).把握生命体征,观察伤部,迅速评估伤情 2).对生命体征的重要改变迅速作出反应 3).重点询问受伤史,分析受伤情况,仔细体格检查 4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查 5).进行确定性治疗,4、批量伤员的救治:重要是分清轻重伤5、闭合性损伤的救治6、开放性创伤的处理 擦伤,表浅的小刺伤和小切割伤,可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。7、康复治疗 包括物理治疗和功能练习,特别是对骨折和神经损伤更有必要。,外科感染,第一节 概论,外科感染是指需要外科治疗的感染,包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。 这类感染临床多见,需注意防治。,分类,(一)按病菌种类分:(二)按病情进展分:(三)按发生条件分:病因 机会性感染、二重感染、院内感染等,按病菌种类分,、非特异性感染(化脓性或一般性感染) 常见致病菌:金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等:结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等,按病情进展分,1、急性感染:病变进展快,一般3周内。非特异性感染分类多属此类2、慢性感染:病变持续2个月以上。如结核3、亚急性感染:介于急性与慢性之间,由急性感染迁延而来,亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致,病因,(一)病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素(二)人体受感染的原因1、局部情况:皮肤粘膜缺损管腔阻塞血循障碍先有其它病变2、全身抗感染力降低:消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS,预防,(一)防止微生物污染 1、实施卫生管理;2、严格消毒灭菌; 3、无菌操作;4、正确处理创口(二)支持机体的抗感染能力 1、使用特异性免疫(如TAT); 2、治疗原发病; 3、改善营养状况,病理,(一)非特异性感染 酶及毒素作用,炎性细胞及补体等的参与病变的演变:1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症,病理,(二)非特异性感染1、结核:形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽:起病急,前者致肌痉挛,局部炎症少;后者组织水肿产气,病变 3、真菌感染:形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,诊断,(一) 临床检查 1、全身状态:生命体征、营养、休克 2、局部表现:红、肿、热、痛 3、相应系统障碍: 4、特异表现:破伤风肌痉挛;气性坏疽捻发音 5、相关病史(二) 辅助检查:实验室检查、影像检查,治疗,(一) 局部处理 1、保护局部,避免扩散。2、浅部:湿敷、理疗、引流。3、深部:手术切除(二) 抗炎:根据菌种选择(三) 改善全身状况,第二节浅部化脓性感染,疖,胸前壁疖,疖,单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染,金萄菌多见临床表现:发于皮肤,红肿热痛表现,其中心可有脓头,破后可愈。亦有无头疖,破溃较迟,需设法促使脓液排出,下腰及臀部多个散在疖肿,中央有白色脓头。,无头疖,诊断:表现明显,诊断较易鉴别诊断:1.痤疮合并感染:顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染:病变较久,表皮正常。3.痈:病变范围大防治:1.初期:理疗外敷。2.成脓后:剔出脓栓,出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。,痈,指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染,以金萄菌多见临床表现:中老年多见。初起为红肿,可见数个脓点,继之红肿扩大,脓点增大增多,中心处坏死。项背部多见诊断:诊断较容易,预防:与疖同治疗: 1.及时应用抗生素,防止脓毒症 2.局部处理: A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散); B.