（医学课件）戒烟门诊服务及创建

戒烟门诊服务及创建 1 吸烟及二手烟暴露是对人类健康的严重威胁 仅在20世纪 烟草就夺去了全球1亿人的生命 我国是世界上最大的烟草生产和消费国 每年将有过100万人死于烟草相关疾病 戒烟在生命的任何时候对人们的健康都是有益的 不论是健康人群还是已经患有与吸烟相关性疾病的患者 任何帮助戒烟的措施都将会对公共健康产生巨大的影响 2 烟草和烟雾中含7000种化学物质 69种已知的致癌物及具有很强成瘾性的尼古丁 3 全球死亡人数比较 4 我国吸烟人数众多 超过3亿 5 约7 4亿不吸烟者遭受二手烟危害 二手烟危害巨大 6 我国每年因吸烟死亡人数逾百万 吸烟者死亡人数逾100万 结核病 艾滋病 疟疾 7 拯救他们 是我们的使命 8 主要内容简介 医生参与戒烟干预的意义开设戒烟门诊的意义及其定位戒烟门诊建设戒烟门诊如何提供戒烟服务 9 医生参与戒烟干预的意义 是自身职业责任的基本要求是疾病治疗的需要是由其成瘾性疾病的特征所决定是提升自我的重要途径 10 MPOWER烟草流行系列政策 M Monitortobaccouseandpreventionpolicies 监测烟草使用与预防政策P Protectpeoplefromtobaccosmoke 保护人们免受烟草烟雾危害O Offerhelptoquittobaccouse 提供戒烟帮助W Warnaboutthedangersoftobacco 警示烟草危害E Enforcebansontobaccoadvertising promotionandsponsorship 确保禁止烟草广告 促销和赞助R Raisetaxesontobacco 提高烟草税 11 Offerhelptoquittobaccouse MPOWER政策3 提供戒烟帮助大多数吸烟者对尼古丁产生依赖烟草使用者很难凭自己的力量戒烟 每日吸烟者在无帮助的情况下戒烟 复吸率高达90 95 戒烟服务可以大大提高戒烟的成功率 12 中国吸烟者戒烟率为12 8 仅仅高于印度 13 促进产生戒烟动机的因素 卷烟零售价格提高室内工作场所全面禁烟 戒烟可能增加一倍 图形警示的烟包 在中国 多数吸烟者不想戒烟在中国 多数吸烟者选择干戒 在美国 知道烟草危害的吸者 四个中有三个想戒烟 14 3分钟以下的简短咨询建议可使成效增加30 3 10分钟的简短咨询建议可使之增加60 10分钟以上的详细咨询建议可使之增加130 如果再加上护理人员的协助 效果会更佳 医生在戒烟中的作用 医生劝导戒烟的效果与劝导的程度或努力度成正比 15 在中国190万临床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病哪一项临床手段公共卫生措施能取得如此效果 中国临床医生的力量 16 戒烟是冠心病强效干预措施 阿司匹林 ACEI 受体阻滞剂 他汀类药物 戒烟 冠心病死亡风险 0 10 20 30 40 CritchleyJA CapewellS JAMA 2003 290 86 97 17 戒烟的成本效益很高 戒烟 2 000 6 000降血压药物 9 000 26 000降血脂药物 50 000 196 000 平均每挽救一生命年的成本 BenowitzNLProgCardiovascDis2003 46 91 111 18 戒烟是世界上最容易的事情 我已经做过一千次了 马克吐温 19 尼古丁导致依赖是通过刺激大脑的 奖赏通路 实现的 吸烟 尼古丁经肺吸收 尼古丁迅速被传递至大脑的腹测被盖区 与此处的乙酰胆碱受体结合 刺激神经通路导致伏隔核多巴胺释放 West 2009 COPD 6 277 283 20 美国国家科学院药学研究中心健康分部 21 烟草依赖是慢性尼古丁成瘾性疾病 1 2007年版 中国临床戒烟指南 试行本 2 Clinicaldescriptionsanddiagnosticguidelines TheICD 10classificationofmentalandbehaviouraldisorders WorldHealthOrganization P3 26 653 CentersforDiseaseControlandPrevention Thehealthconsequencesofsmoking nicotineaddiction areportofthesurgeongeneral USDepartmentofHealthandHumanServices 1988 烟草依赖表现为对烟草产生了生理和心理的依赖 具有成瘾的所有特征 1998年世界卫生组织将其作为一种疾病列入国际疾病分类 