医学的本质.doc

尊严与医学的本质：医疗护理中保持尊严的ABCD法Harvey Chochinow认为，在现代医务工作中，由于对时间性的强调使得诸如仁慈、博爱和尊重这样的医学核心价值常常被医务工作者所忽视，通过在医疗服务中运用保持尊严的ABCD法，可以帮助我们重新恢复这些核心价值 已故的随笔作家、钱纽约时报书评编辑Anatole Broyard 曾今深入地描写过转移性前列腺癌对患者内心和精神的折磨。“对医生而言”，他写道,“我的病只是它例行工作的一部分，但对我来说，它却关系到我的生死存亡。如果医生能体会到我们之间对疾病的不同感受，那会让我感觉好过一些我真希望他能毫无保留的把他的想法说给我听，哪怕只有一次，我希望能够和他像亲人一样亲近，哪怕只有那么短暂的一会儿，我希望他在给我治病的时候，不但检查我的身体，也能关注我的内心，因为每个人的疾病都是各不相同的。” Broyard的话强调了患者由于生病所要付出的代价和疾病对人的危害。英文中“患者”一词来源于拉丁文中的“patiens”.它的词义包括了忍耐承受和忍痛的含义，同时也是指一种由于健康状况的变化而导致的人的软弱性和对他人的依赖性。失去自主性不是一件小事，人们可以因为失去自主性而付出很多代价。有时，付出的代价不太严重，比如必须接受医院的作息时间；而有时，付出的代价却关乎生命。当重大的疾病让患者无法再回到从前的状态的时候，那种痛苦是无法描述的。病痛本身是一回事，但是病痛让我们感到我们再也不是从前的自己，感到我们的健康在不断的受到威胁和破坏，这些感受可以让我们彻底绝望进而进一步影响到我们的身体、精神和心灵的健康。医务人员是如何影响患者生病期间的经历和感受的呢？这些经历又会对患者产生什么样的影响呢？ 患病期间的尊严 要想回答这个问题，要先研究尊严和患病之间的关系。这方面的文献虽然很少，但可以表明医务工作者如何对患者是他们能否感受尊严的重要指标。在一项对晚期癌症患者的研究中，尊严的概念与“感觉自己是他人的包袱”和“感觉被他人尊重”紧密相关。因此，医务人员越能肯定患者的价值即医务人员的肯定和患者的自我感觉之间的紧密相关性，强调了在医疗护理中保持尊严的基础。 然而，很多医务人员都不愿意关注这些特殊的医疗护理层面，包括精神护理、全人护理、心理护理乃至保持尊严的护理。造成这一现象的原因很多，有的是由于他们缺少这方面的专业知识，有的是由于担心这些方面的工作会占用很多时间。然而，当患者本人没有得到认可，他们就不会感到尊严和尊重，进而可能开始质疑自己存在的价值。患者如果感到自己的生命不再有存在的意义、价值或者目的，就会感到自己已成为他人的包袱，从而产生轻生的念头。要想改善VRoyard谈到的“医患的不同感受”问题，即医务工作人员把医疗服务与人性和关怀分开的做法，就要求“医生把资料疾病放在一个合适的位置上，因为它只是护理患者的诸多工作中的一项内容”。 保持尊严的ABCD法 保持尊严的概念源于临终关怀，而应用于医学的各个分支。不管患者是青年人还是老年人，不论他们得了什么疾病，都应该用亲切和尊重的态度对待他们，并维护他们的尊严。就象ABC记忆法（A保持呼吸道的通畅，B恢复呼吸道的功能，C恢复循环功能）简单有效的总结了重症护理的基本步骤一样，保持尊严的ABCD法也可以提醒医务工作者护理乃至关怀对患者的重要性。 态度 A是指态度，强调医务人员首先应该审视他们队患者的看法和假设。态度是指一种固有的倾向性，是以某种方式对待某一类人或物的行为，或是指不把某类人或物看做是他们本身，而是把他们看做他们应该被看做的人或物的一种心理状态。这种对患者的看法有时可能反映了他们的实际情况，有时却没有。例如，如果医生假设一个长年残疾的患者的生活质量是低下的，那么是否会促使他减少维持该患者生存的干预手段呢？对老年人生活的想当然的假设，是否会导致医务工作者很少关心他们的性生活问题呢？面对一个神志不清的流浪者，医务工作者更习惯于判断他患了食物中毒，却忽略了他可能患有代谢综合症。患有慢性精神病的人在没做体检前，就可能被医务工作者想当然地认为是诈病或身体形式症。 调整我们的态度和假设需要有针对性的方法。