压力性尿失禁TOT治疗

女性 失禁与TOT手术 碧尔女性医学研究所 2 元铁妇产科专家大韩女性会阴整形外科学会主席www ksgps or kr韩国碧尔女性医院连锁机构CEOwww bell 国际激光会阴整形学会医学顾问LVRIABeverlyHillsSunsetSurgeryCenter LA USAISSWSH ISSM亚 太地区性学会常任理事大韩性学会常任理事 女性 失禁Femaleurinaryincontinence 定义 病发率解剖学 生理学分类危险因素 病理学诊断法治疗手术麻醉法 尿失禁定义发病率解剖学上的构造分类 尿失禁 UrinaryIncontinence 是什么 1 无意识的2 小便的流出 其成为社会性的或卫生性的问题的状态 ICS 世界尿失禁学会 Urineleakageseenduringexamination thismaybeurethralorextraurethralAbramsP etal NeuroUrolUrodyn2002 21 167 78 女性尿失禁 世界上发病率 因年龄增加 N 27 936 HannestadYS etal JClinEpidemiol 2000 53 11 1150 1157 发病率 发病率 30岁以上40 60 全世界大约一亿以上的女性在烦恼美国1700万人诊断 治疗及美国1700万名诊断 治疗及附加费用约195亿美元 2000年 肥胖 分娩 老化 参考文献RC NortonPA ObstetGynecolClinNorthAm 1998 25 4 723 746 尿失禁 3大原因 排尿关联的疾患 最多的排尿障碍有如下三类 过敏性膀胱 OAB UUI急迫性尿失禁 腹压型尿失禁 SUI 混合型尿失禁 MixedSUI UUI 尿失禁 种类和发生原因 1 2 1 压力性尿失禁 StressUrinaryIncontinence 腹腔内压力突然增大时 膀胱压力比尿道压力更大 小便遗漏的现象防止小便遗漏 起到支撑尿道作用的骨盆肌肉变弱 下垂收紧尿道的能力下降多次分娩 诱发气喘一样的持续性的咳嗽的疾患或肥胖 和闭经一起出现 2 急迫性尿失禁 UrgeUrinaryIncontinence 因膀胱的不安定 导致小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩 从而导致尿失禁的产生 神经传达障碍 膀胱的机能下降膀胱的膨胀力减小收缩及储存能力减小 膀胱不安定 急迫性尿失禁 膀胱壁 细胞 UI发生 原理 15 1压力传导理论 thepressuretransmissiontheory 1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论 指出正常控尿的妇女尿道近端始终位于腹腔内 盆底支持不足时 膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状 当膀胱颈和近段尿道低于盆底时 腹压增加时 压力只传到膀胱 膀胱压力迅速增加 而尿道压力没有相应增加 膀胱压大于尿道压 因此 发生尿失禁 16 压力性尿失禁患者的常见病因 膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关 压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段 对尿控至为重要 17 压力传导理论 尿失禁的流体力学原因可分为三种 储尿期膀胱内压力过高 如不稳定膀胱 低顺应性膀胱 逼尿肌反射亢进 储尿期尿道压力过低 如膀胱颈关闭功能不全 尿道外括约肌关闭不全 尿道支托组织功能不全 冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等 膀胱压力过高合并尿道压力过低 如真性压力性尿失禁 不稳定膀胱合并不稳定尿道 早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置 恢复正常的解剖位置 18 2女性盆底结构解剖学的 吊床 假说 thehammockhypothesis 20世纪90年代 尿失禁的发病机制转向盆底肌肉 筋膜和脏器协调作用的研究 主要理论除Petros和Ulmsten提出的 整体理论 外 还有1994年DeLancey提出的 吊床假说 thehammockhypothesis 该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构 19 女性盆底结构解剖学的 吊床 假说 当腹压增加时 盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩 拉紧 吊床 结构 尿道被压扁 是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压 而控制尿液排除 如果这些起支持作用的 吊床 被破坏 膀胱尿道产生过度活动 腹压增加时 尿道不能正常闭合而增加抗力 从而发生尿失禁 这个手术是以上两个的理论为基础提出的 认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键 控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置 20 吊床假说 DaLancey1994 阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持 形成吊床 支持尿道 Hypermobility Duetodefectsinthesupportivestructure Pubourethralligaments mid urethra