ICD 10 F17 2 F 国际疾病分类编码 精神和行为障碍 类别成瘾定义 对某一物质或行为的习惯性心理和生理依赖 超出了个体的主动控制 确认烟草是目前对人类健康的最大威胁 22 烟草依赖是一种慢性高复发性疾病 只有少数吸烟者第一次戒烟就能完全戒掉复吸现象常见依赖的特性 不能完全靠个人的毅力解决长期吸烟者凭个人努力戒断者仅3 5 大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历治疗是一个长期的过程 戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病 1 FioreMC BaileyWC CohenSJ etal ClinicalPracticeGuideline TreatingTobaccoUseandDependence USDepartmentofHealthandHumanServices PublicHealthService June2000 Availableat www surgeongeneral gov tobacco default htm 2 JarvisMJ Whypeoplesmoke BMJ 2004 328 277 279 23 DollR etal BMJ 2004 328 7455 1519 在30 40 50 60岁时戒烟 可分别获得10年 9年 6年 3年的寿命延长 戒烟可延长寿命 30 24 主要内容简介 医生参与戒烟干预的意义开设戒烟门诊的意义及其定位戒烟门诊建设戒烟门诊如何提供戒烟服务 25 干戒 最原始的办法 没有方法采用率高适用率低成功率低 流行病学数据显示 试图使用干戒方法的戒烟者 戒烟1年之后只有不到3 的人保持不吸烟 能够戒断成功的人大多数都要花7 10次的尝试 HughesJR etal Addiction 2004 99 1 29 38 26 目标人群简单的干预效果不好的吸烟者自身愿意进行强化干预的吸烟者来咨询的人群 戒烟门诊的服务对象 27 分阶段戒烟 在戒烟之后的6个月到5年的时期一直保持不吸烟知道复吸的危险并设法避免复吸 积极戒烟开始后的前6个月最需要帮助和支持的时期 认真的打算在下一个月内戒烟和 或已经在之前的一年经常尝试戒烟 积极考虑戒烟 6个月内 但还没有准备好做认真的决定 没有认真考虑过立刻戒烟 维持期 行动期 准备期 规划期 规划前期 28 吸烟 慢性成瘾性疾病 烟草依赖三链式模型生理学因素心理学因素社会行为学因素 烟瘾 如同脚镣 戒烟需要医生干预 29 戒烟门诊的开设 开设计划门诊的设置人员构成人员培训仪器设备开诊时间 30 人员构成 2人 1名医生 1名护士 热爱控烟工作 爱岗敬业 有责任心具有一定的人际传播和心理咨询的技巧接受过戒烟服务技术与技巧的培训 培训合格临床执业要求 医生 必须是执业医师 5年以上临床工作经验 中级以上专业技术职称 护士 护士必须具有执业证书 31 门诊服务人员分工 医生评估尼古丁成瘾程度填写登记表开展咨询与戒烟干预评估戒烟效果 护士进行健康教育进行数据录入按医嘱进行电话随访病人资料档案的收集与管理 32 人员培训 理论学习 烟草流行烟草危害戒烟益处成瘾机理戒烟药物使用心理干预戒断症状处理门诊推广 33 诊室用房 独立的诊室 应设立在清洁区 安静区域 戒烟门诊进出通道应与存在潜在感染危险的部门分开 避免交叉感染 一至两间较为安静的诊室 每间诊室面积不少于16平方米 诊室应分为候诊室及诊室两种 候诊室可用一些漂亮的戒烟图片装饰 以及有关吸烟危害的宣传板面和戒烟门诊技术流程 院内应有门诊标识 纳入正规科室指示牌 科室分布图 中 34 物资准备 门诊需配备电话 预约及随访用 血压计 体重计 听诊器 呼出气一氧化碳 CO 检测仪等设备 为做好门诊的管理及患者随访 准备好戒烟门诊首诊登记表 随访登记表 评估表等 门诊还应该备有一些吸烟有害健康的宣传教育材料 如宣传折页 戒烟手册 宣传画 挂图等 根据各地的条件 可以增设影像资料 DVD 电视机等 器官模型 如肺脏 心脏 血管等 35 开诊时间 固定时间 每周至少半天 需求增加可考虑增加 每个病人至少 分钟 不要求多 可以预约 人多可以小组治疗 36 病人来源 门诊试运行卫生计生行政部门小范围宣传试点门诊医院自己宣传门诊试运行结束后全市媒体宣传电视 广播 报纸与无烟医院创建结合宣传戒烟门诊医院其他科室的病人 其他途径 37 开诊前宣传 大众媒体宣传材料 如折页 手册 宣传画等 38 39 40 41 42 43 44 45 免费发放戒烟宣传卡片和手册免费开通戒烟服务短信 