浅谈外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/6浅谈外伤性脾破裂的选择性非手术治疗体会摘要目的总结对外伤性脾破裂做选择性非手术治疗的临床经验和教训。方法回顾性分析2002年2008年从外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗18例的临床资料。结果18例通过B超或CT检查确诊为外伤性脾破裂经非手术治疗，16例成功治愈，2例中转手术治疗。结论外伤性脾破裂的选择性非手术治疗是一种比较安全有效的治疗手段。关键词脾破裂非手术治疗适应证脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。近年来，随着交通事故的增多，发病率明显上升。对脾破裂的治疗观念在不断变化，不少学者主张对外伤性脾破裂选择性采用非手术治疗，以保留脾功能。2002年2008年期间从收住的外伤性脾破裂病例中选择性非手术治疗18例，现将治疗体会报告如下。1资料与方法一般资料本组共18例，其中男12例，女6例，年龄1240岁。就诊时间最快为伤后20MIN，最迟达72H。致伤原因交通事故16例，斗殴1例，坠落伤1例，其中合并有颅脑损伤3例，合并有四肢损伤2例，合并肾挫伤1例，合并有肋骨骨折2例，合并有骨盆骨折1例。本组病例均为精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/6腹部闭合性损伤，均有不同程度的左上腹痛及压痛。入院时血液动力学稳定者8例，6例经快速输液、5例输血400600ML后血液动力学恢复稳定。治疗前均经B超或CT检查明确诊断，除3例为被膜下破裂外其余均为真性破裂，脾损伤程度按照我国脾破裂级分级法，均为级。治疗方法绝对卧床休息12周，留置导尿，预防便秘；禁食、持续胃肠减压以减轻腹压，一般在1周后正常通气的情况下即可解除胃肠减压改进流食；对入院时血液动力学稳定者一般不输血，只快速补液维持水电平衡，同时做好输血准备；严密观察生命体征和腹部体征，定期作B超或CT检查，对腹腔情况难以准确判断的患者，采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗；动态检测血红蛋白、血细胞比容和尿量情况；适当应用止血药和抗生素。2结果本组有1例在采用腹腔穿刺置双管持续性灌洗中发现合并空腔脏器损伤，1例被膜下破裂在保守治疗过程中，由于过早下床活动突然增加腹压导致迟发性脾破裂而中转手术外，其余均非手术治疗成功，平均住院14D。16例保守成功患者，出院时均做B超或CT检查，脾内无血肿或脓肿，伤后3个月B超和CT复查，提示脾脏形态、大小基本正常，说明已经愈合。随访1年无1例出现并发症。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/63讨论外伤性脾破裂主要依据外伤史和内出血的临床表现，结合现代医学的先进检查手段如B超、CT等，诊断并不困难。传统的治疗方法认为，脾实质甚脆弱，不能施行缝合、修补，脾破裂的诊断一经确立，应以施行脾切除为宜1。随着现代医学对脾功能的深入研究，治疗手段已由最初的“随意切脾”阶段、随后的“非选择性保脾”阶段，以至发展到今天的“选择性保脾”阶段，保脾观念已基本达成共识。人们逐渐认识到，作为机体最大的免疫器官，脾脏在许多疾病的发生、发展中发挥着重要作用。脾切除术后凶险性感染OPSI是脾脏免疫功能的有力证据；脾脏原发性肿瘤发生率较低的特点也说明脾脏的抗肿瘤功能；文献报道因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组2。研究还表明，脾脏损伤后，有自行止血功能，有良好的愈合能力。脾脏损伤一般多为垂直的段间破裂，脾门大血管破裂较少，大多不与断间血管相连，因此，短时间内就可以自行止血3。在临床实际工作中也经常见到伤后血压平稳的患者，在剖腹探查时发现脾裂伤处出血已停止且有血凝块覆盖。这一特点，为脾破裂选择性做非手术治疗提供了理论依据。因此，对于外伤性脾破裂，在遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，非手术治疗显得必要、可行。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/6关于脾破裂非手术治疗的适应证目前尚无统一标准，总结临床工作经验并结合近几年文献资料，认为只要在严格掌握脾破裂手术适应证前提下，按照下列情况选择治疗对象较为安全第一，入院时血流动力学较稳定，或经过快速输液、少量输血400600ML以后血流动力学恢复稳定者。一般就诊距受伤时间越长，血流动力学稳定者，安全系数越大。但对受伤时间超过48H才出现腹部症状，检查诊断为延迟性脾破裂者，不宜选择非手术治疗。第二，从脾脏损伤的分级程度上选择我国第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年制订的级分级法4，对级可采取非手术治疗，对级损伤早期在严密观察的情况下可适当考虑。第三，无合并其他空腔脏器损伤者。第四，对50岁以上患者，原则上不选择非手术治疗，因年龄大，脾脏结构老化，保守治疗风险性增加。第五，对于合并其他脏器损伤颅脑、胸部的患者，过去文献报道认为不适合，认为这类患者直接反应出腹部体征变化时较迟钝，B超和CT对空腔脏器的损伤诊断准确性不敏感，易误诊5。对这类患者采取腹腔穿刺置双管上入下出持续灌洗的方法，通过动态肉眼观察引流液体的颜色和实验室检查结果，全程监控疾病转归，效果满意。本组有3例合并颅脑损伤的患者采取此法安全保守治疗成功，1例早期发现合并空腔精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/6脏器损伤中转手术。因此，对是否存在合并伤不一定影响治疗选择。由于脾破裂发生多为急诊，重则可导致失血性休克而危及生命。接诊后一定要对患者的受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合分析和评价，一旦决定选择非手术治疗，就要严密制定治疗方案，医护配合，动态观察病情变化，若出现血压下降或血红蛋白、血细胞比容进行性下降、脉搏加速，则提示存在活动性出血的可能，需结合相关检查决定是否立即中转手术。定期反复腹部体征检查，若出现腹膜刺激症状进一步加剧，高度怀疑空腔脏器破裂时，应立即中转手术治疗。对腹腔情况难以作出准确判断且又不能决定立即手术者，可采取腹腔穿刺置双管持续灌洗的方法，对疾病的诊断、鉴别诊断及治疗转归不失为一种简单、安全、有效的方法。治疗期间绝对卧床休息12周，防止各种可能引起腹压增高的因素。本组有1例患者由于不习惯床上排便，下地活动过早，排便用力不当造成迟发型脾破裂而中转手术，应视为教训。治疗过程中应适当使用抗生素，预防出现膈下脓肿和脾脓肿。患者出院时应告知3个月内避免从事体力劳动，定期门诊复查。总之，对于外伤性脾破裂，原则仍应是按照抢救生命、纠正休克、中止出血、保留器官和恢复器官功能的先后顺序，分别轻重缓急予以处理。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/6【参考文献】1黄家驷，吴阶平外科学M北京人民卫生出版社，19848832姜洪池，赵宪琪