Suburethralvaginalhammock endopelvicfascia Collagenfibersinterconnectingtheabovestructures Levatoranimusclestone contractility integraltheory ADisorderofPubourethralligament oneofprimarycausesofstressincontinencePetrosandUlmsten1996 themid urethrashouldbesupported notelevatedinordertocureSUIeffectively developedtheTVTprocedure whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction notsutures 24 排尿功能的解剖学基础瓶塞假设 水封理论thebottleplughypothesisthewatersealtheory 决定尿道关闭的三个主要因素 粘膜丰富而形成的皱壁 以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用 ISD OrganicISD Intrinsicurethraldamage 1 Postmenopausalhypoestrogenicstate2 Pelvicsurgeryortrauma neuromuscularchanges poormucosalcoaptation3 RadiotherapyFunctionalISD Ant vaginalwalllaxity Rotationaldescentoftheposteriorwalloftheurethra openstheproximalurethra bladderneck incontinence Mostwinetal 1 Urethralpositiontheory GoranEnhornig 1961 Retropubicurethropexy Burch 2 ISD Openbladderneck McGuire Bulkingagentinjection3 Hammockhypothesis JohnDeLancey 1994 Backboardtheory bladderneck prox Urethra ant vagwallpubourethralligament MIS TVT SPARC TOT 根据各理论总结的手术治疗方法 尿失禁诊断 没有尿动力检测仪的情况 1 病例 必要时做Voidingdiary frequency volumechart 记录2 让患者排出小便 实施小便检查 3 检查问诊 dorsolithotomyposition 1 Supineemptystresstest 排尿日志 排尿后进来检查 2 Checkresidualurine确认残尿量3 妇科检查4 神经学检查5 Q tiptest4 FillingcystometrogramusingFoley14F N S1 100ml以下有排尿感 应为OAB2 100ml以下如pain感觉很大 痛感 应为IC 间质性膀胱炎 1 2 的情况时 考虑Cystoscopy 膀胱镜检查 3 Check1stsense 初次排尿感 2ndsense 马上要去排尿 3rdsense 不能忍受 强烈需排尿 4 到maximum300ml为止 慢慢地filling之后VLPP 压力 rcheck erect standingposition 为尿失禁诊断的外来汉字评价 历史记录 包含药物疗效评估体格检查 综合 妇科 神经科Q tiptest尿道活动性评估 棉签试验实验室检测 验尿 尿液培养及敏感性排泄评估 排泄时间 排泄量CatheterizedPVR置管残余尿膀胱充盈评估 Bladdersensation 1stdesirevol 膀胱敏感度 第一次欲排尿尿量Maximumbladdercapacity 最大膀胱容量直接检查 在咳嗽与情绪激怒刺激情形下尿量遗漏生活质量评估 诊断项目 商谈 腰椎损伤 过去骨盆手术 神经症状 生产历史 药物 停经 诊疗 膀胱肿瘤 直肠肿瘤 有 无 检查室检查 尿检查 尿微生物检查 50cc 排尿后残尿检查 50CC以下正常 排尿日志 排尿量 次数 吸收量 Q tip棉签试验 30 hypermobility Stresstest运动过度Padtest 1 hourtest 15 500mL 1 1g Pad 检查前15分钟吸收500ML水份一小时后实施 重量1g以上pad增加时阳性Urodynamicstudy尿流动力学检查 尿失禁症配套设备 tray bowel longforce urethralcatheter尿道导管1 rectalcatheter直肠导管50ccsyringe50cc注射 nelaton8F1 导尿管8Furinecup尿液杯surgicaljelly with lidocaine手术用利多卡因凝胶 Q tiptest棉签试验 利用消毒的棉棒擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口对比平常和使用腹压时的棉棒角度变化 棉棒的角度大于30度以上时 可判断尿道的过度运动 Stresstest C L P P压力测试 咳嗽诱导漏点压力测定 膀胱内储存部分尿液 使患者有排尿感 诱导其咳嗽诱导患者咳嗽 100CmH2O ValsalvaLeakagePointPressure 漏尿点压力测定 TheVLPPStudy去除残余尿后 在膀胱内填入200 300ML坐位或站立姿势 45 90 给患者腹部施加压力确定尿失禁的部位 V L P PrandC L