46 47 48 戒烟门诊如何提供戒烟服务 流程5A干预模式辅助检查戒烟治疗心理咨询行为干预药物治疗 49 戒烟临床干预 成瘾概念药物治疗认知 行为复吸预防 Ask 建议所有吸烟者停止吸烟 询问患者是否吸烟并记录 Assess 评估吸烟者是否有意愿戒烟 动机访谈 Advice Assist 提供帮助 Arrange 安排随访 5A 50 51 建议 清晰 强烈且个性化方式 Relevance 陈述戒烟与个人相关的原因Risks 告知吸烟带来的风险和不良后果Rewards 告知停止吸烟的益处Roadblocks 帮助认识戒烟时可能的障碍Repetition 重复干预 5R 51 流程 询问病史并填写戒烟门诊病历 吸烟史 戒烟史 烟草有害健康的常识判断 评价患者的戒烟意愿与动机 询问是否存在吸烟的诱发因素 既往疾病史 评估患者的烟草依赖程度 52 正确评估是成功治疗的基础 患者的吸烟状态患者尼古丁依赖程度患者基础疾病情况患者的戒烟意愿 53 评分1 3分 尼古丁轻度依赖 靠毅力戒烟或建议使用戒烟辅助药评分4 6分 尼古丁中度依赖 建议使用戒烟辅助药 评分 7分 尼古丁重度依赖 建议使用戒烟辅助药 评估尼古丁依赖程度 54 辅助检查 检测呼气CO浓度 肺功能等 55 不愿戒烟 56 评估 戒烟意愿 准备戒烟者 尚未准备戒烟者 3 2您想什么时候开始戒烟 57 制定戒烟日很重要 有意义的日子特殊好记的日子结合患者自身情况结合用药情况不宜过长也不要急于求成 58 创造有利于戒烟的良好环境 家庭环境的布置 远离香烟及烟具 工作环境的安排 减轻工作压力 寻求家人支持 鼓励 监督 寻求朋友支持 理解 肯定 59 60 如何切入劝戒 61 戒烟时间越长 患者获益越多 由高凝状态引起的吸烟相关卒中的发生风险恢复至正常水平 2周至3个月 肺癌风险为持续吸烟者的50 戒烟 肺纤毛功能恢复到正常水平 感染风险降低 冠心病风险降至与非吸烟者类似 多数情况下 戒烟后5年卒中风险降低到从未吸烟者的水平 1至9月 5年 10年 15年 1至2月 8小时 20分钟 循环系统功能及肺功能得到改善 血中一氧化碳 CO 水平降至正常 血压降至吸烟前水平 ExpertRevCardiovascTher 2010July 8 7 917 932 62 走出吸烟认识的误区 吸烟的人戒烟后会不舒服 甚至会得病烟有过滤嘴 焦油含量低 危害就小吸烟能减肥 戒烟会增加体重我吸烟多年也没有健康问题SARS期间有一种说法 吸烟的人不得SARS饭后一支烟 赛过活神仙男人不抽烟 白在世上颠 63 以坚实的科学证据阐述吸烟对健康危害 2012年5月 中国卫生部发布政府权威报告 以坚实的科学证据昭示吸烟危害是推动控烟的关键 64 激励工具 呼出气CO测定肺活量测定胸部X光检查 65 随访次数0 12 34 8 8 戒断率12 4 16 3 20 9 24 7 随访的重要性 Piasecki T M 2005 66 烟草依赖的治疗 烟草依赖最佳治疗方案 药物和心理 行为治疗结合单纯自行戒烟的失败率约为90 95 有效的药物措施可使成功率倍增 戒烟药物 治疗生理依赖 躯体依赖 减轻戒断症状 心理支持 治疗心理依赖 精神依赖 提供心理辅导 支持小组和个别辅导 行为疗法 行为矫正 67 68 烟草依赖的药物治疗 尼古丁替代疗法 NRT 长效贴片短效咀嚼制剂吸入剂鼻喷雾舌下含片抗抑郁药物盐酸安非他酮 悦亭 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰片 畅沛 WHO建议使用的一线药物 69 尼古丁相关产品 尼古丁替代治疗 NRT 循证等级A 尼古丁疫苗 循证等级C 科学家将尼古丁抗体的基因序列注入一种经过基因改造 不会对人体造成伤害的腺伴随病毒 注射后 疫苗进入肝细胞 抗体的基因序列进入细胞核 促使这些细胞不断产生抗体 清除血液中的尼古丁 70 InternalUseOnly 尼古丁透皮贴片 容易使用长效副作用 皮肤刺激感 71 非尼古丁药物 抗抑郁药 循证等级B 盐酸安非他酮 循证等级A 尼古丁受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰 循证等级A 抗焦虑药 循证等级B 可乐定 循证等级B 72 非药物治疗 针刺疗法 循证等级C 厌恶性吸烟 循证等级C 催眠疗法 循证等级C 73 盐酸安非他酮的优点和不足 优点 片剂方便使用 可与尼古丁替代疗法联合应用不足 导致抑郁症症状恶化以及自杀的风险增加 级别 警告 癫痫发作的风险增加肝功能损害 74 75 伐尼克兰 畅沛TM 安全