（医学课件）抗凝治疗-磺达肝癸钠

住院患者的VTE风险和防治 1 概念 2 肺栓塞 PE 血栓或其他性质栓子 气体 羊水 脂肪等 顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓 DVT 肺栓塞 DVT合称静脉血栓栓塞症 VTE 3 流行病学特点 相对常见病住院病人发生率0 4 美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18 3 国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4 11 4 诊断技术提高患病绝对数量上升 人口老龄化不良生活方式 吸烟 饮酒 饮食不合理 缺乏运动经济舱综合症 发病趋势 我国呈迅速增高趋势 5 Virchow理论 RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论 6 VTE的危险因素 原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症 7 VTE的危险因素 强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素 OR 2 卧床 3天久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖怀孕 产前静脉曲张 中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕 产后既往下肢静脉血栓 继发性危险因素 8 住院患者VTE的特点 是造成患者院内突发猝死的重要原因原发疾病的存在导致症状不典型治疗往往受其他疾病和因素的干扰早期识别 积极预防是诊治的关键所在 9 如何早期识别 10 VTE预防 正确使用评分工具 综合评估患者VTE风险和出血风险 无大出血高度风险患者 无大出血高度风险患者 根据VTE风险制定预防策略 1 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 2 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S 11 2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 Caprini评分 用于评估外科患者的VTE风险 1 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 12 2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 外科患者的出血危险因素 1 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 下表中的出血风险适用于 普外科 腹盆外科 包含胃肠手术 妇科手术 泌尿外科手术 血管外科 下表可以作为指南 辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者 13 2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 推荐的外科患者VTE预防策略 1 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 14 2012ACCP骨科手术VTE预防指南 骨科大手术患者VTE预防策略 新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症 也没有获得指南推荐 15 2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分 用于评估内科患者的VTE风险 2 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S 16 2012ACCP非外科VTE预防指南 内科住院患者的出血风险评估 2 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S 下表中出血风险分度适用于内科住院患者 不包含重症监护患者 如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个OR 3的危险因素 则被视为高危出血风险 17 2012ACCP非外科VTE预防指南 推荐的内科住院患者VTE预防策略 2 SusanR etal Chest2012 141 e195S e226S 原文为 increasedriskofthrombosis 18 瑞金医院防治流程 草案 19 如何正确选择抗凝药物 20 抗凝药物的分类 香豆素类 华法林肝素类 普通肝素 低分子肝素凝血Xa因子直接抑制剂 磺达肝癸钠 利伐沙班凝血IIa因子直接抑制剂 水蛭素类 比伐卢定 阿加曲班 达比加群 希美拉加群和美拉加群 21 抗凝药物作用位点 Xa及IIa因子发挥着重要的作用 VIIa Va XIa IXa Xa IIa VIIIa 激活 激活 激活 激活 激活 MackmanN NATURE 2008 451 914 918 组织因子 普通肝素低分子肝素 水蛭素达比加群阿加曲班 磺达肝癸利伐沙班 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa 22 抑制Xa还是抑制IIa 从药理学上考量 23 抗凝治疗 普通肝素 起效快半衰期短抗凝作用消失快 适用于高危出血患者不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者 CrCl 30ml min 孕妇肝素诱发血小板减少症 HIT 发生率相对高 在使用普通肝素的第3 5日必须复查血小板计数要通过APTT监测抗凝效果 维持于正常的1 5 2 5倍剂量 首先给予负荷剂量2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 继之以18IU kg h持续静脉滴注 24 抗凝治疗 普通肝素 ArchInternMed1996 156 1645 1649 25 抗凝治疗 低分子量肝素 分子量4000 5000kDa根据体重给药 皮下注射 1 2次 日严重肾功能不全 CrCl 30ml min 治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能 26 低分子肝素的分类 所有低分子肝素的总称化合物名称 所有钙盐或钠盐的总称通用名 商品名 低分子肝素 低分子肝素钠 低分子肝素钙 进口 法安明 克赛 希弗全国产 吉派林 海普宁 苏可诺 进口 速碧林国产 立迈青 博璞青万脉舒 27 不同低分子肝素的差异点 肝素的来源生产制造过程平均分子量 分子量分布分子链末端的结构抗Xa IIa活性比值药代动力学 药效学特性临床循证 28 抗凝治疗 磺达肝癸钠 人工合成的肝素活性片段 戊多糖分子量 1728kDa给药方法预防剂量2 5mgi h qd治疗剂量需根据体重调整100kg10mgqd 29 肝素 低分子量肝素与磺达肝葵钠比较 30 特异性 竞争性 直接Xa因子抑制剂口服生物利用度高 不受饮食限制 起效迅速半衰期为7 11h不需要监测INR不会直接影响血小板聚集发生出血后使用重组因子VIIa 能部分逆转大剂量利伐沙班的抗凝作用 PerzbornEetal JThrombHaemost2005 3 514 521TinelH etal Blood2006 108 Abstract915 抗凝治疗 利伐沙班 31 抗凝治疗 达比加群酯 口服的直接凝血酶抑制剂口服吸收 起效迅速固定剂量 无需监测抗凝效果经肾脏代谢 半衰期12 17小时 BaetzBE etal Pharmacotherapy2008 28 1354 73 32 双香豆素类口服抗凝药 通过抑制依赖维生素K的凝血因子 的合成 从而发挥抗凝作用对已经合成的上述因子并无直接对抗作用 必须等待这些因子在体内相对耗竭后 才能发挥抗凝效应初始使用VKAs时 必需与LMWH UFH或磺达肝癸钠合用 直到INR 2 0超过24h Grade1A 抗凝治疗 华法林 Kearonetal Chest2008 133 454S 545S 33 口服抗凝药物比较 34 阿司匹林治疗VTE的 新概念 阿司匹林是否具有临床环境中预防VTE的价值呢 WARFASA 阿司匹林可使VTE复发率下降42 不增加出血风险 ASPIRE 阿司匹林未使VTE复发率下降 但显著降低