P P VLPP 诊断尿失禁 是必需的诊断测试方法内因性尿道括约肌不全 stressincontinence SUI 压力性尿失禁 是区分的重要因素 是逐渐增大腹压时 出现尿失禁所需的最低腹压值 括约肌功能障碍 ISD VLPP 60cmH2Overylowclosurepressure最低关闭压力 60cm水柱 20cmH2O duringUPP 尿失禁 女性 最低评价6 History 既往史2 Diary填写排尿询问录3 PhysicalExamination 体格检查4 Q tipTest 棉签试验5 PVR 残余尿6 StressTest 负荷试验 UrodynamicStudies尿动力学分析 UDS適用 CharacterizationofDetrusorFunction Cystometry 测定膀胱内压 确认膀胱的储存容量 StoragePhase SUIorUUI鉴别 确认膀胱收缩力EvaluationofVoiding Uroflowmetry Pressure flowstudies Video Urodynamics确认排尿作用 Voidingphase 确认排尿障碍或尿道机能正常 Qmax 15ml sec 最高排尿速度应在总排尿时间的30 内 应达到5秒OutletEvaluation Urethralpressurestudies 尿道闭锁压力 LeakPointPressure 遗尿压力检查 确认尿道机能 确认SUIorISD 内在括约肌机能障碍 与否 主要使用LPPIdentificationandCharacterizationofNeuropathy Sphincter EMG 腹压型尿失禁治疗法 VariousTreatmentsmodalitySurgeryMid urethralSlingmeshOP TOT TVT O TVT BRprotocol ViktrupL etal CurrMedResOpin2003 19 485 90 最重要的是准确判断患者有无必要做尿失禁手术 手术治疗的根据 AUA 1997 ClinicalguidelinesforthesurgicalTx offemaleSUI Retropubicurethropexies Suburethralslings themosteffectivesurgicalTx forSUI Needlesuspensionsurgery A repair significantlylesssuccessful AUA结论 Surgerycanbeafirst linetreatmentforfemaleSUI ContemporaryOb GYNVol49SpecialissueApril152004 P33 IndicationofSUIOP疑为尿失禁的检查方法 患者的自我感觉症状只感觉到压力性尿失禁 SUI 症状的混合性尿失禁 Mixedtype SUI 膀胱充满 腹压上升 尿失禁诱发 检查衬垫等coughstresstestwithfullbladder 通过客观性检查 可以证明的情况2 由此给患者的日常生活及社会生活带来障碍的 手术治疗种类 A Hypermobilityincontinence剧烈运动尿失禁1 Abdominalsurgery腹部手术 1 Retropubiccolposuspension耻骨后悬吊术a MMKoperation 马歇尔 马凯蒂 克兰茨 方法 压迫性尿失禁手术b BurchcolposuspensionBurch术2 Paravaginalrepair 阴道旁修补术2 Vaginalsurgery 阴式手术1 Ant ColporrhaphywithKellyplication阴道前壁Kelly折叠修补术2 Needlesuspension Raz Stamey Pereyra针刺悬吊术 Raz STAMEY膀胱颈悬吊术 Pereyra3 Paravaginalrepair阴道旁修补术4 MIS微创手术 TVT SPARC TOT3 Laparoscopicsurgery腹腔镜手术B Intrinsicsphincterdeficiency括约肌功能障碍 ISD 1 Slingoperation悬吊手术2 Periurethralinjection尿道周围注射药物3 Artificialurinarysphincter人工括约肌 48 手术治疗SUI四个划时代术式 1913年HowardKelly率先提出将矫治膀胱膨出的阴道前壁修补术 用于治疗SUI 就近利用自身组织 加强膀胱颈和近端尿道 后人称这类手术为Kelly手术 1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折叠缝合 称为Kenedy手术 实际上是Kelly手术变种 1949年VictorF Mashall AndrewMarchetti及KermitE Krantz报告了50例将膀胱宫颈筋膜作为尿道悬吊带 固定在耻骨后方软骨膜上治疗SUI的新术式 其中25例以往有手术失败史 82 疗效颇佳 最早的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术 后来学者将这三位专家名字的第一个字母放在一起称为MMK手术 1961年JohnC Burch介绍了一种改良的MMK手术即将阴道筋膜固定在两旁的Cooper氏韧带上 后人将其称为Burchcolposuspension 当时手术治愈率高 长期随访治愈率在68 9 到88 0 之间 被认为是评价手术治疗SUI的金标准 1996年Ulmsten提出了无张力阴道带 tension freevaginaltape TVT手术 几乎同时Petros也提出经阴道吊带成形术 theintra