妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病,妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死因中第二位，非直接产科死因的第一位。发病率为14。,一、妊娠对心血管系统的影响,妊娠期、分娩期、产褥期,（一）妊娠期,血容量增加：妊6周开始，3234W达高峰。增加3045。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。.心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加3050（80ml）。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30。5出现“仰卧位低血压综合症”。心率增加：妊中晚期出现，分娩前12M心率增加平均10次/分。心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.53.0cm ，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音,（二）分娩期,为心脏负担最重的时期。血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24。血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液 向内脏灌注。,（三）产褥期,产后3日内仍是心脏负担较重时期子宫收缩一部分血液进入体循环组织间潴留的液体回到体循环心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态,妊娠3234周,分娩期,产后3日内,心脏负荷最重，是心血管疾患孕妇最危险的时期，易发生心力衰竭，应加强监护,二、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响,先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病,（一）先天性心脏病,左右分流性先心病房间隔缺损(常见)动脉导管未闭(常见)室间隔缺损无分流性先心病肺动脉口狭窄法洛四联症主动脉缩窄马方综合征（Marfan）右左分流性先心病,先天性心脏病耐受妊娠估计,适宜妊娠：无紫绀型先心病房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损心功能级以下无心力衰竭不适宜妊娠：紫绀型先心病法洛四联症、艾森曼格综合症心功能级以上心力衰竭、肺动脉高压或其他合并症,（二）风湿性心脏病,二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿早期无症状，后期出现心慌加重、呼吸困难、急性肺水肿、充血性心力衰竭二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥后期出现心悸、乏力，较少肺水肿、心力衰竭,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：轻型可耐受妊娠、分娩及产褥重型可发生左心衰，甚至死亡主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：轻型可耐受妊娠、分娩及产褥重型AI可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)联合瓣膜病变：以较重病变为主,风湿性心脏病,以下情况不宜妊娠肺动脉高压、慢性房颤、度房室传导阻滞活动性风湿热/并发细菌性心内膜炎心衰史合并其他严重内科疾病,（三）妊娠期高血压疾病性心脏病,定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠20周，高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头痛、眼花、胸闷、抽搐。发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等诊断：既往无高血压、心脏病病史；妊娠期高血压疾病情况下出现呼吸困难、心慌、咳粉红色泡沫痰，夜间不能平卧，心脏扩大心率失常、肺底湿罗音。诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩。产后病因消除，不留器质性心脏病。,（四）围生期心肌病,发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭病理改变：与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良及遗传有关。发生于产后3月内多80，妊晚期10。,围生期心肌病,临床表现心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿2540患者出现相应器官栓塞症状。X线片：心脏增大、肺瘀血。心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。部分患者死于心力衰竭 、肺梗死或心律失常初次心力衰竭患者1/31/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。,围生期心肌病,诊 断根据病史、症状、体征及辅助检查。心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死，伴有炎细胞浸润。,（五）高血压合并妊娠,妊娠20周前即存在高血压或产后12周血压仍异常。临床特征：体循环动脉压增高，收缩压增高、舒张压增高、两者均增高长期高血压影响心、脑、肾功能,三、妊娠合并心脏病对母儿的影响,多因素影响已有心脏疾患孕妇心脏代偿功能心血管疾患类型高血压病变程度和受累脏器功能孕妇年龄及心血管病病程有无心衰史生活环境、营养状况、社会家庭因素,妊娠合并心脏病对母儿的影响,对胎儿的影响流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫，新生儿窒息。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。治疗心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应。先心病及其它畸形发生率高。,四、妊娠合并心脏病的诊断,妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾检查有器质性心脏病。孕期有心功能异常的症状：劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸，咯血，经常性胸闷、胸痛。检查有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张，心脏听诊有2级以上舒张期或3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等心电图示有严重心律失常、房颤、房扑、度房室传导阻滞，S-T段改变，T波异常。X线检查显示心脏明显扩大。超声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形。,五、 心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动,根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者,六、对心脏病患者妊娠耐受能力的判断,可以妊娠：心脏病变较轻、心功能级别12级、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能34级、既往有心力衰竭 史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。年龄在35岁，心脏病病程较长者。,七、早期心力衰竭的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110次/分，呼吸频率20次/分夜间因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,八、高血压病的诊断,病史：孕前病史及家属、家族史年龄、胎次及发病时间血压升高程度严重其他症状：水肿、蛋白尿等产后持续性高血压尿常规、肾功能、心电图、眼底检查,九、防 治,对有心脏病的育龄妇女，一定做到孕前咨询， 以明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从孕早期开始，定期进行产前检查。未经过系统检查的孕妇心衰发生率以及死亡率高出检查者的10倍。孕产妇死因主要是心力衰竭。,（一）妊娠期,终止妊娠：不易妊娠者在妊娠12w前行人工流产。妊娠12w时应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对于顽固性心力衰竭者，为减轻心脏负担，应与内科大夫配合，在严密监护下剖宫取胎术。定期产前检查预防早期心衰,避免过度劳累情绪激动，充分休息，每日保持10小时睡眠。高蛋白、高维生素低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不超过10公斤，妊16w后食盐量不超过45g。预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因：感染、贫血、妊娠期高血压疾病 。定期 进行超声心动图的检查,动态观察心脏功能。心力衰竭的治疗：与非孕妇女基本相同。应用强心药时要注意，药的浓度偏低，但对洋地黄耐受性差，注意毒性反应。不主张预防性应用洋地黄，不主张用饱和量。控制心衰后剖宫产，如心衰严重不能控制，边治疗心衰，边剖宫产，抢救孕产妇生命。,（二）分娩期,妊娠晚期提前选择分娩方式阴式分娩及分娩期处理：心功能12级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好时。剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能34级者。采用硬膜外麻。不宜妊娠者，同时行输卵管结扎术。可放宽剖腹产指征。,分娩中的处理,第一产程：安慰、鼓励，消除紧张情绪避免长时间仰卧位吸氧、监测生命体征、胎儿监护适当应用镇静、镇痛药，注意不能抑制新生儿呼吸；根据情况给西地兰0.2-0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；预防性应用抗生素：产程开始给抗生素至产后一周控制液体入量及液体速度产程进展不佳，及早手术终止妊娠,第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程胎儿娩出后，腹部置沙袋防止腹压骤降诱发心衰第三产程：产后可给予地西泮10mg或注射吗啡、哌替啶及时给予缩宫素10-20u，禁用麦角新碱，以防静脉压； 腹部压沙袋，控制液体速度。,（三）产褥期,产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期。产后应