医务工作者要问自己一些最基本的问题，目的是为了弄明白自己的看法和假设是如何影响其与患者相处的。提醒自己“对患者及其能力的肯定可能对患者产生深远的影响，因为专家的看法是可以传染的，并可能存在很大的局限性。有一个例子很好的说明了这个问题，在北欧一些政府实施了不再为晚期癌症患者提供就医和治疗的政策后，发现这些患者中的自杀率非常高，虽然这一政策市建立在对资源分配及无效医疗的考量基础上，然而其对心理或精神的副作用却是显而易见的，那些被他人认为不再重要的人也会感觉自己不再重要了。换言之 ，患者看病的时候把医生当成一面镜子，他们希望从中寻找正面的映像和他们继续活下去的价值。而医务人员需要注意，他们的看法和假设取可能改变镜子中的映像。 行为 态度上的转变，或者对自身看法问题的关注，可以为行为转变搭建平台b是指保持尊严的行为。一旦医务人员认识到他们的态度与患者的尊严息息相关，一些行动就该顺理成章的付诸实施了。医务工作者对待患者的行为一定要建立在尊重和爱护的基础上。一些和善的举动可以使工作人性化，通常也不需要花费什么时间。给患者端一杯水，帮他穿拖鞋、拿眼镜或助听器，帮他整理枕头或床单，夸奖他的照片和他收到的贺卡或者鲜花，这些行为都给患者带去了 很强有力的讯息他依然能够得到别人的关注。这些行为对那些危重患者尤其重要，“因为他们随时面临死亡的威胁，而这些行为同时也考验着医务人员能否把握医学的核心价值。” 一些交流的行为促进了医生和患者之间新人纽带的建立。对一些接触身体的检查需要特别注意例如多用一些时间，先征求患者的同意再来做检查，这能让他们感觉自己不是被人戳来戳去的标本，而是一个人，在双方同意的前提下，可以放弃自己的隐私。这种专业精神和与患者建立的关系也可以促使患者敞开心扉，提供个人信息进而可能对其治疗起到更好的作用。 同情心 态度和行为的转变很容易得到验证，然而同情心，即保持尊严的c，则涉及了医生的内心感受。同情心是指对他人痛苦的深刻认识以及愿意为其解除痛苦的想法。医务人员的同情心可以获自不同的渠道。有些医生的同情心是在与患者接触中被自然激发出来的，而有些医生的同情心是通过经验在临床实践中积累出来的，有些或者与患者一样，是在他意识到在岁月面前，生命的脆弱和人生的无常时，他的同情心就被唤起了。同情心可以通过时间来积累，也可以通过对医学人文的学习来培养。这些学科包括人文科学（文学、哲学、伦理学、历史、宗教），社会科学（人类学、问换研究、心理学、社会学）和艺术（文学、戏曲、电影、视觉艺术）。这些学习不一定对每个医务工作者都有效，但是通过学习可以深入了解哪些由于疾病而导致的人生疾苦。 虽然培养同情心的过程可能很复杂，但常常可以通过一个和蔼的眼神或一个支持的轻抚让同情得以自然流露。实际上同情心可以以任何一个交流方式来传递，语言的或非语言的，就像Brovard说的“我希望我的医生在做b超检查我的前列腺的同时，也关注我的内心世界，否则我就不是我，而只是我的病。” 对话 对话可以使这个框架中最重要或者最不重要的一个组成。其实在医务工作人员调着了态度，改变了行为，以及唤醒了同情心后，很多基本的保持尊严的护理已经达到了。但医学需要交换大量的信息并对曾不不穷的新信息进行收集、整理和诠释，因此对话及交流才是保持尊严的护理中最重要的因素，因为通过对话可以肯定患者的价值并肯定疾病对患者情绪所产生的影响。一些心理治疗方式（尊严疗法，意义疗法，人生回顾）通过和患者进行广泛的固定格式的对话，来帮助他们了解他们存在的意义、目的和尊严（见进一步阅读的文献框栏）。医生应利用对话了解患者的生活内容，尤其是那些对治疗有意义的内容。例如，治疗关节炎，却不了解患者是一个音乐家；治疗转移性乳腺癌，却不知道患者是两个孩子的唯一抚养人；鼓励一个临终的患者，却不了解他是一个虔诚的教徒，这些都如同摸黑做手术一样危险。了解患者的北京情况应该是保持尊样的不可缺少的程序。通过对个人信息和医疗信息的有效对话来促进治疗，会为医患之间坦诚、诚实和信任的关系打下良好基础。结论 在1927年具有里程碑意义的文献“对患者的救治”中，Francis Peabody说道,“一个医生的核心特质是关