vaginalslingplasty IVS 此外 从腹壁向阴道的SPARC术也应运而生 49 手术治疗SUI四个划时代术式 TVT手术治愈率高 并发症低 损伤小 便于操作等特点 更为多数医生接受 它成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术 MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术 Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固定术后又一划时代手术 它领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的 潮流 一度成为妇科泌尿学和盆底重建外科学领域里的 时尚 经过近十年的总结 TVT疗效可靠 已列入CDC关于SUI诊治指南之中 从而成为新的标准 1950 1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling 1990 sTVTRetropubic 2003 TVT OTOT bladdernecksuspensiontype Kellyplication Retropubiccolposuspension Burch slingtype Autologousrectusfascialslingoperation Curerates 67 97 Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrectusfascialslings MidUrethralsling 54 Mesh类术式 1996年 Ulmsten提出了无张力阴道带手术 thetension freevaginaltapeTVT 几乎同时Petros医生首先提出经阴道吊带成形术 theintra vaginalslingplastyIVS 2001年Emmanuel提出经闭孔尿道悬吊术由外而内 trans obturatortape TOT Retropubic 1 TVT tensionfreevaginaltape 2 SPARCTVT introducerneedle needletip TVTvsTOT TVT O TVT手术虽然有优点 但存在膀胱穿孔 手术难度大 术后排尿困难等问题 后来进化为TOT手术方法 TVTvsTOT 尿道中段悬吊手术 TVT 23 5cm 16cm TOT 1 为了增强松弛的耻骨尿道韧带 在耻骨直肠方皮肤的2个小切口与尿道中部阴道壁上1 2cm的切开部位 使用特别发明的trocar 在尿道中部放置长且薄的聚丙烯网状吊带 polypropylenemeshband 后 通过耻骨后方的腔 retropubicspace 伸出腹壁后 无张力 不缝合 在耻骨上部的皮下组织放置即可 2 手术后需通过膀胱镜来确认膀胱是否受损伤 TVT TVT问题点 手柄通过的耻骨后方的腔是以静脉层 plexus 为始 骨盆内的大血管有受损伤的危险空间 为了设置吊带而让手柄通过时 会发生各种并发症 膀胱穿孔 胃肠管损伤 血管损伤 神经损伤等的可能性 所以 为了设置sling 开发了更安全的通过方法 即经闭孔悬吊法 transobturatortape TOT 经闭孔穿透的理由 1 Potentialbenefitsofavoidingretropubicspace 耻骨后方 mayinclude Minimizingriskofbladderperforation especiallyinpatientswhohavehadpriorsurgery Minimizingofretropubichematoma Avoidanceofbowel Reductioninmajorvascularinjury2 Potentialbenefitsoftheslingorientation I e hammockshape 水平位置 mayinclude Lowerincidenceofretentionand ordenovourgency PubicBone Obturatorvessels Iliacvessels Needletrajectory SurgicalConcepts 3 5cm BladderperforationafterTOT 膀胱穿孔 Hermieuetal 2003 1casebaldderperforationDelorme 2003 2casesbladderperforationCostaetal 2004 1casebladderperforation2casesurethralperforation Cystoscopyisnotnecessary NewerMid urethralslingOP TOT TransObturatorTape Tension freeObturatorTape Trans Obturatorsub urethralTape TOT优点 thanTVT 1 ObturatorA V N无损伤危险 不用使用膀胱镜 2 比TVT手术更自然的悬吊机制 suspensionmechanism 哪些患者施行TVT手术 哪些患者施行TOT手术 目前没有明确的界定 但以前因腹部或骨盆手术造成肠损伤风险的 或接受过骨盆放射线治疗 或非常肥胖的人员选择TOT有一定的益处 经闭孔穿透的2种类手术 TVT OvsTOT 经闭孔悬吊带术对比经闭孔无张力尿道中段悬吊术 2经闭孔穿透 out InvsIn out 方法 利用7具freshfrozencadavers来进行TOT手术 inside out TVT O Gynecare andoutside in Monarc AMS 