成脓后“十”字切开,皮下急性蜂窝织炎,指疏松结缔组织的急性感染,发于人体各部,乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现: 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染,发病时伴恶寒发热,局部肿痛,边缘不清,淋巴结肿大新生儿皮下坏疽 背臀部多见,患儿发热、不进乳或昏睡,皮肤发红、质地变硬并扩大,中央变软起水泡,严重时皮肤坏死破溃,老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛,伴发热,全身不适,继之变暗波动感,穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部,口腔者易阻塞通气,颌下、口底肿胀;面部者红肿热痛,全身反应重,产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌,炎症仅在皮下层,初期同一般性皮下蜂窝织炎,但进展快,且有捻发音,诊断 根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病:皮肤不红,体温不热小儿急性咽炎:颌下肿胀较轻,咽部发红明显气性坏疽:伤及肌肉,运动障碍,细菌培养确诊防治:注意卫生,选择有效药物,局部切开引流。对证支持治疗。,丹毒,皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现:恶寒发热、全身不适;多见下肢、面部;皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清;邻近淋巴可大,反复发作可致“象皮肿”治疗:应用抗菌药物,丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,链球菌金萄菌侵入淋巴流,发于各部位临床表现: 急性淋巴结炎:淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎:淺层红丝疔;深层条形触痛区诊治:诊断不难,但需同时诊治原发病,第三节 手部急性化脓性感染,甲沟炎和指头炎,临床表现 甲沟炎:一侧甲沟皮下,红肿痛波动感扩至另侧,疼痛加剧指头炎 指头炎:手指末节,轻度肿红剌痛跳痛,伴全身症状疼痛减轻,皮色变白破溃,可伴骨髓炎,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎:疼痛,肿胀以中、近节为主,关节轻屈二、化脓性滑囊炎:桡侧拇肿胀不能伸,中节及大鱼际触痛;尺侧小指肿、环指半屈,小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染:虎口肿、痛,示拇微屈,伸则痛,掌心变平,治疗,一、化脓性腱鞘炎:二、化脓性滑囊炎:,治疗,三、化脓性深间隙感染:,第四节全身性外科感染,脓毒症 有全身性炎症反应表现,体温呼吸等明显改变菌血症 是脓毒症的一种,血中检出病原菌,但不指一过性的如拨牙病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低,常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等,多同时有需氧菌感染4、真菌 白念珠菌、曲霉菌,条件感染,临床表现,主要表现:寒战高热或低温;头昏头痛呕吐甚至谵妄;心率快、脉细、呼吸急;肝脾大实验室检查:白细胞高、左移、幼稚型;酸中毒、溶血;培养有细菌1.革兰氏阳性菌:多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战,稽留热/弛张热,面红肢暖,谵妄/昏迷,可出现转移性脓肿,临床表现,2.革兰氏阴性菌:多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战,间歇热,严重可体温不升,四肢冷、发绀、少尿,白细胞可减少,休克出现早,时间长。3.真菌:多为二重感染。突起寒热(39.540),迅速恶化、休克,血中出现晚幼粒、中幼粒,诊断与治疗,诊断:原发感染灶临床表现,结合实验室检查(细菌培养)治疗:原发感染灶处理 清除坏死物,消灭死腔,脓肿引流抗菌药 早期联用足量,根据洁果凋整支持治疗 补充血容,纠正低蛋白对症处理,第五节 有芽孢厌氧菌感染,破伤风,病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现 潜伏6-12日 肌紧张性收缩,阵发性痉挛:张口国难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发,间隙不等,神志清楚,诊断 根据临床表现诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎:有“角弓反张”无阵挛,有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清,脑脊液、血像异常狂犬病:动物咬伤史,吞咽肌抽搐为主,预防:早期清创人工免疫自动免疫:类毒素 第一次: 0.5ml 第二次: 0.5ml 4-8周 第三次: 0.5ml 0.5-1年 加强: 0.5ml 每5年 伤后: 0.5ml被动免疫: 抗毒素1500-3000,治疗处理伤口抗毒素:早期中和游离毒素避免声、光剌激:镇静解痉药物防治并发症:窒息、肺部感染,骨折、舌咬伤,必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗:高热、高蛋白、高维生素药物,水电平衡,气性坏疽,病因:梭状芽孢杆菌(产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌)致肌坏死、肌炎,进展快,预后重,常混合感染病理生理:产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现: 