（医学课件）肾衰的诊断思路

肾衰的诊断思路与病例分析 1 肾脏的结构 2 肾单位 3 肾小球结构模拟图 4 滤过膜 肾小球过滤膜从内到外有三层结构 内层为内皮细胞层 厚约40nm 为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞 上有无数孔径大小不等的小孔 小孔有一层极薄的隔膜 中层为肾小球基膜 厚约240 370nm 电镜下从内到外分为三层 即内疏松层 致密层及外疏松层 为控制滤过分子大小的主要部分 是机械屏障的主要部分 外层为上皮细胞层 厚约40nm 上皮细胞又称足细胞 其不规则突起称足突 其间有许多狭小间隙 血液经滤膜过滤后 滤液入肾小球囊 5 正常的肾小球 正常的肾小球 6 肾小管 7 肾脏的功能 排泄代谢产物调节水 电解质 酸碱平衡内分泌功能 8 9 10 慢性肾脏病的定义 11 慢性肾脏病的定义 1 肾损害 3个月 有或无肾小球滤过率 GFR 降低 肾损害系指肾脏的结构或功能异常 表现为下列之一 1 肾脏病理形态学异常 2 具备肾损害的指标 包括血 尿成分异常或肾脏影像学检查异常 2 GFR 60ml min 1 73 3个月 有或无肾损害表现 2001年 美国肾脏病基金会提出的NFK K DOQI指南 12 肾小球滤过率GFR 单位时间内两肾生成原尿的量 不能直接测定 需公式计算 通常用内生肌酐清除率来评估GFR 正常值为 100 10 ML MIN 1 73 内生肌酐清除率Ccr 肌酐大部分从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 排泌也很少 故单位时间内 把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 CG公式Ccr 140 年龄 体重 72 Scr mg dl 女 0 85简易MDRD公式eGFR 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742女性 GFR EPI公式 13 慢性肾脏病分几期 14 慢性肾脏病的分期标准 2001年K DOQI慢性肾脏病分期第1期GFR 90ml min 1 73 第2期GFR60 89ml min 1 73 第3期GFR30 59ml min 1 73 第4期GFR15 29ml min 1 73 第5期GFR 15ml min 1 73 或透析 15 慢性肾脏病的分期标准 2012KDIGO慢性肾脏病分期G1期GFR 90ml min 1 73 G2期GFR60 89ml min 1 73 G3a期GFR45 59ml min 1 73 G3b期GFR30 44ml min 1 73 G4期GFR15 29ml min 1 73 G5期GFR 15ml min 1 73 或透析 16 肾衰的临床表现 17 肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓 临床表现 18 19 急性肾损伤 AKI 急性肾损伤定义不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常 包括血 尿 组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常 急性肾损伤诊断标准肾功能在48小时内突然减退 血清肌酐绝对值升高 26 5umol l 0 3mg dl 或7天内血清肌酐增至1 5倍基础值 或尿量 0 5ml kg h 持续时间大于6小时 2005年急性肾损伤网络AKIN急性肾损伤共识 2012年KDIGO改善全球肾脏病预后组织AKI临床实践指南 20 急性肾损伤 AKI 分期 AKIN关于AKI的分级诊断标准 基于RIFLE 分期Scr标准尿量1期增加 26 5umol L 0 3mg dl 或增至基础值1 5 1 9倍 0 5ml kg h持续6 12H2期增至基础值的2 2 9倍 0 5ml kg h时间 12h3期增至基础值的3倍或Scr 354umol l 4mg dl 0 3ml kg h时间 24h或开始肾脏替代治疗或 18岁eGFR 35ml min 1 73m2 或无尿 12h 21 广义急性肾损伤 肾前性 肾性 肾后性狭义急性肾损伤 急性肾小管坏死 ATN 急性肾损伤分类 22 肾前性急性肾损伤的原因 23 肾前性急性肾衰的原因 1 血容量的不足 肝肾综合征 呕吐 腹泻 大出血 2 心排量降低 心衰 3 全身血管扩张 4 肾动脉收缩 5 肾自主调节反应受损 24 肾前性肾衰的发病机制 有效循环血量 肾血流量急剧 GFR 肾小管重吸收 少尿内环境紊乱 25 肾前性急性肾衰的临床特点 病史 具有导致肾脏缺血的明确病因 如脱水 失血 