结果 1 Inside outtech weresignificantlyclosertotheobturatorcanalthanwiththeoutside inmethod 1 3cmvs2 3cm p 0 001 2 thedistanceswereconsistentlyfartherfromtheobturatorcanalontheLt sidethanontheRt sideregardlessofTOTapproach结论 Theoutside intech resultsinthemeshbeingplacedfartherfromtheobturatorcanalandclosertotheischiopubicramus theoreticallyreducingtheriskofneurovascularinjury ObstetGynecol2007 Vol109Num3 701 6 TOT Out In 1 设计切开线 以便在阴道前壁和会阴部插入 2 把穿刺针沿切开线穿过 3 把吊带挂到手柄的尖端 插入体内 4 对侧也以同样的方法插入体内 5 确认吊带悬吊的高度 6 剪掉多余部分 缝合切口 TOT实际手术的技巧TOTOPtechniqueandtips经闭孔悬吊带术技术与技巧 TOT手术中最重要的部分 减少合并症的方法 正确掌握尿失禁手术的指症神经 血管 膀胱等周围组织损伤最小化Mesh使用手术后粘膜 皮肤缝合要慎重1 截石位大腿充分外展的体位 局部肌肉伸展 穿刺组织薄层次清楚2 不要穿入耻骨后隙 损伤膀胱和尿道可能性小3 紧贴耻骨下支及闭孔内侧边缘穿入4 穿刺始终局限于会阴区 不宜过深 TOT 手术准备 针数与网片 Confirmemptybladder 术前排空大小便fullvoiding插入导尿管residualurineout耻骨弓上的区域把 suprapubicareagentlesqueezing 使用导尿管排出残余尿ballooning鼓胀 5cc适当导尿管ballooning注入10cc时为节点 导尿管line的poormanagement治理不善 traction urethralmucosalirritation尿道局部激性 达不到预期值诱发urethralerosion尿道细菌侵蚀 手术后hematuria血尿症的原因 手术患者Position 1 Hip臀部 hyperflexion 屈曲过度 2 lithotomy时 确认臀部左右平衡3 确认臀部是否到达手术台的末端 静脉麻醉 propofol 1 Preop AtopineIMprn midazolamorvaliumPO IM2 Induction 麻醉诱导 bolussideIV 0 2mg kg 0 15 0 25mg kg 60kg标准12ml静脉注射后每分钟注射2 5ml min3 Maintenance propofolcontinuousIVbyautoinfusionpump1cc kg hrprn KetorolactromethaminesideIVwithPOAset 经闭孔悬吊带术中局部麻醉 在韩国做TOT手术时 不需要麻醉科医生 有localanesthesia就很充分 伴随其它手术时 有Propofol的continuousinfusion就足够了 但是 必须施行基本的monitoring 必须准备好紧急情况时所必须的最少的set等待止血剂所需的5 10分钟的程度 同时准备手术Advantageoftumescentsolution 抽脂麻醉止痛液优势1 Anestheticeffectpotentiation 麻醉效果强化 Intraop AndPostop ProlongedPaincontrol 手术中以及手术后 延长疼痛控制 2 Hydrodissectionforseperationoftissueplan容易剥离组织3 Vasoconstrictionforbleedingcontrol流血控制中收缩血管 经闭孔悬吊带术中局部麻醉20cc注射器10cc2 LidocaineHCl 10cc2 盐酸利多卡因10ccNSS 0 2ccEpinephrine 0 2cc肾上腺素 切开部位 使用penmarker记号笔 经EOgas环氧乙烷气体消毒过的黑色油性笔 金属尺 在手术台支开腿时thighfold大腿交叉各个marking标示 护士培训 marking标示的两侧thighfolds阴蒂平齐与水平线clitorislevel的horizontalline交叉 用金属尺准确地表示用金属尺标示时 不要用力按压 要轻轻的按标尺划线 如按压marking的话 level制法会产生差异 marking后可直接thighfoldincisionincision时必须测量多次bone obturatorforamen的内侧下部的satetyzone 引导needle 阴道内切开 用阴道牵引器 vaginalretracto把后阴道壁向下方拉 露出前阴道壁 为了顺利剥开阴道粘膜 在切开部的周围注射N S含有solution 由urethrameatus开始的1cm的下方2cmverticalincision 尿道 阴道 optimalwallthickness 最佳的管壁厚度粘膜层太厚 尿道损伤 致后期的细菌侵蚀 膀胱穿孔粘膜层太薄 阴道壁撕裂致将来网片组织隆起 进针旋转环节指针 调节尿道张力的 TensionAdjustment 重要性虽然还需要对更多的case进行跟踪调查 但是中部尿道悬吊手术后 尿路闭锁时 mesh松弛或摘除后 症状好转dramatic 发生持续性或再发型尿失禁时 通过mesh shortening 手术可解除尿失禁症状 中部尿道悬吊术meshtension具有相当重要的作用 Playsasubsta