伤后1-4天,病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重,持续加重,裂痛,并向上下扩展,大量渗出,伤口有气泡、恶臭、捻发音,皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断,依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断:其它手术误伤致组织间积气:无全身中毒症状部份产气菌感染:不易在组织间积聚,无臭链球菌蜂窝织炎:病情发展慢,全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗急症清创:广泛多处切开、必要时截肢应用抗生素:大剂量青霉素,大环内酯类、硝咪唑类高压氧支持疗法:输血,水电平衡,第六节外科应用抗菌药原则,适应证,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用,一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入,手术时间长可术中加用一次),药物选择与使用,分泌物的细菌培养+药敏结合感染部位、局部体征、病情选择根据药物的组织分布能力选择婴幼儿、老年人酌情加减剂量,思考题,疖和痈的临床表现有什么不同?痈就如何局部处理?化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么?破伤风应与哪些病鉴别?气性坏疽的治疗原则是什么?,显微外科,赣南医学院附属医院黄为民 讲师,一、概述,显微外科:在放大镜或手术显微镜下,使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科。断肢再植、拇指再造、吻合血管的组织移植的成功使显微外科不断发展。我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。,二、显微外科的设备和器材,(一)手术显微镜或放大镜:不同专科对手术显微镜有不同的要求,其中用于手外科、骨科、整形外科的手术显微镜的要求:1、放大倍数:6-30倍;2、工作距离20-30cm;3、双筒目镜,180度对立位;4、同轴冷光源; 5、操作灵活、轻便;6、有连接参观镜、照相机、摄像系统的接口。放大镜倍数:2.5-6倍,工作距离20-30cm,适用直径2mm以上的血管、神经。,(二)显微手术器械,要求:小型、轻巧、纤细、不反光、无磁性。常用显微器械:微血管钳、镊子、剪刀、探针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头。,(三)显微缝合针线、针数,7-0 10-14针 吻合直径大于3mm动 静脉、神经8-0 9-0 6-10针 吻合直径1-3mm的血 管11-0 4-6针 吻合直径小于1mm的 血管、淋巴管,三、显微外科基本手术技术,(一)显微血管吻合1、严守无创技术;2、彻底清创血管;3、切除血管外膜;4、血管冲洗扩张;5、缝合血管(针数、边距、针距、进出针、打结、顺序),(二)显微神经缝合,神经外膜及束膜缝合法,四、显微外科的应用范围,除眼科、耳鼻喉科、神经外科外、还应用于:1、断肢(指)再植;2、吻合血管的组织移植;3、拇指、手指再造;4、吻合血管的空肠移植重建食管;5、周围神经显微修复;6、显微淋巴管外科;7、小管道显微外科;8、吻合血管的小器官移植。,本次课程结束,谢谢,移 植,一、概述,二、移植免疫,三、移植器官的获得,四、器官移植,概念,细胞,组织,器官,手术,其他方法,自体,另一个体,供体,受体,移植术,移植简史,Chimarera,器官移植可分为三个阶段:,未使用,开始使用,进展,缺乏有效措施抑制排斥反应,操作技术不熟练,术后短期内就丧失了功能,术后移植器官的存活率,1954年以Murray同卵双生姐妹之间进行的活体供肾的肾移植,进入临床应用阶段,放射疗法,第一代免疫抑制药物,植入器官和病人的存活效果,1963年Starzl首例肝移植获得成功,分类,自体移植 异体移植,按供者和受者是否同一个体,原位移植 异位移植,按移植物植入受者的解剖位置,心脏移植,断肢再植,肾移植,胰腺移植,活体移植,结构移植,移植物是否保持活力,提供机械结构,保留其外形,使来自受者的同类细胞得以存活,移植后不会出现排斥反应,细胞移植,具有活力的细胞,输注,血管、体腔或组织器官内,输血,造血干细胞移植,胰岛移植,肝细胞移植,脾细胞移植,临床移植免疫,移植抗原,MHC抗原,次要组织相容性抗原内皮糖蛋白(包括血型抗原),1 移植免疫中免疫反应的激活,B细胞,抗体,供者的血型抗原,供者的MHC抗原,交叉配型,供者淋巴细胞,受者血清,供者的细胞溶解,阳性,超急性排斥反应,快速血管排斥反应,T细胞,共刺激通路,T细胞活化,第一信号,抗原提供,第二信号,APC的共刺激分子提供,B7,B7:CD28/CTLA4,移植耐受,免疫抑制药物的应用,移植物,存活率,存活时间,感染,恶性肿

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