休克 严重心衰 肝衰或严重肾病综合征等 尿 尿量减少 尿钠 20mmol L 尿比重 1 020 尿渗透压 500mosm L 肾功能 SCr及BUN增高 且二者增高不成比例 BUN增高更明显 当二者均以 做单位时 SCr与BUN的比值 20 无肾实质损害 为功能性肾衰 去除病因 肾功能迅速恢复 26 尿比重尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比 尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量 摩尔浓度和摩尔体积决定 是尿液中所含溶质浓度的指标 1 增高 见于脱水 糖尿病 急性肾炎 高热2 降低 见于尿崩症 急性肾炎多尿期 尿毒症多尿期比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考 前者尿量多 比重高 后者尿量多 比重低 27 尿渗透压 是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数 正常值 成人一般600MMOL L到1000MMOL L 平均800MMOL L 尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退 见于慢性肾盂肾炎 各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等 急性肾小管坏死 慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低 28 肾外梗阻 输尿管结石 肾乳头坏死组织阻塞 腹膜后肿瘤压迫 前列腺肥大和肿瘤等引起 多为可逆性 如能及时解除梗阻 肾功能可很快恢复 肾内梗阻 蛋白管型堵塞 肾病综合征 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 间质水肿压迫 骨髓瘤 轻链病 尿酸钙 草酸钙结晶 磺胺 阿昔洛韦等药物结晶 肾后性急性肾衰原因 29 肾后性肾衰的发病机制 尿路梗阻 肾小球囊内压 肾小球有效滤过压 GRF 少尿无尿内环境紊乱 30 有导致尿路梗阻的因素存在 多由尿路器质性疾病引起 如尿路内 外肿瘤 尿路结石 血块或坏死肾组织梗阻 前列腺肥大等 但也可由尿路功能性疾病导致 如神经源性膀胱 临床上常突然出现无尿 部分患者早期可先无尿与多尿交替 然后完全无尿 SCr及BUN迅速上升 影像学检查常见双侧肾盂积水 及双输尿管上段扩张 若为下尿路梗阻 还可见膀胱尿潴留 肾后性急性肾衰临床特点 31 但是又必须强调 若尿路梗阻发生非常迅速 如双肾出血血块梗阻输尿管 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等 因肾小囊压迅速增高 滤过压迅速减少 患者很快无尿 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张 对这一特殊情况要有所认识 早期无肾实质损害 属功能性肾衰 晚期肾严重损伤 肾后性急性肾衰临床特点 32 肾性急性肾损伤分类 33 肾性急性肾衰分类 肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为小管性75 肾缺血 肾中毒间质性9 感染 细菌 病毒 药物 青霉素类 头孢类血管性 肾脏小血管炎肾脏微血管病小球性 急进性肾炎或重症急性肾炎 34 引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素 35 引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素 氨基糖甙类多粘菌素 万古霉素头孢菌素磺胺嘧啶利福平两性霉素B甘露醇 甘油 低右 速尿中药 马兜铃 斑蝥 雄黄 生白附子 生草乌 蟾酥农药或灭鼠药重金属或化学毒物生物毒素 鱼胆 蛇毒 毒蕈 蜘蛛毒 蜂毒等 36 以ATN为例 一 肾血流量的变化1 肾皮质缺血2 肾髓质淤血 二 肾小管损害1 肾小管阻塞2 肾小管原尿反漏 三 肾小球超滤系数降低 四 肾缺血 再灌注损伤 肾性肾衰的发病机制 37 急性肾性肾损伤临床表现 急性肾小管坏死 病程分3期 起始期 未发生肾实质损伤 可预防维持期 又称少尿期 一般7 14天 长至4 6周维持期临床症状 1全身症状 消化系统 呼吸道系统 循环系统 神经系统 血液系统2水电解质酸碱失衡 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症 低钙高磷恢复期 多尿期 不用利尿剂的情况下 尿量达3000ml以上 持续1 3周 38 一 血液检查 轻 中度贫血血肌酐和尿素氮进行性升高血清钾浓度升高 5 5mmol L 血pH值 7 35血碳酸氢根 20mmol L血清钠正常或偏低 低钙高磷 实验室和其他检查 急性肾性肾损伤 急性肾小管坏死 39 尿蛋白 尿沉渣可见肾小管上皮细胞 上皮细胞管型和颗粒管型及少许红 白细胞尿比重降低 多 1 015尿渗透浓度 350mOsm kgH2O尿钠增高 mmol L 二 尿液检查 急性肾性肾损伤 急性肾小管坏死 40 尿路超声KUBIVPCT放射性核素检查肾血管造影 三 影像学检查 急性肾性肾损伤 急性肾小管坏死 41 四 肾活检 重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后 没有明确致病原因 肾缺血或肾毒素 的肾性ARF都有肾穿刺活检指征 急性肾性肾损伤 急性肾小管坏死 42 肾穿刺检查 43 光镜 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死 从基底膜上脱落 肾小管管腔管型堵塞 44 45 肾衰诊断思路 浙江省 杭州市 上城区 庆春路 79号 46 肾衰诊断思路 47 48 鉴别诊断 急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别补液试验 支持肾前性少尿 血浆尿素氮与肌酐的比值 正常值为10 15 1 肾前性少尿时可达20 1或更高 尿液诊断指标 见后表 49 肾前性及ATN的尿液诊断指标 诊断指标肾前性ATN尿比重 1 020 1 010尿渗透压 mmol L 500 300血尿素氮 血肌酐 20 10尿钠含量 mmol L 20 40肾衰指数 1 1钠排泄分数 1 1 鉴别诊断 50 51 病例分析 1 患者张 男 21岁 未婚 因 发现蛋白尿1月 入院 患者1月前因 肛周脓肿 入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿 无浮肿少尿 无畏寒发热 无尿频尿急 入院查体 体温 36 8 脉搏 95次 分 呼吸 20次 分 血压 135 83mmHg 皮肤巩膜无黄染 双肺呼吸音清 心律齐 未及明显病理性杂音 腹平软 无明显压痛及反跳痛 肾区无叩痛 移动性浊音阴性 双下肢无明显浮肿 当时尿常规示 隐血3 蛋白质2 红细胞201个 ul 24小时尿蛋白 1941mg肾功能 肌酐239 mol L 尿素氮7 8mmol L 尿酸509 mol l 血常规 白细胞计数12 0 x10 9 L 百分比 中 81 血红蛋白124 0g l 血小板计数385x10 9 L 52 病例分析 1 肾衰 急性 慢性 53 病例分析 1 肾脏彩超示 右肾110 50 左肾108 47 双肾皮质回声均匀 血流灌注佳 藕片征样改变 54 病例分析 1 患者病史1个月 既往体健肌酐升高 尿常规异常 肾脏超声提示大小血流灌注正常无贫血 无钙磷异常初步印象 急性肾衰 55 病例分析 1 急性肾损伤 肾前性 肾性 肾小球性 肾小管性 肾间质性 肾血管性 肾后性 56 尿常规示 隐血3 蛋白质2 红细胞201个 ul 24小时尿蛋白 1941mg 57 尿常规示 隐血3 蛋白质2 红细胞201个 ul 24小时尿蛋白 1941mg 多 少 无 肾小管间质血管 肾小球性 58 尿常规示 隐血3 蛋白质2 红细胞201个 ul 24小时尿蛋白 1941mg 多 少 无 肾小管 间质 血管 肾小球性 59 尿常规示 隐血3 蛋白质2 红细胞201个 ul 24小时尿蛋白 1941mg 多 少 无 肾小管间质血管 肾小球性 60 病例分析 1 肾穿刺病理示 肾脏病理提示IgA肾病伴新月体形成 61 病例分析 1 诊断 肾小球性急性肾损伤IgA肾病伴新月体形成 62 病例分析 1 治疗方案 前三周每周前三天予甲泼尼龙针500mg冲击治疗 继以甲泼尼龙片48毫克一天一次口服 逐渐减量 环磷酰胺针0 6g每月一次冲击治疗 达总量8g停用 63 病例分析 1 出院前检查 血常规 白细胞计数12x10 9 L 血红蛋143 0g l 尿液分析 隐血3 蛋白质2 红细胞77个 ul 生化 白蛋白37 9g L 钾4 00mmol L 尿酸430 mol L 肌酐90 mol L 尿素氮8 33mmol L 甘油三脂1 50mmol L 总胆固醇6 07mmol L 低密度脂蛋白4 26mmol L 超敏C反应蛋白5mg L 24小时尿蛋白定量876mg 64 病例分析 2 陈 男77岁因 排尿异常 右下腹痛20天 入院 20天前无明显诱因下患者出现排尿困难 量少 右下腹疼痛 同时伴有恶心 腹部不适 呕吐不明显 曾在卫生院查超声 两肾结石 膀胱结石 前列腺增生伴钙化 阑尾炎伴其旁积液 肾功能 肌酐2707umol l 磷2 98mmol l 钙1 81mmol l 肿瘤指标CEA16 5NG ML TPSA大于100 尿常规提示隐血2 蛋白2 红细胞250个 UL 白细胞20个 UL 予抗感染对症治疗少效 为系统诊治 12 4来我院急诊 与留置导尿 利尿护肾 抗感染等治疗 肾功能肌酐当天降至1500umol l 为进一步诊治收治我科 既往体健 查体 神志清 精神可 体温 37 脉搏 108次 分 呼吸 23次 分 血压 150 90mmHg 双肺呼吸音粗 心律齐 未及明显病理性杂音 腹软 稍隆 右下腹麦氏点明显压痛 双肾区无叩痛 移动性浊音阴性 双下肢轻度浮肿 65 病例分析 2 诊断肾衰 急性 慢性 原因 66 病例分析 2 检查 2015 12 2尿常规 隐血2 蛋白2 红细胞250个 ul 白细胞20个 ul 2015 12 2血常规 白细胞8 1 10 9 l 血红蛋白110g l 血小板计数259 10 9 l 2015 12 2超声提示两肾结石 膀胱结石 前列腺增生伴钙化 阑尾炎伴其旁积液2015 12 2肾功能 肌酐2707umol l 2015 12 5上午肾功能 肌酐1500umol l2015 12 5下午肾功能 肌酐668umol l2015 12 5晚上肾功能 肌酐238umol l2015 12 8肾功能 肌酐53umol l 67 病例分析 2 诊断肾后性急性肾损伤前列腺癌泌尿系结石急性阑尾炎 68 病例分析 3 患者 女65岁 糖尿病15年 浮肿2年加重1月 患者15年前发现糖尿病 血糖控制不佳 2年前开始 反复颜面及双下肢浮肿 时重时轻 曾有时发现尿蛋白阳性 血压偏高 未重视 1月来浮肿持续 且较前明显 伴尿量次数较前有所减少 尿中泡沫多 具体不详 门诊查尿常规有蛋白3 肾功能血肌酐180umol l 血红蛋白92g l 为系统诊治来我院 收住入院 入院血压200 105MMHG 一周复查 血肌酐500umol l 尿常规蛋白3 红细胞1 肾脏超声提示两肾大小正常 皮髓界限不清 血液灌注欠佳 69 诊断 糖尿病肾病 慢性肾脏病合并糖尿病 糖尿病肾病加慢性肾脏病 如果糖尿病病程短 无糖尿病眼底病变 短期内GFR迅速下降 短期内尿蛋白急剧增多或和尿中红细胞增多时 应该高度怀疑糖尿病合并其他肾脏病 如无禁忌可选择肾穿刺活检 需做哪些检查 动态肾功能电解质胱抑素 指甲肌酐 糖化血红蛋白 肝功能电解质 血气分析 24小时尿蛋白 尿轻链 尿本周蛋白 眼底 肾脏及其血管超声 自身免疫 传染病指标 肿瘤指标等 70 加重肾功能异常的因素 肾前因素 血容量不足 肾灌注不足 感染 心衰 肝衰 肾性因素 本身肾脏病加重 肾毒性药物 严重高血压 肾后性 泌尿道梗阻等 糖尿病肾病分期 1型糖尿病的病程比较清晰 分5期 1期 肾小球高滤过期 仅表现为GFR增高 2正常白蛋白尿期 平时尿白蛋白排泄率正常 应激时出现微量白蛋白尿 3早期糖尿病肾病期 出现持续性微量白蛋白尿 4临床糖尿病肾病期 出现蛋白尿 数年内进展至大量蛋白尿及肾病综合征 5肾衰竭期 慢性肾衰治疗 1原发疾病和加重因素的治疗2饮食营养 低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食 3延缓肾功能衰竭 防治并发症 必要时替代治疗 71 血透和腹透原理 72 内瘘血管 73 74 75 血透适应症 1 慢性肾衰竭 CRF 的血液透析适应症一般在患者肌酐清除率 Ccr 降至10ml min左右时即应开始血液透析 糖尿病患者宜适当提早 当其Ccr小于15ml min时开始透析 其他参考指标为 1 血尿素氮 28 6mmol L2 血肌酐 707 2umol L3 高钾血症 血钾 6 5mmol L4 代谢性酸中毒 二氧化碳结合力 16 74mmol L5 有明显水潴留体征 严重水肿 血压升高及充血性心力衰竭 6 有明显厌食 恶心 呕吐等尿毒症表现 76 血液透析相对禁忌症 血液透析相对禁忌症1 休克或收缩压低于80mm Hg2 有严重出血或出血倾向3 严重心肺功能不全包括心律失常 心功能不全或冠心病4 严重感染如败血症 或有血源性传染病5 晚期肿瘤 极度衰弱或与医生不配合 77 腹膜透析的适应证 腹膜透析适用于几乎所有急 慢性肾衰竭 容量负荷过多 电解质和酸碱平衡紊乱 急 慢性肝功能衰竭 药物和毒物中毒等疾病患者 并可进行腹腔给药 补充营养等治疗 1 老年人 婴幼儿和儿童血管条件较差 2 有心 脑血管疾病史或心血管不稳定3 血管条件不佳或动静脉造瘘反复失败的患者 4 有明显出血或出血倾向或凝血功能障碍 尤其是重要器官出血 如颅内出血 胃肠道出血 颅内血管瘤等患者 5 残存肾功能较好腹膜透析对保护残存肾功能保护较好 6 偏好在家里进行治疗 或需要白天工作或上学者 7 偏远地区或远离城市的农村地区患者应优先选择腹膜透析 78